sbp的診療預防進展

1、SBP的診療預防進展——基于2009年AASLD成人肝硬化腹水處理指南,武漢協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科,SBP定義,Spontaneous Bacterial Peritonitis 即“自發(fā)性細菌性腹膜炎” 簡稱“自發(fā)性腹膜炎” 指無腹腔內(nèi)局灶感染或臟器穿孔發(fā)生的急性細菌性腹膜炎,概述,臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、不同程度腹痛和腹部壓痛常誘發(fā)肝性腦病與肝腎綜合征，預后險惡失代償期肝硬化是SBP最常見的基礎(chǔ)病變，其次為重型肝炎

2、、伴有肝硬化的肝癌和腎病綜合征等SBP是肝硬化合并腹水患者常見而嚴重的并發(fā)癥，在無癥狀的門診肝硬化合并腹水患者的發(fā)生率為3.5％，而住院的肝硬化患者發(fā)生率為10％～30％,SBP致病菌,主要來源于腸道、膽道，少數(shù)為泌尿道、呼吸道和皮膚感染的細菌 腹水分離出細菌90％以上為單一菌種60％～80％為需氧革蘭陰性(G-)菌，其中40％～50％為大腸桿菌需氧革蘭陽性(G+)菌約占20％厭氧菌罕見 <1％,發(fā)病機制（一）,發(fā)病機制

3、復雜，尚未完全清楚，其中腸道細菌遷移(bacterial translocation)是關(guān)鍵環(huán)節(jié) 細菌可能的移位途徑：血行性淋巴源性 細菌跨膜遷移性 直接蔓延性,發(fā)病機制（二）,宿主防御功能低下體液免疫異常細胞免疫功能降低單核-吞噬系統(tǒng)活性減低腹水抗菌活性減弱SBP誘發(fā)腹瀉，損害腸黏膜而致腸道菌群失調(diào) 體內(nèi)其他部位感染灶引發(fā)菌血癥內(nèi)鏡檢查、食管曲張靜脈硬化治療、腹腔穿刺、留置導管、鋇灌腸、外科小手術(shù)等引起的感染,

4、臨床表現(xiàn)（一）,SBP的臨床表現(xiàn)差異較大，與發(fā)病早晚、感染輕重有關(guān)：超過半數(shù)患者癥狀典型、1/3患者不典型、無癥狀患者約占10％ 典型表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹肌緊張、腹部壓痛、反跳痛和腸鳴音減弱 臨床分型：急腹癥型、腹水驟增型、休克型、肝性腦病型、隱匿型晚期肝硬化或重癥肝病病人并發(fā)SBP時臨床表現(xiàn)大多不典型,臨床表現(xiàn)（二）,需要考慮SBP的間接征象：①出現(xiàn)不明顯原因發(fā)熱或不同程度腹脹、腹痛或腹瀉②腹水在短期內(nèi)驟增或進行性增加或表現(xiàn)

5、為難治性腹水，利尿效果不好③突然發(fā)生感染性休克④無明顯原因出現(xiàn)一般情況迅速惡化或肝腎功能迅速惡化，短期內(nèi)黃疸加深，出現(xiàn)肝性腦病,實驗室檢查,血常規(guī)：WBC、N%血培養(yǎng) 、腹水培養(yǎng)腹水分析 ：WBC、PMN（多形核中性粒細胞）、蛋白、糖、LDH、等肝腎功能,證據(jù)分類分級說明,分類Ⅰ類 有證據(jù)表明或普遍認為某一診斷、治療措施有益、有用、有效Ⅱ類 對某一診斷、治療措施的有用性、有效性證據(jù)及觀點不一致Ⅱa類

6、多數(shù)證據(jù)表明有用、有效；多數(shù)人認為有用、有效Ⅱb類 多數(shù)證據(jù)表明無用、無效；多數(shù)人認為無用、無效Ⅲ類 有證據(jù)表明或普遍認為某一診斷、治療措施無用、無效，甚至有害證據(jù)水平 A級 多個隨機臨床試驗或薈萃分析B級 一個隨機對照或非隨機臨床試驗C級 僅為專家共識、病例觀察或醫(yī)療標準,診斷進展,診斷,SBP診斷主要依賴于腹水檢查，原因：相當部分肝硬化腹水并發(fā)的SBP臨床表現(xiàn)不典型一般病人僅表現(xiàn)

