心臟康復(fù)診療進(jìn)展

1、心臟康復(fù)診治進(jìn)展,,,,,參照《中西醫(yī)結(jié)合I期心臟康復(fù)專(zhuān)家共識(shí)》,心內(nèi)科,背景,據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2015》顯示，我國(guó)心血管疾病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因首位。我國(guó)現(xiàn)有心血管病患者2.9億，即每5個(gè)成人中有1人患有心血管疾病，每5例死亡者中就有2例死于心血管病。我們面臨的心血管疾病防治任務(wù)仍十分艱巨。《共識(shí)》不僅適用于醫(yī)療、衛(wèi)生、保健等專(zhuān)業(yè)人員，對(duì)患者及關(guān)注健康的公眾也有指導(dǎo)意義。我們希望《中西醫(yī)結(jié)合Ⅰ期心臟康復(fù)專(zhuān)家共識(shí)》能成為指導(dǎo)我

2、國(guó)與心血管疾病防治相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員臨床實(shí)踐的重要綱領(lǐng)性文件，在克服心血管疾病挑戰(zhàn)和進(jìn)一步提高我國(guó)防治水平中發(fā)揮更大作用，促進(jìn)健康中國(guó)戰(zhàn)略實(shí)施。,心臟康復(fù)的效益,降低死亡率：心血管死亡率 26%-31% 總死亡率13%-26% 降低傷殘率：再發(fā)心梗 急診入院 28%-56%提高生活質(zhì)量：運(yùn)動(dòng)耐力20%-50%

3、 提早返回工作崗位,心臟康復(fù)的概念,盡可能確保心臟病患者擁有良好的身體、精神，社會(huì)生活狀態(tài)所必須的行動(dòng)的總和（心臟康復(fù)定義WHO）。以醫(yī)學(xué)整體評(píng)估為基礎(chǔ)，通過(guò)多學(xué)科合作，采取綜合干預(yù)手段，幫助患者培養(yǎng)并保持健康行為，控制心血管病各種危險(xiǎn)因素，使患者生理、心理和社會(huì)功能恢復(fù)到最佳狀態(tài)，降低心血管發(fā)病率和死亡率，延長(zhǎng)患者壽命，并提高生存質(zhì)量。,認(rèn)識(shí)心臟康復(fù),概念上認(rèn)識(shí)：心臟康復(fù)是二級(jí)預(yù)防的重要組成部分

4、，五大處方缺一不可，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是心臟康復(fù)取得成效的基石，患者發(fā)揮自身的努力很重要。理念上提升：心臟康復(fù)強(qiáng)調(diào)整合醫(yī)療模式，不局限于指導(dǎo)患者藥物或運(yùn)動(dòng)或心理或營(yíng)養(yǎng)，而是將這些內(nèi)容進(jìn)行整合，將疾病的管理不局限于某一時(shí)間段的疾病，而是從預(yù)防、治療到康復(fù)的全程、全面、個(gè)體化的一套管理程序。,心臟康復(fù)分為三期，即Ⅰ期康復(fù)（院內(nèi)康復(fù)期）、Ⅱ期康復(fù)（門(mén)診康復(fù)期）、Ⅲ期康復(fù)（院外長(zhǎng)期康復(fù)）。 包括九大部分：運(yùn)動(dòng)康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)支持、呼吸鍛煉、疼痛管理、二級(jí)

5、預(yù)防用藥、心理疏導(dǎo)、睡眠管理、戒煙指導(dǎo)、中醫(yī)藥干預(yù)管理。,適用人群及相對(duì)禁忌癥評(píng)估及宣教介入治療中的應(yīng)用建議外科手術(shù)治療中的應(yīng)用建議內(nèi)科保守治療中的應(yīng)用建議康復(fù)處方與指導(dǎo)注意事項(xiàng),心臟康復(fù)專(zhuān)家共識(shí),適應(yīng)癥,冠心病及支架/搭橋術(shù)后心臟瓣膜置換術(shù)后心力衰竭心肌病心律失常心臟移植術(shù)后大血管及外周血管手術(shù)后先心病等,安靜時(shí)心率＞120次/分 安靜時(shí)呼吸頻率＞30次/分 血氧飽和度（SPO2）≤90％運(yùn)動(dòng)前評(píng)估收縮

