sbp的診療預(yù)防進(jìn)展

1、SBP的診療預(yù)防進(jìn)展——基于2009年AASLD成人肝硬化腹水處理指南,武漢協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科,SBP定義,Spontaneous Bacterial Peritonitis 即“自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎” 簡(jiǎn)稱“自發(fā)性腹膜炎” 指無腹腔內(nèi)局灶感染或臟器穿孔發(fā)生的急性細(xì)菌性腹膜炎,概述,臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、不同程度腹痛和腹部壓痛常誘發(fā)肝性腦病與肝腎綜合征，預(yù)后險(xiǎn)惡失代償期肝硬化是SBP最常見的基礎(chǔ)病變，其次為重型肝炎

2、、伴有肝硬化的肝癌和腎病綜合征等SBP是肝硬化合并腹水患者常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，在無癥狀的門診肝硬化合并腹水患者的發(fā)生率為3.5％，而住院的肝硬化患者發(fā)生率為10％～30％,SBP致病菌,主要來源于腸道、膽道，少數(shù)為泌尿道、呼吸道和皮膚感染的細(xì)菌 腹水分離出細(xì)菌90％以上為單一菌種60％～80％為需氧革蘭陰性(G-)菌，其中40％～50％為大腸桿菌需氧革蘭陽性(G+)菌約占20％厭氧菌罕見 <1％,發(fā)病機(jī)制（一）,發(fā)病機(jī)制

3、復(fù)雜，尚未完全清楚，其中腸道細(xì)菌遷移(bacterial translocation)是關(guān)鍵環(huán)節(jié) 細(xì)菌可能的移位途徑：血行性淋巴源性 細(xì)菌跨膜遷移性 直接蔓延性,發(fā)病機(jī)制（二）,宿主防御功能低下體液免疫異常細(xì)胞免疫功能降低單核-吞噬系統(tǒng)活性減低腹水抗菌活性減弱SBP誘發(fā)腹瀉，損害腸黏膜而致腸道菌群失調(diào) 體內(nèi)其他部位感染灶引發(fā)菌血癥內(nèi)鏡檢查、食管曲張靜脈硬化治療、腹腔穿刺、留置導(dǎo)管、鋇灌腸、外科小手術(shù)等引起的感染,

4、臨床表現(xiàn)（一）,SBP的臨床表現(xiàn)差異較大，與發(fā)病早晚、感染輕重有關(guān)：超過半數(shù)患者癥狀典型、1/3患者不典型、無癥狀患者約占10％ 典型表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹肌緊張、腹部壓痛、反跳痛和腸鳴音減弱 臨床分型：急腹癥型、腹水驟增型、休克型、肝性腦病型、隱匿型晚期肝硬化或重癥肝病病人并發(fā)SBP時(shí)臨床表現(xiàn)大多不典型,臨床表現(xiàn)（二）,需要考慮SBP的間接征象：①出現(xiàn)不明顯原因發(fā)熱或不同程度腹脹、腹痛或腹瀉②腹水在短期內(nèi)驟增或進(jìn)行性增加或表現(xiàn)

5、為難治性腹水，利尿效果不好③突然發(fā)生感染性休克④無明顯原因出現(xiàn)一般情況迅速惡化或肝腎功能迅速惡化，短期內(nèi)黃疸加深，出現(xiàn)肝性腦病,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)：WBC、N%血培養(yǎng) 、腹水培養(yǎng)腹水分析 ：WBC、PMN（多形核中性粒細(xì)胞）、蛋白、糖、LDH、等肝腎功能,證據(jù)分類分級(jí)說明,分類Ⅰ類 有證據(jù)表明或普遍認(rèn)為某一診斷、治療措施有益、有用、有效Ⅱ類 對(duì)某一診斷、治療措施的有用性、有效性證據(jù)及觀點(diǎn)不一致Ⅱa類

