我國農(nóng)村地區(qū)基本藥物供應保障體系研究——制度設計、運行結果和交易費用.pdf

1、研究背景:
　　 自20世紀70年代始，WHO基本藥物政策為基本藥物供應保障體系建設提供了豐富的實踐經(jīng)驗，但是基本藥物可及性、質量保證和合理用藥一直是全球性問題。我國農(nóng)村地區(qū)藥品供應歷經(jīng)縣或市招標采購、藥品供應網(wǎng)和監(jiān)督網(wǎng)建設，但是基本藥物不可及、藥品質量隱患和不合理用藥等問題一直未得到有效解決。為此，我國自2009年啟動基層醫(yī)療機構基本藥物供應保障體系建設，目標是保證基本藥物的可獲得、可負擔、質量保證和合理用藥。安徽省和山東省分

2、別于2009年12月和2010年3月啟動該項工作，實行了零差價銷售、集中招標采購、政府補助、藥品使用等一系列政策，產(chǎn)生了一定效果，也出現(xiàn)了很多非預期結果。
　　 目前基本藥物供應保障體系制度安排、協(xié)調機制、激勵機制、運行結果四個方面研究主要以政策、機構等為研究對象，圍繞公共政策理論、WHO調查方法和研究框架來開展?，F(xiàn)有研究尚缺少對基本藥物供應保障體系基本理論和邏輯框架的剖析、未發(fā)現(xiàn)對該體系交易費用的研究，而制度經(jīng)濟學中的交易費用

3、理論以交易為研究對象，可以將上述四個方面的研究整合為一個分析框架，從而提高理論的解釋能力。因此，本論文將基于交易費用理論，從人性假設和行為邏輯出發(fā)，將基本藥物供應保障體系交易關系整合為交易環(huán)節(jié)、路徑、機制，建立解釋該體系的制度分析新框架，并且通過交易費用測算進行實證研究，檢驗和完善分析框架的內(nèi)在邏輯。
　　 因此本研究提出以下三個研究問題:
　　 (1)基本藥物供應保障體系預期通過怎樣的制度安排達到怎樣的政策目標？

4、>　　 (2)基本藥物供應保障體系實際運行結果是怎樣的，和預期的制度設計有什么差距？
　　 (3)基本藥物供應保障體系的交易費用是如何導致非預期結果出現(xiàn)的？
　　 研究目的:
　　 本論文的總目標是通過理論研究和實證分析，探討我國農(nóng)村地區(qū)基本藥物供應保障體系的制度安排是如何通過協(xié)調、激勵機制改變交易費用，進而影響利益相關者的行為和政策運行結果，最終為該體系形成良好的制度安排提供理論基礎和科學依據(jù)。具體目標是:構

5、建我國農(nóng)村地區(qū)基本藥物供應保障體系制度設計、交易費用和運行結果的分析框架;揭示樣本地區(qū)基本藥物供應保障體系的制度設計特點;分析現(xiàn)行制度設計下基本藥物供應保障體系運行結果;模擬測算基本藥物供應保障體系交易費用及其結構，探索制度設計與實際運行結果產(chǎn)生差距的原因及路徑;提出完善基本藥物供應保障體系的政策建議。
　　 研究方法:
　　 本研究主要采用二手資料和現(xiàn)場調查數(shù)據(jù)來驗證假設。二手資料主要包括:國家和樣本地區(qū)基本藥物相關政

6、策文件以及研究文獻，中國統(tǒng)計年鑒(2011)、山東省統(tǒng)計年鑒(2011)、中國醫(yī)藥統(tǒng)計年報(2009)、山東省基層醫(yī)療機構集中采購數(shù)據(jù)(2011.05.01-10.31)、山東省140縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務運行情況數(shù)據(jù)(2009-2010)等。現(xiàn)場調查采用目的抽樣方法在安徽和山東兩省收集定量、定性數(shù)據(jù)，根據(jù)經(jīng)濟狀況、地域分布、基本藥物供應保障體系的制度差異，從安徽省和山東省各抽取3個縣，按同樣原則前者每縣分別抽取2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，后者每縣抽取3