6、壓（SBP）＞180mmHg或舒張壓（DBP）＞110mmHg72小時(shí)內(nèi)體重變化±1.8kg以上 隨機(jī)血糖＞18mmol/L安靜時(shí)心電圖上可以明確觀察到有新的缺血證據(jù),相對(duì)禁忌癥,不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作時(shí)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的惡性心律失常確診或疑似的假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈夾層術(shù)前感染性休克及膿毒血癥重度瓣膜病變手術(shù)前或心肌性心臟病心衰急性期臨床醫(yī)生認(rèn)為運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致的惡化的神經(jīng)系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病或風(fēng)濕性疾病患者不愿配合,相

7、對(duì)禁忌癥,標(biāo)準(zhǔn)病史的評(píng)估運(yùn)動(dòng)能力的評(píng)估營(yíng)養(yǎng)、睡眠、心理、戒煙的評(píng)估呼吸功能、心功能評(píng)估,術(shù)前/入院評(píng)估,疾病的認(rèn)知康復(fù)對(duì)疾病的意義建立康復(fù)理念手術(shù)場(chǎng)景及過(guò)程的預(yù)知曉呼吸鍛煉運(yùn)動(dòng)康復(fù)疼痛評(píng)估飲食指導(dǎo) 心理適應(yīng)指導(dǎo)并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)與指導(dǎo),宣教,,PCI術(shù)前 Ⅰ期心臟康復(fù),肌力 呼吸狀態(tài) 疼痛 睡眠 營(yíng)養(yǎng)

8、 心理,PCI術(shù)后評(píng)估,過(guò)去8 h內(nèi)無(wú)新發(fā)或再發(fā)胸痛心肌損傷標(biāo)志物水平(肌酸激酶CK-MB和肌鈣蛋白)沒(méi)有進(jìn)一步升高無(wú)明顯心力衰竭失代償征兆(靜息時(shí)呼吸困難伴肺部濕性啰音) 過(guò)去8h內(nèi)無(wú)新發(fā)嚴(yán)重心律失?；蛐碾妶D改變。,,,,康復(fù)運(yùn)動(dòng)七步法,呼吸鍛煉,疼痛睡眠心理營(yíng)養(yǎng)術(shù)后藥物：抗血小板藥物、β受體阻滯劑和ACEI／ARB、他汀類(lèi)藥物、中醫(yī)藥,PCI術(shù)后干預(yù),,CABGⅠ期心臟康復(fù),腹式縮唇呼吸呼吸訓(xùn)練器呼吸操有

9、效咳嗽拍背體療醫(yī)呼吸導(dǎo)引,,肢體運(yùn)動(dòng)練習(xí),曲肘,屈膝,翻身,握手,足部背側(cè)曲,抬腿,坐起,坐起轉(zhuǎn)腰,彎腰體屈,坐式八段錦鍛煉,太極拳,基本步,站立式八段錦,肌力呼吸狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)、睡眠、心理、戒煙的評(píng)估呼吸功能、心功能評(píng)估疼痛,評(píng)估,肌力≥5級(jí)：抗阻訓(xùn)練：?jiǎn)♀徤吓e、花生球、踏車(chē)等；有氧運(yùn)動(dòng)從5～10分鐘起步，每2～3日遞增20％；練習(xí)太極拳[9、10]基本步5～10分鐘/次，2～3次/日；練習(xí)站立式八段錦1套/日。,運(yùn)動(dòng)方

10、案,肌力在3級(jí)至5級(jí)范圍，無(wú)肌肉萎縮：輔助坐起逐漸過(guò)渡到獨(dú)立坐起、完成彎腰訓(xùn)練；肌力訓(xùn)練：從主動(dòng)運(yùn)動(dòng)開(kāi)始，包括曲肘、抬臂、屈膝、抬腿、握手、足部背側(cè)曲、曲肘、屈膝、抬臂、抬腿，逐漸過(guò)渡到抗阻訓(xùn)練,包括啞鈴上舉、花生球；有氧運(yùn)動(dòng)從5～10分鐘起步，每2～3日遞增20％；練習(xí)太極拳[9、10]基本步5～10分鐘/次，2～3次/日。,運(yùn)動(dòng)方案,肌力在3級(jí)至5級(jí)范圍，有明顯肌肉萎縮（上臂臂圍≤術(shù)前的80％）：肌力訓(xùn)練：從主動(dòng)運(yùn)動(dòng)開(kāi)始，