6、多數(shù)證據(jù)表明有用、有效；多數(shù)人認(rèn)為有用、有效Ⅱb類 多數(shù)證據(jù)表明無用、無效；多數(shù)人認(rèn)為無用、無效Ⅲ類 有證據(jù)表明或普遍認(rèn)為某一診斷、治療措施無用、無效，甚至有害證據(jù)水平 A級(jí) 多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析B級(jí) 一個(gè)隨機(jī)對(duì)照或非隨機(jī)臨床試驗(yàn)C級(jí) 僅為專家共識(shí)、病例觀察或醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn),診斷進(jìn)展,診斷,SBP診斷主要依賴于腹水檢查，原因：相當(dāng)部分肝硬化腹水并發(fā)的SBP臨床表現(xiàn)不典型一般病人僅表現(xiàn)

7、為腹脹、腹瀉或腹水的迅速增長(zhǎng)、對(duì)利尿劑治療反應(yīng)差大約10%的病人無癥狀，或僅表現(xiàn)為肝性腦病體格檢查：部分病人可發(fā)現(xiàn)腹部有輕重不等的壓痛，腹肌緊張、反跳痛等腹膜刺激征少見,診斷性穿刺的指征與時(shí)機(jī),所有肝硬化腹水病人甚至因其他病情而住院的腹水病人，應(yīng)在入院時(shí)做診斷性腹穿 (Ⅰ類，B級(jí)) 有腹水的住院病人有下列情況之一時(shí)，應(yīng)做診斷性穿刺：局部癥狀或體征提示腹膜感染全身感染癥狀，如發(fā)熱、感染性休克肝性腦病或腎功能迅速減退而無明顯誘因

8、腹穿可作為預(yù)防性應(yīng)用抗菌素之前的常規(guī)檢查,診斷SBP,必須根據(jù)腹水中PMN計(jì)數(shù)PMN計(jì)數(shù)≥250/mm3就可診斷SBP，敏感性強(qiáng)，是經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的指征PMN計(jì)數(shù)≥500/mm3對(duì)診斷SBP的特異性更強(qiáng)，但可能漏診少數(shù)PMN在250~500/mm3的病人腹水PMN<250/mm3可排除SBP僅根據(jù)癥狀和體征來診斷SBP是不可取的,診斷CNNA,在床邊用血培養(yǎng)瓶作腹水培養(yǎng)，含需氧和厭氧條件（接種的腹水至少要每瓶10ml）

9、腹水PMN增多的病人應(yīng)在用抗菌素治療之前做血培養(yǎng)，可能確定感染病源培養(yǎng)陰性SBP：腹水和血培養(yǎng)均陰性，腹水PMN增多，無其他腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高可解釋的病因（如癌性、結(jié)核性、胰源性腹水），可診斷為“培養(yǎng)陰性的中性粒細(xì)胞性腹水”(culture negative neutrocytic ascites，CNNA) ，是SBP的一種變異類型,診斷MNB,中性粒細(xì)胞不增高單株細(xì)菌性腹水(monomicrobial nonneutrocyt

10、ic bacterascites，MNB)指腹水中有細(xì)菌定植(單株菌培養(yǎng)陽性)，而腹水中缺乏炎癥反應(yīng)(PMN計(jì)數(shù)250/mm3：需開始抗菌治療，因?yàn)榧?xì)菌性腹水已發(fā)展至SBPPMN <250/mm3，腹水培養(yǎng)仍為陽性：開始抗菌治療是最合理的選擇，雖然對(duì)此還需進(jìn)一步觀察PMN<250/mm3，腹水培養(yǎng)變?yōu)殛幮裕翰恍枰M(jìn)一步治療，因?yàn)榧?xì)菌性腹水已自行好轉(zhuǎn),鑒別繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎,一些并發(fā)細(xì)菌性腹膜炎的肝硬化病人，為繼發(fā)于腹內(nèi)臟

