心臟康復醫(yī)學

1、心臟康復,,1,心臟康復是通過綜合的康復醫(yī)療消除因心臟疾病引起體力和心理的限制，減輕癥狀，提高功能水平，達到較佳的功能狀態(tài)，使病人在身體、精神、職業(yè)和社會活動等方面恢復正常和接近正常。,心臟康復定義,2,心臟康復的內(nèi)容包括有監(jiān)測的運動訓練醫(yī)學評估，心理和營養(yǎng)咨詢，教育及危險因素的控制等方面的綜合醫(yī)療，其中監(jiān)測的運動訓練是心臟康復的重要組成部分，稱為奠基石。 現(xiàn)代心臟康復包括:醫(yī)學康復

2、 教育康復 職業(yè)康復 社會心理康復,心臟康復的內(nèi)容,3,心臟康復的功績在于開展對心血管疾病，尤其對冠心病的初級預防和二級預防，降低心血管病發(fā)病率和病死率。心臟康復是一個多學科、多門類、多形式的綜合性醫(yī)學保健模式。,4,多學科：心血管內(nèi)科 外科 理療科多門類：營養(yǎng)醫(yī)學 運動醫(yī)學 藥物學 心理學 倫理學多形式：保健組織多樣性 醫(yī)療單位組織

3、康復程序 社區(qū)性組織康復程序 家庭形式康復程序,5,心臟康復醫(yī)療的隊伍組成         心臟康復醫(yī)療可以在社區(qū)、城鎮(zhèn)醫(yī)院、市級綜合醫(yī)院和心血管專科醫(yī)院實施。      功能較齊全的心臟康復隊伍應包括心臟康復醫(yī)師

4、、物理治療師，作業(yè)治療師、營養(yǎng)和心理咨詢及社會工作者。      由于各級醫(yī)療機構(gòu)的條件和醫(yī)療水平的不同，必須根據(jù)自己的具體情況組建心臟康復隊伍，心臟康復醫(yī)師和物理治療師是隊伍的主干。,6,心臟康復醫(yī)師應具備的醫(yī)學背景      心臟病患者常合并多系統(tǒng)功能障礙如合并肺功能障礙，腦血管疾病和肌肉骨骼疾病，心臟康復醫(yī)師不僅具有較全面的心

5、血管疾病的基礎(chǔ)和專業(yè)知識，還應有治療其它系統(tǒng)疾病的能力。     1.熟悉心電圖，包括運動心電圖和遙測心電圖     2.掌握運動處方的制定原則和實施的經(jīng)驗     3.了解營養(yǎng)，心理、職業(yè)評定和心理咨詢的基本內(nèi)容     4.掌握心臟病人藥物的應用如強心擴冠藥、β受體阻

6、滯、Ca2+拮抗劑和抗心律失常藥物及抗凝藥物在急性期和維持期的使用。,7,心臟康復的常用設(shè)備,1、活動平板運動心電圖：    用于診斷、評估、制定運動處方，指導運動。 2、氣體代謝分析儀，用于測定氧耗量、代謝當量、二氧化碳排出量、通氣量、呼氣末氧和二氧化碳含量、呼吸交換率、肺容量、無氧閾以及心率、心律、ST、血壓等。 3、心臟彩超 4、遠程心電監(jiān)護：

7、60; 用于遠程接收患者發(fā)送的心電數(shù)據(jù)和監(jiān)測統(tǒng)計數(shù) 5、能量呼吸治療儀： 可提高了細胞自身對氧氣的利用率，適應癥：冠心病，高脂血壓，功能性心率失常，睡眠障礙，心率變異失調(diào)，慢性阻塞性肺病等等。 6、動脈血管彈性（動脈硬化）檢測、血管內(nèi)皮功能測定：  通過無創(chuàng)傷性檢測血管彈性，早期預測心血管疾病，評價藥物治療的療效，評價心血管疾病的預后。,8,心臟康復的歷史回顧,9,心臟康復既是一個古老的話題也是一個