11、包括曲肘、抬臂、屈膝、抬腿、握手、足部背側(cè)曲、曲肘、屈膝、抬臂、抬腿，逐漸過(guò)渡到抗阻訓(xùn)練,包括啞鈴上舉、花生球；有氧運(yùn)動(dòng)從5～10分鐘起步，每2～3日遞增20％；練習(xí)坐式八段錦鍛煉（動(dòng)作幅度?。?套/日；練習(xí)太極拳[9、10]基本步（可耐受獨(dú)立站立者）5～10分鐘/日。,運(yùn)動(dòng)方案,肌力＜3級(jí)：肌肉力量訓(xùn)練（電刺激、免負(fù)荷訓(xùn)練）；協(xié)調(diào)性訓(xùn)練；平衡性訓(xùn)練：靜態(tài)平衡訓(xùn)練、自動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練及他動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練；有氧訓(xùn)練；練習(xí)坐式八段錦

12、鍛煉（動(dòng)作幅度?。?套/日。,運(yùn)動(dòng)方案,機(jī)械通氣的患者鍛煉的強(qiáng)度和頻率由患者的血?dú)饨Y(jié)果、胸片結(jié)果等來(lái)決定。① 體療膨肺、呼吸機(jī)療法（肺復(fù)張等）；② 脫機(jī)訓(xùn)練：脫機(jī)呼吸鍛煉、減容呼吸鍛煉；③ 氣管插管患者進(jìn)行腹式呼吸，氣切患者進(jìn)行腹式縮唇呼吸，每次5～10分鐘，每日2～3次，鍛煉時(shí)可適當(dāng)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，推薦在患者自主呼吸的狀態(tài)下進(jìn)行。膈肌功能障礙的患者加強(qiáng)呼吸鍛煉及輔助呼吸肌的訓(xùn)練，如快吸慢呼、按摩或刺激輔助呼吸肌等。,呼吸鍛煉,

13、非機(jī)械通氣的患者包括：腹式縮唇呼吸、呼吸訓(xùn)練器、有效咳嗽、體療儀、拍背、呼吸操評(píng)估合格，排除禁忌癥。（具體方法及注意事項(xiàng)同第三部分呼吸鍛煉）（3）疼痛：根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予干預(yù)，包括：心理療法、自控止痛泵、止痛藥物及其他，并可酌情采用中醫(yī)辨證處方、針灸及手法按摩等方式綜合干預(yù)。（4）睡眠、心理干預(yù)同第三部分相關(guān)干預(yù)。（5）營(yíng)養(yǎng)：根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果對(duì)癥給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。,呼吸鍛煉,基本的“三聯(lián)”用藥包括抗血小板藥物β受體阻滯劑硝酸酯

14、類(lèi)中醫(yī)藥其他,術(shù)后藥物管理,,心衰康復(fù)建議,血壓、脈搏、呼吸頻率、體溫是否正常食欲、睡眠等身體狀況胸痛、呼吸困難、心慌、眩暈、疲勞感等自覺(jué)癥狀尿量的變化手、足、臉部的浮腫藥物的服用情況,注意事項(xiàng)：運(yùn)動(dòng)療法開(kāi)始前,左室功能?chē)?yán)重低下（LVEF＜30％）安靜時(shí)有不安定的室性心律不齊運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或惡化室性心律不齊伴隨運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)SBP下降有過(guò)突然休克經(jīng)歷的合并心衰、室性心律不齊、或心肌梗塞患者重癥冠狀動(dòng)脈病變，及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的嚴(yán)