7、個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。定量數(shù)據(jù)主要包括被調查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務和業(yè)務報表、藥品入庫單與庫存、改革前后基本藥物價格調查（安徽和山東省分別隨機抽取154、166個樣本）、改革前后處方抽查（安徽和山東省分別隨機抽取2098、1832張）、患者調查（安徽和山東分別調查72、117人）等。定性數(shù)據(jù)主要包括焦點小組討論和關鍵人物訪談，前者包括3家藥品生產(chǎn)企業(yè)、7家藥品配送企業(yè)的討論;后者包括對兩省省衛(wèi)生廳、省藥品集中采購服務中心、縣衛(wèi)生局行政管理人員，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生

8、院院長、醫(yī)生、藥劑科主任等關鍵人物共58人訪談。
　　 本論文分析過程由三部分組成。
　　 第一部分是對樣本地區(qū)基本藥物供應保障體系制度安排和制度設計的歸納和總結，資料主要來自政策文件分析、研究性文獻、安徽和山東兩省和樣本縣衛(wèi)生行政管理人員的關鍵人物訪談。
　　 第二部分是分析樣本地區(qū)基本藥物供應保障體系的預期結果和非預期結果，資料來源主要是安徽和山東兩省現(xiàn)場調查數(shù)據(jù)。
　　 第三部分是以山東省數(shù)據(jù)模擬測

9、算和分析基本藥物供應保障體系的交易費用，通過定性資料來識別各交易環(huán)節(jié)中的交易活動及其功能，并根據(jù)交易費用理論對交易活動進行歸類，形成交易費用測算的初步框架。按此框架，將山東省基層醫(yī)療機構集中采購數(shù)據(jù)、山東省140縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運行情況數(shù)據(jù)、中國統(tǒng)計年鑒(2011)和山東省統(tǒng)計年鑒(2011)相關人員年工資收入整合為交易費用測算數(shù)據(jù)庫。然后結合相關訪談、焦點小組討論分析交易費用對利益相關者行為、運行結果所產(chǎn)生的影響。最終綜合制度分析框架、實

10、證分析得出制度安排與政策結果之間的邏輯路徑。
　　 主要研究結果:
　　 1.基本藥物供應保障體系制度安排與制度設計。該體系實質上為政府主導下解決農(nóng)村藥品供應體系購藥渠道混亂、藥品品種短缺等問題的層級制，其采用的主要方法是分解原體系存在的問題為不同利益相關者的功能。具體制度設計如下:政府通過招標來顯示患者的需求;政府通過組織藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品配送企業(yè)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等來實現(xiàn)供給;同時，政府通過控制激勵機制來保證基本藥物供應保

11、障體系的個體利益與整體利益的兼容，最終提高大眾健康水平。
　　 2.基本藥物供應保障體系的預期結果是:
　　 (1)可獲得性方面:基本藥物的品種可獲得基本得到解決，主要歸因于單一貨源承諾、強制配備和使用基本藥物的相關政策。招標環(huán)節(jié)國家基本藥物目錄安徽和山東兩省中標比例分別為89.25％、91.21％，特殊渠道采購的基本藥物未進行招標;在配送環(huán)節(jié)跨市配送企業(yè)、市內(nèi)配送企業(yè)較好滿足了中標基本藥物品種可獲得性。
　　

12、(2)可負擔性方面:患者負擔有所減輕，主要歸因于招標環(huán)節(jié)的最低價中標、供應鏈的強制使用和零差價政策。招標環(huán)節(jié)安徽和山東省化學藥品和生物制品價格都集中在0-3元區(qū)間，構成比分別為66.11％、65.22％;采購環(huán)節(jié)，改革前安徽和山東基本藥物平均加成分別為101.89％、50.72％，改革后降為0，采購價格下降幅度均值分別為25.12％、28.85％;使用環(huán)節(jié)次均處方費用下降，患者反映負擔減輕的人員比例較大。
　　 (3)質量保證方