8、新概念， 1000年前，中國晉代名醫(yī)許遜提出運動治療心臟病?，F(xiàn)代心臟康復20世紀30年代誕生于西方國家，至今已近七十余年歷史。80年代確立了心臟康復的功績。,10,AMI臥床休息2個月 __1912年Herrick醫(yī)生提出,體力活動 室壁瘤、心力衰竭 (擔心) 心臟破裂、心源性猝死病理學 (Mallory , 30年代后期) 心肌缺血壞死 穩(wěn)定的疤痕時間(6周

9、)心肌重構(gòu)（MI）梗塞和非梗塞組織的擴展 不適當?shù)捏w力活動→室壁瘤回顧性調(diào)查（Jugdutt等） MI（廣泛前壁） 運動（過早、反復、高水平）→室壁瘤↑,,,11,臥床休息的不利影響,臥床休息(3W)→體力工作能力↓20%-25%臥床休息(7-10天 ) 直立性低血壓 循環(huán)血容量↓700-800ml→反射性心動過速 血粘度↑→血栓臥床休息(1w)→肌肉

10、體積和肌肉收縮力↓10%-15%肺容量、肺活量↓、肺通氣功能↓氮和蛋白質(zhì)負平衡→心肌壞死愈合↓ 長期臥床→焦慮和壓抑,,12,心肌梗塞后早期活動,“坐椅子” （40年代，Levine和Lown） → 新的臨床實踐的開始 理論：下肢下垂→回心血量↓→ 每搏量↓→心臟作功↓ 實際：坐位氧耗量＞平臥位（早期活動益處抵消）早期活動（50年代） AMI 4周 步行3-5min Bid （Newm

11、an ） 14天內(nèi) （Brummer）早期分級活動方案（61年，Cain） —有效性、安全性,13,心肌梗塞后早期活動(續(xù)）,AMI常規(guī)3W住院期（70年代，研究高潮） 第一期心臟康復或住院期心臟康復方案（Wenger）出院前運動試驗（80年代，安全性、可行性） 危險性分層→預后判斷（再發(fā)心絞痛、再梗塞、猝死

12、）家庭康復為主要模式（90年代，分級鍛煉法）運動鍛煉為核心內(nèi)容（至今，各種心臟?。?14,國 內(nèi),體育鍛煉治療心臟病 1000+年前，晉代名醫(yī)許遜提出現(xiàn)代康復醫(yī)學概念（80年代引入我國）心臟康復（近幾年） 中國康復醫(yī)學會心血管病專業(yè)委員會（1991年成立）,15,心臟康復與臨床,16,運動對冠狀動脈的影響,結(jié)構(gòu)：近端冠狀動脈↑、橫切面積↑側(cè)支循環(huán)：血流量↑血管狹窄后：冠

13、狀動脈側(cè)枝血管↑擴張能力：改善內(nèi)皮功能 ↑血流、血管儲備能力,17,運動的益處 _ 生命在于運動,鍛 煉 心 肺 功 能 預防和治療心血管病的危險因素 防 治 骨 質(zhì) 疏 松 陶冶情操、培養(yǎng)生活情趣 提 高 生 活 質(zhì) 量,18,運動降低心血管病的危險因素,消除冠心病的危險因素之一，即缺乏運動調(diào)節(jié)血脂：↑高密度脂蛋白膽固醇 ↓低密度脂蛋白膽固醇 ↓甘油三

14、酯降低血壓（10-17mmHg/8-14mmHg↓）↓體重改善高血糖及糖耐量異常改善血液高凝狀態(tài)(血液纖溶蛋白活性↑、血小板粘滯↓)緩解精神緊張：減輕壓抑和焦慮,19,心臟康復的內(nèi)容,個體化的運動：核心部分 宣傳教育：生活方式的指導 心理康復：心理咨詢及心理治療,20,心臟康復目的,↑運動能力 ↓心臟病的再發(fā)率與病死率 ↑生存質(zhì)量，重返社會,21,心臟康復概念的擴展,心肌梗死等心臟病的康復（三級預防）心