15、重缺血（0.2mV以上ST段下移）各種原因無(wú)法自行檢測(cè)心率的（包括語(yǔ)言交流障礙的）,注意事項(xiàng)：配備心電監(jiān)護(hù),安靜時(shí)心率＞120次/分（包括瞬間上升）血壓不穩(wěn)定，SBP過(guò)度上升（160～200mmHg以上），有眩暈、出冷汗、嘔吐感等低血壓癥狀心率紊亂安靜時(shí)有胸痛、心悸、全身疲勞、下肢關(guān)節(jié)疼痛等自覺(jué)癥狀安靜時(shí)呼吸急促肝功能和腎功能指標(biāo)異常心臟與胸廓比例值連續(xù)增大少尿或體重增加（72小時(shí)1.8kg以上）全身的疲倦感無(wú)法消除

16、下肢、眼瞼的浮腫加重安全設(shè)備無(wú)法正常使用（心電圖、AED）Borg指數(shù)≥17患者自覺(jué)呼吸困難,注意事項(xiàng)：停止運(yùn)動(dòng)治療,運(yùn)動(dòng)中：未出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、心慌等自覺(jué)癥狀心率＜120次/分以及相比安靜時(shí)的增加＜40次/分未出現(xiàn)房顫等心律紊亂的癥狀未出現(xiàn)0.2mV以上的ST段下移，或顯著地ST段上升未出現(xiàn)SBP30mmHg以上的上升，或20mmHg以上的下降,增加運(yùn)動(dòng)內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn),心臟與胸廓比例增大少尿、體重的增加干咳、痰量增加

17、全身疲勞，疲倦感無(wú)法消失食欲不振下肢、眼瞼等的浮腫加重面色不好、表情呆滯睡眠不足安靜時(shí)呼吸紊亂手指血氧儀無(wú)法使用,康復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)以下情況需要引起注意,為了維持生命體征，接受主動(dòng)脈球囊反搏器（IABP）、經(jīng)皮心肺輔助法(PCPS)等器械治療大劑量使用強(qiáng)心升血壓藥物（兒茶酚胺制劑）治療中擬心源性休克狀態(tài),不推薦離床狀態(tài),急救流程,患者的轉(zhuǎn)運(yùn),患者出現(xiàn)室顫等以就地?fù)尵葹橹鳌２∏槠椒€(wěn)轉(zhuǎn)運(yùn)至病區(qū)搶救室做進(jìn)一步處理。行氣管插管

18、等呼吸機(jī)輔助患者轉(zhuǎn)至ICU病區(qū)。,營(yíng)養(yǎng)師,康復(fù)治療師,心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu),,心臟康復(fù)醫(yī)師,國(guó)際心臟康復(fù)發(fā)展現(xiàn)狀,德國(guó)、美國(guó)、加拿大、瑞士、法國(guó)、日本、臺(tái)灣、香港等有醫(yī)保支持，有政府支持有獨(dú)立的心臟康復(fù)醫(yī)院或心臟康復(fù)科心血管科將心臟康復(fù)作為必要組成部分有系統(tǒng)的運(yùn)轉(zhuǎn)體系（病人管理體系）有足夠的場(chǎng)地、設(shè)備和工作人員,國(guó)內(nèi)心臟康復(fù)發(fā)展現(xiàn)狀,全國(guó)僅有數(shù)家醫(yī)院開(kāi)展心臟康復(fù)康復(fù)領(lǐng)域更關(guān)注肢體康復(fù)和神經(jīng)康復(fù)心血管病治療更關(guān)注藥物和手術(shù)運(yùn)動(dòng)

19、療法使用非常低（醫(yī)生缺乏運(yùn)動(dòng)知識(shí)、更多關(guān)注運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)、患者缺乏意識(shí)，擔(dān)心風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)保沒(méi)有支付）大醫(yī)院因空間、設(shè)備和人員不足僅僅處于起步階段，很多地區(qū)心血管醫(yī)師對(duì)心臟康復(fù)還很陌生,現(xiàn)代心臟康復(fù),健康教育運(yùn)動(dòng)處方心理處方：否認(rèn)、依賴(lài)、焦慮等營(yíng)養(yǎng)處方藥物處方,運(yùn)動(dòng)的最大獲益,全身多器官功能的再平衡多靶點(diǎn)干預(yù)機(jī)制同時(shí)啟動(dòng)重建體內(nèi)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)激活組織細(xì)胞的修復(fù)再生能力促進(jìn)機(jī)體自身代謝功能的修復(fù)促進(jìn)機(jī)體自身免疫功能的修復(fù),心臟康復(fù)評(píng)