13、面:樣品留樣備案和后續(xù)抽驗監(jiān)管措施防止了假劣藥的出現(xiàn)。
　　 (4)合理用藥方面:基本藥物的平均使用率和通用名使用率均上升，其余合理用藥指標均呈下降趨勢，主要歸因于基本藥物的使用政策。
　　 3.基本藥物供應保障體系的非預期結果是:
　　 (1)可獲得性方面:基本藥物的品規(guī)、及時可獲得性較差。招標環(huán)節(jié)基本藥物每通用名中標品規(guī)安徽和山東分別為3.13、2.24，小于政策規(guī)定的最大值6，限制了患者的需求;采購環(huán)節(jié)安徽

14、和山東省國家基本藥物中標品規(guī)配備率分別為26.49％、39.35％，山東省國家基本藥物中標通用名配備率平均為56.43％;基本藥物的及時配送還難以達到政策規(guī)定的三日到貨，跨市配送的供應及時性尤其不好。
　　 (2)可負擔性方面:中成藥、部分化學藥品、部分患者負擔沒有減輕。招標環(huán)節(jié)，無論是價格絕對數(shù)、價格區(qū)間、最高價位前十種藥品，中成藥價格高的構成比均高于化學藥品;改革前后采購價格比較，安徽和山東價格上升的基本藥物構成比分別為31

15、.17％、26.51％，且上升的幅度大于下降的幅度。
　　 (3)質量保證方面:中標基本藥物大部分質量層次偏低，存在逆向選擇。排名400以后的企業(yè)在安徽和山東兩省國家基本藥物中標比例分別為71.09％、65.10％，品規(guī)中標比例分別為60.45％、54.31％;兩省最高價前十位藥品質量層次偏低，而在山東還出現(xiàn)了最低價前十位質量層次相比高價位高，也即質量層次高的企業(yè)易中低價藥品，而質量層次偏低企業(yè)易中高價藥品。
　　 (4

16、)合理用藥方面:相關指標不穩(wěn)定、可待改進的空間還很大。
　　 4.制度設計與運行結果之間差距的交易費用解釋:由于基本藥物供應保障體系多層多任務委托代理關系在制度和技術兩個層面的復雜性，這導致制度運行的結果除基本藥物的品種可獲得性、可負擔性降低外其余政策目標更多的是預期之外的。
　　 制度層面的路徑主要包括:需求顯示路徑供需雙方主要靠價格協(xié)調，但是多層委托代理拉大了患者和供方之間的距離，導致患者需求信息難以傳達;供給實現(xiàn)路

17、徑由于零差價銷售，供需從價格協(xié)調變?yōu)閿?shù)量協(xié)調，協(xié)調手段主要有合同、談判、企業(yè)內(nèi)管理、機構間溝通等，尤其缺少庫存信息，不但影響患者用藥需求，也造成積壓、浪費、資金過多占用;供方激勵路徑扭曲了招標環(huán)節(jié)不同質量層次企業(yè)間的競爭關系，產(chǎn)生了逆向選擇，并且導致生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)的利益分配和風險分擔不利于配送企業(yè)，同時外省企業(yè)中標增多增加了交易協(xié)調的難度、道德風險發(fā)生的概率，從而提高了交易費用，使基本藥物難以及時配送到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院;需方激勵路徑政府補

18、助激勵不足、新農(nóng)合政策模糊，導致難以達到合理用藥的預期目標。
　　 技術層面的路徑主要包括:采購規(guī)模的集中程度、市場主體的一體化程度等影響了交易頻率、資產(chǎn)專用性，從而影響交易費用，產(chǎn)生了非預期后果;信息化建設中庫存信息、交易信息、信息共享、監(jiān)督信息的完善程度影響了各利益相關者受理性約束的程度、發(fā)生機會主義的概率，從而影響了交易費用，產(chǎn)生了非預期后果。
　　 結論和政策建議:
　　 我國農(nóng)村地區(qū)基本藥物供應保障體系

19、主要組合使用政府、市場和企業(yè)等不同協(xié)調和激勵手段來緩解或控制有限理性、逆向選擇和道德風險的危害，最終整合利益相關者目標為體系目標。但是，需求顯示路徑以價格協(xié)調為主、供給實現(xiàn)路徑以數(shù)量協(xié)調為主的方式加大了委托代理的層次、生產(chǎn)企業(yè)供應第一責任人制度設計失靈，從而導致招標環(huán)節(jié)出現(xiàn)了逆向選擇、供方和需方行為受到扭曲、正常的市場競爭秩序受到干擾。尤其是政府介入配送關系建立、基本藥物日常采購、回款環(huán)節(jié)增加了問題的復雜程度和藥品配送企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的