11、器的穿孔或急性炎癥、腹壁感染或先前的腹部外科手術(shù)鑒別診斷非常重要，因?yàn)槔^發(fā)性腹膜炎通常需要外科手術(shù)；相反，肝硬化自發(fā)性腹膜炎的病人行手術(shù)治療會(huì)使病情明顯惡化,鑒別診斷,當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一時(shí)，需懷疑繼發(fā)性腹膜炎：抗菌治療無效：即治療48h后，全身與局部情況無改善，腹水PMN計(jì)數(shù)無明顯減少甚至增多腹水培養(yǎng)不止一種細(xì)菌，特別是有厭氧菌或霉菌生長(zhǎng)腹水至少存在下列情況中的2種：蛋白濃度>10g/L；糖 正常血清水平（Ⅱa類，B級(jí)）

12、結(jié)核性腹膜炎胰源性腹水癌性腹水其他,治療進(jìn)展,經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療,一旦診斷SBP，應(yīng)立即開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，不必等待致病菌和體外藥敏結(jié)果初始治療應(yīng)覆蓋最常見的腸桿菌族的G-需氧菌和非腸球菌的鏈球菌所選抗菌素的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)必須足以治療腹膜感染(如腹水抗菌素濃度 > 致病微生物的MIC90),頭孢噻肟(cefotaxime),第三代頭孢菌素，治療疑診SBP的首選藥物 (Ⅰ類，A級(jí)) 抗菌譜廣，包括三類最常見的菌株：大腸桿菌

13、、肺炎克雷伯氏菌、肺炎鏈球菌 2克/q8h治療5天與10 天在治愈率、住院期間復(fù)發(fā)率、住院死亡率方面的效果相同(更短療程)2g/q6h和2g/q12h在治愈率、存活率的結(jié)果相同(更小劑量)費(fèi)用中等,在頭孢噻肟基礎(chǔ)上靜脈白蛋白輸注,可改善晚期肝硬化并發(fā)癥 ，但很少顯著地改善生存率 對(duì)腹水PMN≥250/mm3 并臨床懷疑S B P的患者， 有血肌酐>1mg/dL，血尿素氮>30mg/dL或總膽紅素>4mg/dL可

14、在檢查后6h內(nèi)應(yīng)用白蛋白1.5g /kg，并在第3 天給予白蛋白1.0g /kg (IIa類，B級(jí)) 在SBP治療中白蛋白優(yōu)于羥乙基淀粉,其它頭孢菌素,頭孢尼西（cefonicid）頭孢曲松（cefatriaxone）頭孢唑肟（ceftizoxime ）頭孢他啶（ceftazidime）與頭孢噻肟比較無明顯差異,氨芐青霉素合并克拉維酸,1g氨芐青霉素加200mg 克拉維酸 qid，治療27人次SBP，有效率為85%氨芐青霉素

15、合并克拉維酸治療SBP與頭孢噻肟一樣有效未見明顯副作用最大好處是費(fèi)用低廉,喹諾酮類藥物,第三代喹諾酮類藥物對(duì)G-菌有很強(qiáng)的殺滅作用對(duì)于既往無喹諾酮類藥物使用史，無嘔吐、休克、2級(jí)及以上的肝性腦病、或血肌酐>3mg/dL的住院患者，可考慮口服氧氟沙星(400mg/bid)以替代靜脈頭孢噻肟鈉 (IIa類，B級(jí)) 口服氧氟沙星與靜注頭孢噻肟效果相同，但費(fèi)用遠(yuǎn)較后者低,不推薦的經(jīng)驗(yàn)性用藥,氨基糖甙類和?-內(nèi)酰胺類抗生素合并使用：

16、如氨芐青霉素+妥布霉素，因其僅中等有效，并且伴有較高的腎毒性發(fā)生率氨曲南（Aztreonam）：抗菌譜窄，對(duì)腸球菌有效，但對(duì)革蘭氏陽性球菌無效,抗菌素療效評(píng)價(jià)（一）,感染治愈是指所有全身和局部感染的癥狀和體征消失，腹水中PMN減少至250/mm3以下，WBC計(jì)數(shù)正常，腹水培養(yǎng)陰性采用推薦用藥的SBP治愈率可達(dá)90%但抗菌治療后病情沒有好轉(zhuǎn)的病人的病死率很高，即使抗菌素作了適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，故及時(shí)評(píng)價(jià)、盡早發(fā)現(xiàn)治療失敗者很重要療效的評(píng)

