山東省醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院信用等級(jí)制度對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制效果的影響作用研究.pdf

1、研究背景 目前各地在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中所采取的費(fèi)用控制措施沒(méi)有達(dá)到預(yù)期目的。根據(jù)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論和國(guó)際醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的實(shí)踐，對(duì)供方行為的有效規(guī)范是醫(yī)療保險(xiǎn)管理的主要方面。但由于受保人口比例低以及信息不對(duì)稱和供方在地域上的自然壟斷，在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的博弈過(guò)程中，后者往往處于優(yōu)勢(shì)地位，前者無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)后者行為的有效制約。山東省社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局針對(duì)缺乏有效約束供方行為的管理工具的問(wèn)題，提出了進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院信用等級(jí)考

2、核的工作思路，對(duì)市、縣兩級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)施信用等級(jí)制度。從2004年開(kāi)始，山東省社保局在東營(yíng)和臨沂等幾個(gè)市部署、開(kāi)展了醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院信用等級(jí)制度的試點(diǎn)工作。 實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院信用等級(jí)制度的基本思想在于根據(jù)考核結(jié)果確定定點(diǎn)醫(yī)院的信用等級(jí)，通過(guò)媒體將考核結(jié)果向社會(huì)公布并在醫(yī)院加掛相應(yīng)信用等級(jí)的標(biāo)牌。從理論上講，此措施不但影響參?；颊叩木歪t(yī)流向，而且影響其他各類患者的就醫(yī)流向，從而直接關(guān)系到定點(diǎn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入的高低和社會(huì)聲望的

3、優(yōu)劣，大大改變了醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)在與定點(diǎn)醫(yī)院博弈過(guò)程中的劣勢(shì)地位，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的約束力度明顯增強(qiáng)，進(jìn)而有效控制醫(yī)療行為，遏制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的過(guò)度上漲。此外，受我國(guó)二元保障體制和板塊式運(yùn)行模式的影響，這項(xiàng)制度還可能存在兩個(gè)方面的負(fù)面效應(yīng)，一是通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院信用等級(jí)制度有效控制費(fèi)用的同時(shí)，醫(yī)院為了彌補(bǔ)參?；颊叻矫娴膿p失，可能會(huì)對(duì)大量缺乏制度保護(hù)的非參保群體實(shí)施費(fèi)用轉(zhuǎn)移；二是板塊式運(yùn)行模式，即醫(yī)保部門(mén)主要負(fù)責(zé)住院管理、對(duì)門(mén)診個(gè)人帳戶基本采取放任

4、自流的做法有可能會(huì)使醫(yī)院把部分損失的住院費(fèi)用轉(zhuǎn)移到門(mén)診費(fèi)用方面。研究?jī)?nèi)容和目的本研究旨在評(píng)價(jià)該措施的效果和出現(xiàn)的問(wèn)題，以確定此措施是否應(yīng)該推廣，以及如何改進(jìn)。通過(guò)對(duì)多種相關(guān)因素進(jìn)行理論梳理確定其邏輯關(guān)系，利用數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法和計(jì)量分析工具對(duì)這一管理措施的最終效果展開(kāi)系統(tǒng)深入的分析，得出科學(xué)、準(zhǔn)確的結(jié)論，并給出相關(guān)建議，以求為完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度、提高運(yùn)行效率提供科學(xué)依據(jù)。 研究方法 本文采用ARMA模型(Autoregres

5、sive Moving Average Model自回歸滑動(dòng)平均模型)根據(jù)所調(diào)查的5所醫(yī)院2000-2004年門(mén)診和住院服務(wù)量數(shù)據(jù)分別對(duì)每所醫(yī)院2005年的服務(wù)量進(jìn)行預(yù)測(cè)，以預(yù)測(cè)值與實(shí)際值相比，確定不同信用等級(jí)醫(yī)院在業(yè)務(wù)量方面所受到的不同影響，并進(jìn)而分析業(yè)務(wù)收入方面的增減變化；分別用總體概率推斷和x<'2>檢驗(yàn)等有關(guān)方法分析醫(yī)院工作人員對(duì)信用等級(jí)重要性程度的認(rèn)知和對(duì)提高信用等級(jí)的意愿以及居民對(duì)不同信用等級(jí)醫(yī)院信譽(yù)認(rèn)知情況；用F檢驗(yàn)分析三