20、定,病情的評(píng)估:心絞痛分級(jí)評(píng)，嚴(yán)重并發(fā)癥，BP、靜息ECG、Holter、實(shí)時(shí)心電監(jiān)測(cè)、ABP、UCG、血RT、生化患者參加心臟康復(fù)意愿的評(píng)估：意愿、依從性主要心血管病危險(xiǎn)因素的評(píng)定心肺功能的評(píng)定：平板運(yùn)動(dòng)、心肺運(yùn)動(dòng)、6MWS心理精神狀態(tài)與行為類(lèi)型的評(píng)估：焦慮抑郁、行為類(lèi)型生活質(zhì)量、日常生活活動(dòng)能力及恢復(fù)工作前的評(píng)估,心肺功能康復(fù)評(píng)估,6分鐘步行試驗(yàn)：盡最大能力絕對(duì)禁忌證：近 1 個(gè)月出現(xiàn)過(guò)不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死相對(duì)禁忌

21、證：靜息心率大于120 bpm ，收縮壓＞180 mmHg，舒張壓＞100 mmHg 還有阻塞性心瓣膜病 關(guān)節(jié)病 神經(jīng)系統(tǒng)疾病,,,試驗(yàn)方法（環(huán)境）,沒(méi)有交通障礙的連續(xù)的跑道最小直線長(zhǎng)度以25米為限，可以30米距離標(biāo)記（每3米一處醒目標(biāo)記），掉轉(zhuǎn)方向標(biāo)志舒適寬敞的環(huán)境,,附錄：Borg量表,Borg量表主要用于量化患者運(yùn)動(dòng)時(shí)的呼吸努力程度,標(biāo)準(zhǔn)的鼓勵(lì)性話語(yǔ),建議使用以下標(biāo)準(zhǔn)語(yǔ)言： 1 分鐘后—“ 干得好，還剩下5分

22、鐘 ” 2 分鐘后—“ 繼續(xù)走，您還有4分鐘 ” 3 分鐘后—“ 干得很好，您已經(jīng)完成一半了 ” 4 分鐘后—“ 繼續(xù)堅(jiān)持走，只剩下2分鐘了 ” 5 分鐘后—“ 干得非常好，剩下最后1分鐘了 ”,記錄內(nèi)容,測(cè)試結(jié)束時(shí)，做標(biāo)記，測(cè)量長(zhǎng)度，記錄步行距離 患者在平直堅(jiān)硬的走廊內(nèi)6分鐘行走的最大距離（6分鐘步行距離-6MWD）記錄SPO2 、HR、R、BP、受限癥狀和 Borg 試驗(yàn)結(jié)束，受試者至少

23、應(yīng)在檢查室休息15分鐘,,終止6MWT的指證,① 胸痛② 難以忍受的呼吸困難③ 下肢痙攣④ 步履蹣跚⑤ 冒虛汗⑥ 面色蒼白⑦ SPO2下降，低于85%⑧ 患者無(wú)法耐受,6MWT試驗(yàn)記錄,患者姓名： 病歷號(hào)： 日期： 性別： 年齡：種族： 身高： 體重：試驗(yàn)前用藥： 試驗(yàn)記錄指標(biāo),是否在試驗(yàn)中有暫停：否?，是?，原因：

24、 是否提前終止了試驗(yàn)：否?，是?，原因： 試驗(yàn)中的其他癥狀：試驗(yàn)結(jié)束時(shí)的其他癥狀：總6MWT距離= ? （ ）米 + 最后部分距離（ ）米= 米,,,,,,,一 簡(jiǎn) 介,心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是綜合心、肺、活動(dòng)肌群，在一定功率負(fù)荷下記錄代謝指標(biāo)、通氣指標(biāo)以及心電圖的變化，例如監(jiān)測(cè)機(jī)