17、價(jià)需定期評(píng)估感染的癥狀和體征，并在抗菌治療48h后至少一次復(fù)查腹水PMN計(jì)數(shù),抗菌素療效評(píng)價(jià)（二）,治療失敗是指在抗菌治療的最初幾小時(shí)內(nèi)，病情很快惡化(如出現(xiàn)休克) 或隨訪性腹水PMN計(jì)數(shù)無明顯下降（PMN計(jì)數(shù)較治療前減少幅度小于25%）對(duì)治療失敗的病例，應(yīng)盡快更換抗菌素：腹水培養(yǎng)陽性的SBP病人可根據(jù)體外藥敏試驗(yàn)的結(jié)果，腹水培養(yǎng)陰性病人則根據(jù)經(jīng)驗(yàn)更換抗菌素繼發(fā)性腹膜炎的可能性要加以考慮，并作適當(dāng)?shù)臋z查,CNNA的治療,CNNA視同

18、SBP進(jìn)行抗菌治療腹水PMN37.8℃、腹痛）或體征（如肌緊張）的患者在等待培養(yǎng)結(jié)果的同時(shí)亦要接受經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，如靜滴頭孢噻肟2g/q8h (I類，B級(jí)),MNB的治療,大多數(shù)MNB伴有腹膜感染臨床表現(xiàn)的病人,幾天內(nèi)大多發(fā)展為SBP，也應(yīng)接受適當(dāng)?shù)目咕委烳NB且有腹膜外感染癥狀的病人（如肺炎、尿路感染）應(yīng)根據(jù)腹水分離培養(yǎng)的致病菌的體外藥敏試驗(yàn)來進(jìn)行抗菌治療，腹水中的致病菌可能是腹膜外感染的致病菌,預(yù)防進(jìn)展,有消化道出血的肝硬化

19、病人,所有并發(fā)上消化道出血的肝硬化病人，不論有無腹水，在出血的最初幾天都有嚴(yán)重細(xì)菌感染的高危險(xiǎn)性，包括SBP近20%的病人住院時(shí)已經(jīng)感染，50%在住院期間發(fā)生感染引起感染的微生物絕大多數(shù)是腸源性的用口服抗菌素行選擇性腸道去污染，可有效預(yù)防但對(duì)腸外原因所致的感染發(fā)生率卻無明顯變化，可用全身性抗菌素預(yù)防性給藥,有消化道出血的肝硬化病人,口服不同組合的不吸收抗生素(慶大霉素、萬古霉素和制霉菌素，或新霉素、粘菌素和制霉菌素)，明顯減少感

20、染的發(fā)生率，對(duì)照組為35%，而治療組為16% (自發(fā)性菌血癥和/或SBP從21%減少至9%)口服諾氟沙星，400mg/bid，治療7天，感染的發(fā)生率比對(duì)照組少，分別是10%和37%。菌血癥和/或SBP的發(fā)生率是治療組3%，對(duì)照組17%,預(yù)防推薦用藥（一）,對(duì)于肝硬化合并消化道出血的患者，應(yīng)靜滴頭孢曲松（1g/qd）或口服諾氟沙星（400mg/bid）療程為7天（Ⅰ類，A級(jí)）諾氟沙星口服或鼻飼，用藥方便、費(fèi)用低用藥前必須排除已存在