6、個(gè)信用等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間5個(gè)病種患者的醫(yī)療費(fèi)用在信用等級(jí)制度實(shí)施前后3年間的異同：用F檢驗(yàn)分析三個(gè)信用等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間5個(gè)病種患者在2003-2005年間個(gè)人自負(fù)比例的異同；用t檢驗(yàn)分析信用等級(jí)考核實(shí)施前后定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保和非參保患者各類指標(biāo)之間以及二類患者在相同年度間的差異；文章最后分析了醫(yī)保患者2000-2005年間次均門(mén)診費(fèi)用增長(zhǎng)率以及醫(yī)保和自費(fèi)二類患者在相同時(shí)間段次均門(mén)診費(fèi)用增長(zhǎng)率的差異。 結(jié)果和結(jié)論 通過(guò)定性和定

7、量分析本文得出如下結(jié)論： 一，醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院信用等級(jí)制度的實(shí)施對(duì)于不同信用等級(jí)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益和社會(huì)聲望均具有顯著影響。 對(duì)于不同信用等級(jí)醫(yī)院服務(wù)量的分析表明，信用等級(jí)制度對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益具有明顯的影響。對(duì)不同信用等級(jí)醫(yī)院關(guān)于社會(huì)聲望的分析表明，較低信用等級(jí)的醫(yī)院具有強(qiáng)烈的提高其信用等級(jí)的意愿，較高信用等級(jí)的醫(yī)院則注重保持原有等級(jí)不變：居民對(duì)醫(yī)院的信譽(yù)認(rèn)知與醫(yī)院的信用等級(jí)基本一致。據(jù)此可以認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)

8、院信用等級(jí)制度的實(shí)施對(duì)于不同信用等級(jí)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益和社會(huì)聲望均具有顯著影響。二、醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的管理能力得到加強(qiáng)。 綜合經(jīng)濟(jì)收益分析和社會(huì)聲望分析的結(jié)果表明，醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院信用等級(jí)制度的實(shí)施提高了醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的約束力度，使前者在與定點(diǎn)醫(yī)院的博弈過(guò)程中開(kāi)始處于較為有利的地位，管理能力和影響力明顯增強(qiáng)。 三、信用等級(jí)制度對(duì)不同級(jí)別的醫(yī)院具有不同的費(fèi)用控制效果。 信用等級(jí)制度的實(shí)施對(duì)A信用等

9、級(jí)的醫(yī)院在費(fèi)用控制方面的效果最為明顯，費(fèi)用出現(xiàn)不變和下降兩種情況。信用等級(jí)制度的實(shí)施使B信用等級(jí)的醫(yī)院絕大多數(shù)病種費(fèi)用增長(zhǎng)率在進(jìn)行信用等級(jí)考評(píng)后有所下降； C信用等級(jí)的醫(yī)院無(wú)論是信用等級(jí)考評(píng)還是信用等級(jí)結(jié)果公布都沒(méi)有對(duì)住院費(fèi)用增長(zhǎng)率產(chǎn)生影響，費(fèi)用控制效果最差。 四、信用等級(jí)制度在不同程度上降低了各類醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)。 A級(jí)醫(yī)院大多數(shù)病種個(gè)人負(fù)擔(dān)在制度實(shí)施2年內(nèi)呈下降趨勢(shì)；B級(jí)醫(yī)院個(gè)人負(fù)擔(dān)在進(jìn)行信用等級(jí)考評(píng)當(dāng)年沒(méi)