15、血管病危險因素的康復干預（一級預防）確診冠心病的康復干預（二級預防） 減慢或逆轉(zhuǎn)病變進 預防或減少心臟事件,最終目的--提高生活質(zhì)量，延長壽命,22,心臟康復的適應證,原發(fā)性高血壓高脂血癥冠心病（心肌梗死、穩(wěn)定性心絞痛 PTCA術(shù)后、冠狀動脈搭橋術(shù)后）植物神經(jīng)功能紊亂各種心臟病術(shù)后（心瓣膜置換、心臟移植）左心功能不全（各種心臟病，臨床穩(wěn)定）,23,心臟康復的安全性,危險性分層理論（臨床、分級運動

16、試驗） 低?；颊撸簾o需ECG監(jiān)測 中危患者：間斷性ECG監(jiān)測 高?；颊撸哼B續(xù)性ECG監(jiān)測重要危險因素 (與運動有關(guān)) 年齡、心臟病病情、運動強度,24,代 謝 當 量,概念：1MET = 每公斤體重、每分鐘3.5ml的攝氧量

17、 安靜坐位代謝水平的倍數(shù)用途：確定運動強度 評定康復心臟功能水平 評定日常生活活動能力 特點： 不受β受體阻滯的影響 運動試驗與日常生活中能量供需關(guān)系定量聯(lián)系,25,低 危 患 者,單純冠狀動脈再通后 >7.5METs(缺血發(fā)作3周后） 無心肌缺血 無左心功能不全 無嚴重心律失常,26,中 危 患 者,<7.5 METs (缺血發(fā)作3周

18、后） 心絞痛或運動時ST段壓低1-2mm 運動時再灌注或室壁運動障礙 充血性心衰病史 輕度但非嚴重左心功能不全 心室晚電位陽性 非持續(xù)室性心律失常 不能自我監(jiān)測或遵守運動處方,27,嚴重左心功能不全 15mmHg） 缺血ST段壓低>2mm 低量級運動誘發(fā)心肌缺血 運動后持續(xù)缺血 持續(xù)性室性心律失常（自發(fā)、誘發(fā)）,高 危 患 者,28,運 動 處 方,運 動 方 式 運 動 量（強度、時間、頻率） 注

19、意 事 項,29,運動強度確定方式 — 注意達一定的閾值,運動試驗：最高強度指標×安全系數(shù) 最大心率、最大攝氧量、最大代謝當量 無氧閾方式 代謝當量（METs 梅脫） 年齡預計方式 靶心率法 主觀勞累計分方式,30,無 氧 閾 值（AT）,概念：運動中無氧代謝代替有氧代謝時的攝氧量 相當于60%最大攝氧量或60%-70%最大心率 可達最佳訓練效果，同

20、時運動的危險最低安全：強度＞AT → ←改善心肺功能：接近AT — 明顯改善，無不適感 ＜AT — 無效 ＞AT — 有害方法：氣體代謝儀（無創(chuàng)）、乳酸法（有創(chuàng)）,血乳酸 ↑兒茶酚胺↑ 血K+↓,運動性猝死,31,年齡預計方式,靶心率（次/分）= 170（180）- 年齡（歲） 例：50

21、歲，身體好，平常有一定運動 靶心率（次/分）= 180 - 50 =130 脈搏計數(shù)（測停止運動頭5-10秒的脈搏） 心率表：運動總時間、目標心率運動時間 能量消耗（熱卡）、報警系統(tǒng),32,靶心率法,運動心率增加〈10次/分，次日增加運動量運動心率增加20次/分，保持同一級別運動量運動心率增加〉20次/分或出現(xiàn)不良反應 —退回到前一段運動或停止運動訓練,安靜時心率+20

22、次/分,33,自覺勞累分級—博格（Borg）分極表,在12-16級的范圍內(nèi)運動 相當于最大氧耗70%（AT 附近）,34,對自我理解的用力程度進行評估的Borg記分表,35,談話運動水平,運動時談話無明顯氣促—運動量適宜 運動中能唱歌—運動量不足,36,運 動 時 間,每次運動總時間：45-60分鐘 準備活動：15-20分 訓練活動：20-30分 結(jié)束活動：5-10分,37,運動