20、道德風險行為。而在技術方面，信息系統(tǒng)缺少庫存信息減少了利益相關者之間的監(jiān)督，為后續(xù)改革日益重要的庫存管理埋下了隱患。
　　 為了形成基本藥物供應保障體系的良好制度安排，本論文提出以下政策建議:
　　 1.協(xié)調機制的政策優(yōu)化:
　　 (1)取消“全國統(tǒng)一市場”的規(guī)定，以生產(chǎn)企業(yè)的生產(chǎn)和質量保證能力為唯一準則;
　　 (2)雙信封商務標中的“最低價中標”替代為成本效果價格;
　　 (3)3元以下基本藥

21、物取消零差價銷售;
　　 (4)供給實現(xiàn)路徑應給予市場以制度創(chuàng)新的空間，政府主要起督導和監(jiān)管供給行為和質量的作用;
　　 (5)“單一貨源承諾”改為“供應承包”加強藥品生產(chǎn)企業(yè)的責任;
　　 (6)招標周期應該適當延長以培養(yǎng)供應鏈的協(xié)同能力;
　　 (7)在信息化系統(tǒng)設置虛擬庫存管理加強參與方的責任和互相監(jiān)督;
　　 (8)優(yōu)化采購區(qū)域和時點形成規(guī)模采購。
　　 2.激勵機制的優(yōu)化:

22、>　　 (1)通過調整相關政策給藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品配送企業(yè)提供更好的制度環(huán)境;
　　 (2)通過稅收減免提高生產(chǎn)和配送企業(yè)的收入;
　　 (3)通過政府補助、醫(yī)生績效工資與患者健康改善掛鉤，再輔之以非貨幣化的激勵措施來達到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理使用基本藥物的目的;
　　 (4)通過基本藥物報銷補償與總費用報銷掛鉤、患者教育使患者的需求得到更好的顯示。
　　 3.制度分析框架和交易費用測算方法在政策優(yōu)化中應用的建

23、議:
　　 (1)應用制度分析框架診斷基本藥物供應保障體系存在的問題;
　　 (2)應用交易費用測算方法識別影響體系運行的關鍵變量。
　　 創(chuàng)新與不足
　　 本研究創(chuàng)新性:
　　 1.目前理論缺少剖析基本藥物供應保障體系的基本理論和邏輯框架。本論文基于制度經(jīng)濟學理論，首次建立了對該體系進行剖析的制度分析框架，以期尋找到相應制度安排通過協(xié)調和激勵機制約束利益相關者行為、控制交易費用、平衡需求和供給，

24、達至體系目標的傳導路徑。
　　 2.目前尚未發(fā)現(xiàn)基本藥物供應保障體系交易費用測算研究。本論文基于制度分析框架和交易費用理論，首次研制了適用于基本藥物供應保障體系的交易費用測算方法，從機制、路徑、交易環(huán)節(jié)、交易關系、制度類型、控制功能等多角度測算交易費用結構。
　　 3.以不同于傳統(tǒng)方法的基本藥物供應保障體系交易關系為研究視角，通過制度分析框架和交易費用測算方法來系統(tǒng)分析該體系存在的制度問題、技術問題，為深化基本藥物供應保

25、障體系建設提供科學證據(jù)。
　　 本研究不足及展望:
　　 1.交易費用測算部分參數(shù)根據(jù)訪談估計，精確性方面可能有偏差，但是測算結果符合基本藥物供應保障體系的運行邏輯。將來可以通過長時期跟蹤不同類型的生產(chǎn)、配送企業(yè)來獲取更為精確的測算參數(shù)。
　　 2.交易費用分析主要采用描述性分析，原因主要是基本藥物供應保障體系建立時間短，現(xiàn)有數(shù)據(jù)不適宜采用統(tǒng)計技術來處理。將來可以考慮用結構方程模型驗證變量之間的因果關系。另外，也