25、體運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的攝氧量（VO2）、二氧化碳排出量（VCO2）、心率(HR)、分鐘通氣量(VE)等來(lái)反映評(píng)價(jià)心肺等臟器對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)。運(yùn)動(dòng)心肺功能測(cè)定已廣泛用于臨床醫(yī)學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、航空醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域。,心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),試驗(yàn)方法,應(yīng)用功率自行車(chē)進(jìn)行試驗(yàn)，目前采用癥狀限制性的方法，功率遞增采用斜坡遞增方案，每分鐘遞增功率15~30W，患者保持自行車(chē)轉(zhuǎn)速40-70轉(zhuǎn)/分鐘運(yùn)動(dòng)，直至患者因各種癥狀限制而終止運(yùn)動(dòng)，如呼吸困難、心悸、心絞痛、血壓和心

26、電圖異常等，整個(gè)運(yùn)動(dòng)時(shí)間控制在8~12分鐘完成。,,,,,,指細(xì)胞最大的攝氧能力，一般等同于最大運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的VO2peak,無(wú)氧閾指機(jī)體細(xì)胞需要通過(guò)無(wú)氧代謝來(lái)增加供能開(kāi)始時(shí)的攝氧量,氧脈：由VO2除以同步測(cè)得的心率,代謝當(dāng)量：反應(yīng)心功能和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的指標(biāo),心率儲(chǔ)備顯示最大運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)終期心率進(jìn)步增加的潛能,一 常用指標(biāo),1. 氧攝取量（VO2） 最大攝氧量（VO2 max）：當(dāng)負(fù)荷逐漸遞增到某一時(shí)刻，VO2不再隨運(yùn)動(dòng)負(fù)荷（功率）和

27、心率的增加而增加，出現(xiàn)一個(gè)平臺(tái)時(shí)的VO2叫做VO2max ，單位常用L/min表示（ 若考慮體重，可用ml/kg/min表示）。心、肺疾病及貧血等使氧利用和氧流障礙的疾病均可使VO2max下降,VO2 max平臺(tái)期的判定：相鄰兩次（1min內(nèi)） VO2差值<150ml/min 或<2ml·kg-1·min-1VO2 max結(jié)果分析：VO2 max實(shí)測(cè)

28、值須與預(yù)測(cè)值比較，達(dá)到預(yù)測(cè)值的84%以上為正常若用ml·kg-1·min-1表示正常值為30～50ml·kg-1·min-1,VO2 max達(dá)標(biāo)判定：1.HR≥180次/min2. 呼吸商①（RQ）≥1.153. 隨著運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加， VO2 不再增加或稍有下降4.受試者主觀感覺(jué)筋疲力盡，雖經(jīng)反復(fù)鼓勵(lì)仍不能維持既定速率,注① ：呼吸商（RQ）表示組織內(nèi)每分鐘CO2的產(chǎn)量（QCO2）與每分鐘

29、O2消耗量（QO2）之比，RQ=QCO2/QO2。,,以上4項(xiàng)，至少有3項(xiàng)符合,2. 峰值攝氧量（VO2 peak） 運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)攝氧量的最高值，正常人VO2 peak≈ VO2 max，因最大運(yùn)動(dòng)平臺(tái)極難出現(xiàn)， VO2 peak可認(rèn)為就是VO2 max,3. 無(wú)氧閾（AT） 在負(fù)荷遞增的運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，肌體內(nèi)的供能方式由有代謝向無(wú)氧代謝過(guò)渡的臨界點(diǎn)，即尚未發(fā)生乳酸性酸中毒時(shí)

30、的最高VO2，正常應(yīng)大于VO2max的40%以上。如何確定無(wú)氧閾？ ⑴ 乳酸法 ⑵ V-slope法⑶ 通氣當(dāng)量法,,3.1 乳酸法 橈動(dòng)脈取血，作血?dú)夥治鰴z測(cè)乳酸，出現(xiàn)乳酸性酸中毒即為無(wú)氧閾3.2 V-slope法,A: 在功率進(jìn)行性增高的試驗(yàn)中，作VCO2相對(duì)于VO2的函數(shù)圖（ V-slope作圖），在功率增高1min左右，VCO2各點(diǎn)呈現(xiàn)線性，其斜率S1大約接近1，當(dāng)斜線出現(xiàn)轉(zhuǎn)折