23、頻率與效果,頻率：3-5次/周（〉5次不繼續(xù)提高訓練效果） （一次運動訓練效果可持續(xù)24-48小時）特點（以治療高脂血癥為例） 起效慢：6-8周才顯效維持時間短：停訓4天血脂恢復從前（可逆效應）,堅持不懈、終生治療,38,運動量適宜主要標志,運動時稍出汗，輕度呼吸加快、不影響對話 運動結(jié)束，心率在休息后5-10分鐘恢復 運動后輕松愉快，食欲和睡眠良好 無持續(xù)的疲勞感或其他

24、不適感 （疲乏、肌肉酸痛，短時休息可消失）,39,運動量過大的標志,運動結(jié)束后心率在休息10-20分鐘不恢復出現(xiàn)疲勞、心慌、食欲減退、睡眠不佳,40,運動量不足的標志,運動后身體無發(fā)熱感、無汗心率無變化或在2分鐘內(nèi)迅速恢復,41,訓 練 總 原 則,個 體 化 因 人 而 異 循 序 漸 進 持 之 以 恒,42,強調(diào)整體治療強調(diào)多重危險因素的綜合干預 戒 煙

25、 修正飲食 調(diào)節(jié)血脂 個體化運動 消除緊張情緒等（病人及家屬）,43,心臟康復療法最有效的方式,運 動 療 法 心 理 療 法 聯(lián) 合 應 用 健 康 教 育 等基礎(chǔ)：心臟病的診斷與藥物治療,,44,運 動 注 意 事 項 (1),醫(yī)務(wù)人員咨詢與指導，必要時監(jiān)護下進行個體化小量開始，逐漸增量（循序漸進）選擇適當?shù)倪\動，避免競技性運動只在感覺良好時運動 定期檢查和

26、修正運動處方，避免過度訓練 警惕癥狀：如：上身不適（包括胸、臂、頸或小頜）無力、氣短、骨關(guān)節(jié)不適,45,運動注意事項(2),穿戴適當?shù)囊滦?（寬松、舒適、透氣的衣服，運動鞋） 飯后不做劇烈運動（飯后1-2小時） 根據(jù)季節(jié)調(diào)節(jié)運動 （天氣炎熱—減少運動量、補充水分 ；天寒—保暖） 當心上坡（上坡減速） 運動后不宜馬上洗冷水浴或熱水浴 （運動后心率恢復，汗已擦干，再行溫水淋?。?46,心肌梗死的康復,

27、47,臥床對早期心梗病人的有利影響,基礎(chǔ)代謝減低減輕心臟壓力，減輕心臟負荷降低交感神經(jīng)活動減少和防止心絞痛及心功能不全的發(fā)生減少和避免心臟破裂,48,長期臥床對心梗病人的不利影響,運動系統(tǒng)：體力活動能力下降，肌力下降，關(guān)節(jié)攣縮呼吸系統(tǒng)：肺通氣減少，肺不張，肺炎消化系統(tǒng)：食欲減低，便秘血液系統(tǒng)：雙下肢深靜脈血栓形成，肺栓塞心理壓力加大，抑郁癥發(fā)生,49,體力運動對心肌梗死的有利影響,促進脂肪和碳水化合物的代謝減輕體重和調(diào)

28、整血脂維持和增強活動能力改善血管內(nèi)皮功能冠狀動脈側(cè)枝循環(huán)形成？提高自信心，減輕心理壓力,50,心肌梗死危險分級 低度危險患者,LVEF≥50%無安靜或運動誘發(fā)心肌缺血表現(xiàn)無安靜或運動誘發(fā)心律失常無并發(fā)癥心電圖運動試驗≥6METs（發(fā)病后三周）,51,中度危險患者,LVEF 31-49%心電圖運動試驗強度＜5-6METs不能適應運動處方的運動強度運動誘發(fā)心肌缺血,52,高度危險患者,LVEF≤30%安靜或