21、的SBP或其它感染的存在,無出血有腹水的肝硬化病人,發(fā)生SBP的危險(xiǎn)性增加的情況：既往發(fā)生過多次SBP，該病人一年內(nèi)再次發(fā)生SBP的概率是40~70%從未發(fā)生過SBP，但血膽紅素升高和/或腹水總蛋白濃度降低血膽紅素>2.5mg/dl的病人，1年內(nèi)首次發(fā)生SBP的概率是45%腹水總蛋白濃度<10g/L的病人中，15%在住院期間發(fā)生SBP,無出血有腹水的肝硬化病人預(yù)防SBP,就“診斷和治療”策略相比，有腹水的肝硬化病人長(zhǎng)

22、期預(yù)防性抗菌治療可減少費(fèi)用三項(xiàng)口服諾氟沙星400mg/d的研究：有過多次SBP的病人，持續(xù)服用，SBP的發(fā)生率從68%（對(duì)照組）減少至20%，G-需氧桿菌引起的SBP從60%減少至3%肝硬化腹水蛋白濃度<15g/L，部分既往發(fā)生過SBP，住院期間服用，可減少住院時(shí)SBP的發(fā)生率（對(duì)照組22%，治療組0%）肝硬化腹水蛋白濃度<15g/L，既往未發(fā)生過SBP，預(yù)防性治療6個(gè)月，SBP的發(fā)生率是0，安慰劑組是9%,細(xì)菌耐藥

23、,長(zhǎng)期預(yù)防性抗菌素使用將導(dǎo)致耐藥細(xì)菌的發(fā)生，使耐藥株在社區(qū)特別是在醫(yī)院內(nèi)擴(kuò)散，引起易感人群感染和不易治療喹諾酮類藥物預(yù)防性應(yīng)用雖然可以減少消化道中G-桿菌的數(shù)量，但它也可以增加G+菌的數(shù)量，特別是金黃色葡萄球菌和腸球菌，以及對(duì)耐氟喹諾酮的G-菌如腸桿菌屬和綠膿桿菌產(chǎn)生間歇?jiǎng)┝靠股仡A(yù)防細(xì)菌感染差于每日劑量抗生素，因此首選每日劑量抗生素使用 (IIb類，C級(jí)),氟喹諾酮耐藥細(xì)菌,因一些需預(yù)防用藥的病人糞便中檢測(cè)出喹諾酮類藥物耐藥菌，故

24、采用該類藥物預(yù)防的價(jià)值產(chǎn)生懷疑對(duì)SBP，長(zhǎng)期接受諾氟沙星預(yù)防治療的病人糞便中出現(xiàn)喹諾酮類藥物的耐藥菌報(bào)告日益增多一項(xiàng)對(duì)照研究顯示，肝硬化病人長(zhǎng)期用喹諾酮類藥物作預(yù)防治療后引起感染的細(xì)菌種類明顯不同： G+菌感染占79%，特別要注意的是耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌；而未作預(yù)防治療的病人中，67%感染是G-菌感染,應(yīng)對(duì)氟喹諾酮耐藥,對(duì)預(yù)防治療安全性的擔(dān)憂，強(qiáng)調(diào)需要將預(yù)防性抗菌治療限制用于發(fā)生SBP高危險(xiǎn)性的病人需要掌握臨床環(huán)境中抗菌素耐

25、藥菌的流行情況，以作出諾氟沙星預(yù)防治療在這一國(guó)家地區(qū)或機(jī)構(gòu)是否恰當(dāng)?shù)呐R床判斷建議在研究預(yù)防治療效果時(shí)，對(duì)糞便中氟喹諾酮耐藥菌攜帶和發(fā)生情況作監(jiān)測(cè),預(yù)防推薦用藥（二）,發(fā)生過SBP的肝硬化病人應(yīng)長(zhǎng)期口服諾氟沙星400mg/qd或甲氧芐啶/磺胺甲惡唑(Ⅰ類，A級(jí)) 無消化道出血的肝硬化腹水患者，如果腹水蛋白1.2mg/dL，尿素氮>25mg/dL，血鈉9分且總膽紅素>3mg/dL，應(yīng)接受長(zhǎng)期口服諾氟沙星或甲氧芐啶/復(fù)方磺胺甲