31、，VCO2增加快于VO2，斜率S2明顯>1,此折點(diǎn)即為無(wú)氧閾值B：①弱體質(zhì)，心臟病 ②McArdle’s 綜合征（肌組織磷酸化酶缺陷，不能產(chǎn)生乳酸）,3.3 通氣當(dāng)量法,氧通氣當(dāng)量（VE/VO2）:是指消耗1LVO2時(shí)所需要的通氣量VE確定無(wú)氧閾的最敏感的指標(biāo)。二氧化碳通氣當(dāng)量（VE/VCO2）:是指排出1LCO2時(shí)所需要的VE評(píng)估運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果的重要指標(biāo)。,3.3 通氣當(dāng)量法,AT點(diǎn)確定：① VE,VCO2 突然非線

32、性增加使直線呈角度上升，而VO2仍呈線性不變；② VE/VO2開(kāi)始增加，而沒(méi)有VE/VCO2 的相應(yīng)增加，后者增加為呼吸代償（RC點(diǎn)）；③ PetO2開(kāi)始增加，而PetCO2處于平段，尚未降低，后者降低時(shí)為RC點(diǎn)。,VO2 max與AT最重要的一個(gè)方面是可根據(jù)其數(shù)值確定受試者的心功能狀態(tài)。心功能分級(jí)系根據(jù) Weber KT 標(biāo)準(zhǔn)，按VO2 max/kg 及AT分級(jí)： 心功能分級(jí)（ml·min

33、-1·kg-1） VO2 max AT A 級(jí) >20 >14 B 級(jí) 16-20 11-14 C

34、 級(jí) 10-16 8-11 D 級(jí) 6-10 5-8 E 級(jí) <6 <5,4. 代謝當(dāng)量（MET）人安靜時(shí)平均VO2，相當(dāng)于每分鐘每公斤3

35、.5ml的VO2 ，用來(lái)衡量運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，生活活動(dòng)強(qiáng)度，如用于康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方。,MET與對(duì)應(yīng)的運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量,最大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷時(shí)MET與心功能狀況,5. 氧脈搏（VO2/HR）,是評(píng)價(jià)心功能常用的指標(biāo)之一,表示心臟每次射血的供氧能力，其意義就是氧的每搏出量。由于運(yùn)動(dòng)早期心臟主要是通過(guò)心搏量（SV）的增加使VO2增加，運(yùn)動(dòng)后期主要靠心率（HR）的增加，來(lái)使VO2增加，當(dāng)心功能不全時(shí)，SV不能隨著運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的增加而增加，心臟只有通過(guò)HR的增加來(lái)滿(mǎn)足

36、運(yùn)動(dòng)著的肌體對(duì)氧的需求，HR增大，VO2/HR就減小，反應(yīng)了心臟的儲(chǔ)備功能降低。 VO2/HR降低也可見(jiàn)于貧血、高碳氧血紅蛋白或嚴(yán)重的動(dòng)脈低氧血癥等動(dòng)脈血氧含量減少的病癥。,6. 呼吸儲(chǔ)備（BR）,最大通氣量(MVV)與最大負(fù)荷運(yùn)動(dòng)通氣量VE之差的絕對(duì)值,或以最大負(fù)荷運(yùn)動(dòng)通氣量VE占MVV之百分?jǐn)?shù)表示MVV：運(yùn)動(dòng)前每分鐘最大通氣量VE max：最大負(fù)荷運(yùn)動(dòng)通氣量BR=∣MVV- VE max∣或（MVV- VE max ）/MVV

37、 %正常：（38±22）L/min 或 20%～50%,二 CPET的適應(yīng)癥,1.不能解釋的呼吸困難、胸悶氣短患者的評(píng)價(jià)2.心血管疾病或疑似心血管疾病患者的評(píng)價(jià)3.肺及呼吸系統(tǒng)疾病及疑是患者的評(píng)價(jià)4.合并存在心、肺疾病患者的心、肺功能評(píng)價(jià)5.藥物療效的評(píng)價(jià)6.心肺手術(shù)或涉及心肺功能狀況的外科手術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)7.有氧運(yùn)動(dòng)能力的評(píng)價(jià)8.制定心肺康復(fù)的運(yùn)動(dòng)處方9.功能障礙的評(píng)價(jià)等,三 CPET的禁忌癥,CPET有較廣