10、有明顯變化，但考評(píng)結(jié)果公布向社會(huì)公布后有所下降；C級(jí)醫(yī)院個(gè)人負(fù)擔(dān)在考評(píng)時(shí)沒(méi)有變化，但考評(píng)結(jié)果公布對(duì)部分病種產(chǎn)生了影響。由此可以看出，信用等級(jí)制度對(duì)各類醫(yī)院降低醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)均具有一定作用，影響力度的大小與醫(yī)院相應(yīng)信用等級(jí)的高低成正比。 五、較高信用等級(jí)的醫(yī)院先后出現(xiàn)了醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用向自費(fèi)患者轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象。 信用等級(jí)制度對(duì)A級(jí)和B級(jí)醫(yī)院的費(fèi)用結(jié)構(gòu)產(chǎn)生了明顯影響，A級(jí)醫(yī)院在制度實(shí)施的第1年就出現(xiàn)了住院費(fèi)用轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，B級(jí)醫(yī)

11、院在制度實(shí)施的第2年出現(xiàn)了住院費(fèi)用轉(zhuǎn)移，C級(jí)醫(yī)院沒(méi)有發(fā)生費(fèi)用轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。 六，較高信用等級(jí)的醫(yī)院先后出現(xiàn)了住院費(fèi)用向門(mén)診費(fèi)用轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象。 信用等級(jí)為A的醫(yī)院醫(yī)?；颊咴趯?shí)施信用等級(jí)制度的2年內(nèi)均出現(xiàn)了門(mén)診費(fèi)用轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象；信用等級(jí)為B的醫(yī)院2005年開(kāi)始出現(xiàn)門(mén)診費(fèi)用的轉(zhuǎn)移；信用等級(jí)為C的醫(yī)院在制度實(shí)施后沒(méi)有發(fā)生門(mén)診費(fèi)用轉(zhuǎn)移的情況。 七．較高信用等級(jí)的醫(yī)院往往通過(guò)費(fèi)用轉(zhuǎn)移的方式彌補(bǔ)其在費(fèi)用控制方面所遭受的損失。

12、根據(jù)費(fèi)用控制和費(fèi)用轉(zhuǎn)移的分析，三個(gè)信用等級(jí)的醫(yī)院存在費(fèi)用控制和費(fèi)用轉(zhuǎn)移的同步性現(xiàn)象。由此可以認(rèn)為，A和B信用等級(jí)醫(yī)院遵守信用等級(jí)制度獲得了較高的信用等級(jí)，其在費(fèi)用控制方面所遭受的損失通過(guò)費(fèi)用轉(zhuǎn)移的方式予以彌補(bǔ)。 政策建議 根據(jù)研究結(jié)論得出如下政策建議： 一、全面推行醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院信用等級(jí)制度。 山東省醫(yī)療保險(xiǎn)信用等級(jí)制度在費(fèi)用控制方面基本達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。大部分醫(yī)院的住院費(fèi)用在制度實(shí)施后得到有效控制，醫(yī)療

13、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理能力明顯增強(qiáng)，參?；颊叩膫€(gè)人負(fù)擔(dān)減輕，因此應(yīng)逐步向其他城市推廣。 二、對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院信用等級(jí)考核標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整、完善。 醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院信用等級(jí)制度及其考核標(biāo)準(zhǔn)還存在一些不完善的地方，需要根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整、修正。 三、對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院信用等級(jí)制度進(jìn)行長(zhǎng)期的系統(tǒng)研究。 該制度在本研究所涉及的2年內(nèi)部分內(nèi)容產(chǎn)生了明顯的效果，但還存在一些內(nèi)容需要在更長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行研究才能得出更加

14、完善的結(jié)論。 四、研究制定控制住院費(fèi)用轉(zhuǎn)移的系統(tǒng)措施。 采取多種手段對(duì)住院費(fèi)用轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象進(jìn)行有效控制：首先，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋面，把越來(lái)越多的居民置于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保護(hù)之下，直至實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全民覆蓋；其次，增加政府對(duì)醫(yī)院的投入，逐步消除其過(guò)度追逐經(jīng)濟(jì)利益的動(dòng)力；最后，在現(xiàn)階段由衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同進(jìn)行信用等級(jí)考核，使費(fèi)用轉(zhuǎn)移無(wú)處藏身。 五、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的管理。 通過(guò)以下措施加