29、運動誘發(fā)復雜心律失常運動時SBP下降2KPa心原性猝死復蘇者心梗并發(fā)CHF、心原性休克或嚴重心律失常重度冠心病或運動誘發(fā)嚴重心肌缺血,53,心肌梗死康復評估方法和應用,心電圖、心電監(jiān)測動態(tài)心電圖運動心電圖試驗超聲心動圖核素心肌顯像,54,心肌梗死后心電圖運動試驗目的,危險分級以確定監(jiān)護強度確定運動誘發(fā)心肌缺血選擇和評估治療方法評價心室功能、心律失常評價功能儲備：確定安全的運動極限；制定運動處方；確定活動力的喪失,

30、55,危險分層或康復治療效果評估時，可以采用以下兩種方式來確定運動負荷,采用病人癥狀或體征來控制試驗終點40歲以下采用＞85%的APMHR和7MET作為標準40歲以上采用85%的APMHR和5MET作為標準※APMHR是指按照年齡預期的最高心率,56,心肌梗死康復分期（三個階段）,Ⅰ期 住院康復期Ⅱ期 中間期（出院至出院后3月）Ⅲ期 維持期（出院后3月至終生）,57,Ⅰ期康復目標,減輕絕對臥床休息對機體和心理

31、的不利影響，防止靜脈血栓、肺血栓，減輕壓抑和焦慮，促進體力恢復。,58,Ⅰ期康復治療內(nèi)容,衛(wèi)生知識教育，心理治療，床上、床邊和床下活動，個人生活自理，步行訓練等訓練監(jiān)護：心電監(jiān)測、血壓監(jiān)測活動強度：不應出現(xiàn)任何癥狀，心率增加10-20次/分,59,Ⅱ期康復目標,逐漸恢復一般日常活動（輕家務(wù)勞動、日常娛樂活動）運動能力達4-6METs,60,Ⅱ期康復治療內(nèi)容,室外散步、醫(yī)療體操（太極拳）、氣功、家務(wù)活動、園藝活動。 活動強度

32、為40-50%最大心率。,61,Ⅱ期康復運動監(jiān)測,一般不需監(jiān)測Holter監(jiān)測門診隨訪,62,Ⅲ期康復目標,鞏固第Ⅱ期康復治療成果控制危險因素改善、提高體力活動能力和心血管功能恢復發(fā)病前生活和工作狀態(tài),63,Ⅲ期康復治療基本原則,個體化：應根據(jù)各人的年齡、性別、心理狀況、疾病、患病前狀況、愛好制定循序漸進：這是根據(jù)生理學規(guī)律提出的學習適應過程運動效應持之以恒興趣性原則全面性原則,64,運動處方的制定,65,運動方式

33、 包括有氧訓練、力量訓練、作業(yè)訓練、醫(yī)療體操、氣功等。可以采取間斷性運動和連續(xù)性運動。,66,運動強度,達到靶強度，即：必須達到一定訓練閾值水平，才能產(chǎn)生充分的心血管訓練效應，這種閾值稱靶強度。靶強度主要根據(jù)心電運動試驗中出現(xiàn)缺血癥狀、心電圖異常、血壓異?；蜻_到最大運動時心率代謝當量來計算。,67,運動強度預計方式,年齡預計方式：靶心率（次分）=170-年齡心率儲備方式：靶心率=心率儲備×（50-85%）+靜

34、息心率※心率儲備為最大心率與靜息心率差值，即：年齡預計最大心率－靜息心率代謝當量方式：運動試驗最大METs的40-85%作為訓練強度,68,運動時間及頻率,指每次運動訓練時間和每周訓練的次數(shù)時間：10-60分鐘頻率：3次/周,69,美國運動醫(yī)學院制定的MI康復活動,70,國內(nèi)MI3周康復醫(yī)療程序（1）,71,國內(nèi)MI3周康復醫(yī)療程序（2）,72,心肌梗死康復注意事項,康復訓練應以下午為宜不應在寒冷或高溫季節(jié)進行康復活動后不宜