38、泛的安全適應(yīng)范圍，包括急性心肌梗塞3周后、慢性心力衰竭Ⅰ~Ⅱ度、COPD、運(yùn)動(dòng)性哮喘等主要的禁忌癥有：急性心肌梗塞 -不穩(wěn)定性心絞痛嚴(yán)重心率失常 -急性心包炎心內(nèi)膜炎 -嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄。嚴(yán)重左心功能受損 -急性肺動(dòng)脈栓塞或肺梗塞嚴(yán)重下肢脈管炎或肢體功能障礙,四 終止運(yùn)動(dòng)的指征,1. 新出現(xiàn)或者加重的心絞痛；2. 中樞神經(jīng)癥狀，如共濟(jì)失調(diào)、頭暈、或接近暈厥；3. 末梢低

39、灌注情況，如紫紺、蒼白；4. 疲乏、氣促、喘息、腿痙攣或者間歇性跛行；5. 運(yùn)動(dòng)中收縮壓較基礎(chǔ)值下降>10mmHg，運(yùn)動(dòng)功率增加血壓不升，并伴有缺血癥狀；或高血壓反應(yīng)（無(wú)明顯癥狀時(shí)，收縮壓>220mmHg ）和/或舒張壓>115mmHg；6. 在無(wú)Q波的導(dǎo)聯(lián)（不包括V1和aVR導(dǎo)聯(lián)）出現(xiàn)ST段抬高?1.0mm，此外，ST段持續(xù)性壓低，或者心電軸明顯偏移；7. 較嚴(yán)重的心律失常，室上性心動(dòng)過(guò)速，高度室性心律失常

40、如多源性、短陣室速等。,三 心肺疾病中的臨床應(yīng)用,國(guó)際上康復(fù)治療分為三期,心臟康復(fù)從院內(nèi)I期開(kāi)始,內(nèi)容,從臥位、坐位到立位床上、床邊和床下活動(dòng)個(gè)人生活活動(dòng)大小便處理步行訓(xùn)練教育心理治療危險(xiǎn)因素控制,代謝當(dāng)量（METs）,指相對(duì)于安靜休息時(shí)，身體活動(dòng)的能量代謝水平。計(jì)算：1METs相當(dāng)于每分鐘每千克體重消耗3.5ml的氧，或每千克體重消耗1.05kcal能量的活動(dòng)強(qiáng)度。以混合膳食的呼吸商折算，1MET相當(dāng)于每公斤體重每小時(shí)

41、消耗1千卡能量。,METs梅脫,訓(xùn)練監(jiān)測(cè),不應(yīng)有任何運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)誘發(fā)的癥狀靜息心率增加20次/分左右心電監(jiān)測(cè),I期康復(fù)（住院康復(fù)）,目標(biāo)：早活動(dòng)、早下床、早出院、回歸家庭、生活自理，應(yīng)對(duì)疾病初步認(rèn)識(shí)具體（出院標(biāo)準(zhǔn)）低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性正常節(jié)奏連續(xù)行走200米無(wú)癥狀體征正常節(jié)奏上下1-2層樓梯無(wú)癥狀（3-5METs),運(yùn)動(dòng)方式,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度（靶強(qiáng)度）,心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方式 最大心率的70%-85%最大METs或VO2max的40%-8

42、5%無(wú)氧閾法：無(wú)氧閾水平相當(dāng)于VO2max60%左右 年齡預(yù)計(jì)方式靶心率=180（170，60歲以上或體質(zhì)較差）-年齡 靜息心率+20-30次主觀勞累計(jì)分方式主觀勞累計(jì)分13分,運(yùn)動(dòng)時(shí)間及訓(xùn)練頻率,運(yùn)動(dòng)時(shí)間：靶強(qiáng)度15-20分訓(xùn)練頻率：每周3-5次,抗阻訓(xùn)練,PCI治療后至少，且應(yīng)在連續(xù)2周有監(jiān)護(hù)的有氧訓(xùn)練之后進(jìn)行心?；駽ABG后至少5周，且應(yīng)在連續(xù)4周有監(jiān)護(hù)的有氧訓(xùn)練之后進(jìn)行,,運(yùn)動(dòng)