7、為腹脹、腹瀉或腹水的迅速增長、對利尿劑治療反應差大約10%的病人無癥狀，或僅表現(xiàn)為肝性腦病體格檢查：部分病人可發(fā)現(xiàn)腹部有輕重不等的壓痛，腹肌緊張、反跳痛等腹膜刺激征少見,診斷性穿刺的指征與時機,所有肝硬化腹水病人甚至因其他病情而住院的腹水病人，應在入院時做診斷性腹穿 (Ⅰ類，B級) 有腹水的住院病人有下列情況之一時，應做診斷性穿刺：局部癥狀或體征提示腹膜感染全身感染癥狀，如發(fā)熱、感染性休克肝性腦病或腎功能迅速減退而無明顯誘因

8、腹穿可作為預防性應用抗菌素之前的常規(guī)檢查,診斷SBP,必須根據(jù)腹水中PMN計數(shù)PMN計數(shù)≥250/mm3就可診斷SBP，敏感性強，是經(jīng)驗性抗菌治療的指征PMN計數(shù)≥500/mm3對診斷SBP的特異性更強，但可能漏診少數(shù)PMN在250~500/mm3的病人腹水PMN<250/mm3可排除SBP僅根據(jù)癥狀和體征來診斷SBP是不可取的,診斷CNNA,在床邊用血培養(yǎng)瓶作腹水培養(yǎng)，含需氧和厭氧條件（接種的腹水至少要每瓶10ml）

9、腹水PMN增多的病人應在用抗菌素治療之前做血培養(yǎng)，可能確定感染病源培養(yǎng)陰性SBP：腹水和血培養(yǎng)均陰性，腹水PMN增多，無其他腹水中性粒細胞計數(shù)升高可解釋的病因（如癌性、結(jié)核性、胰源性腹水），可診斷為“培養(yǎng)陰性的中性粒細胞性腹水”(culture negative neutrocytic ascites，CNNA) ，是SBP的一種變異類型,診斷MNB,中性粒細胞不增高單株細菌性腹水(monomicrobial nonneutrocyt

10、ic bacterascites，MNB)指腹水中有細菌定植(單株菌培養(yǎng)陽性)，而腹水中缺乏炎癥反應(PMN計數(shù)250/mm3：需開始抗菌治療，因為細菌性腹水已發(fā)展至SBPPMN <250/mm3，腹水培養(yǎng)仍為陽性：開始抗菌治療是最合理的選擇，雖然對此還需進一步觀察PMN<250/mm3，腹水培養(yǎng)變?yōu)殛幮裕翰恍枰M一步治療，因為細菌性腹水已自行好轉(zhuǎn),鑒別繼發(fā)性細菌性腹膜炎,一些并發(fā)細菌性腹膜炎的肝硬化病人，為繼發(fā)于腹內(nèi)臟

11、器的穿孔或急性炎癥、腹壁感染或先前的腹部外科手術(shù)鑒別診斷非常重要，因為繼發(fā)性腹膜炎通常需要外科手術(shù)；相反，肝硬化自發(fā)性腹膜炎的病人行手術(shù)治療會使病情明顯惡化,鑒別診斷,當出現(xiàn)下列情況之一時，需懷疑繼發(fā)性腹膜炎：抗菌治療無效：即治療48h后，全身與局部情況無改善，腹水PMN計數(shù)無明顯減少甚至增多腹水培養(yǎng)不止一種細菌，特別是有厭氧菌或霉菌生長腹水至少存在下列情況中的2種：蛋白濃度>10g/L；糖 正常血清水平（Ⅱa類，B級）

12、結(jié)核性腹膜炎胰源性腹水癌性腹水其他,治療進展,經(jīng)驗性抗菌治療,一旦診斷SBP，應立即開始經(jīng)驗性抗菌治療，不必等待致病菌和體外藥敏結(jié)果初始治療應覆蓋最常見的腸桿菌族的G-需氧菌和非腸球菌的鏈球菌所選抗菌素的藥代動力學特點必須足以治療腹膜感染(如腹水抗菌素濃度 > 致病微生物的MIC90),頭孢噻肟(cefotaxime),第三代頭孢菌素，治療疑診SBP的首選藥物 (Ⅰ類，A級) 抗菌譜廣，包括三類最常見的菌株：大腸桿菌

13、、肺炎克雷伯氏菌、肺炎鏈球菌 2克/q8h治療5天與10 天在治愈率、住院期間復發(fā)率、住院死亡率方面的效果相同(更短療程)2g/q6h和2g/q12h在治愈率、存活率的結(jié)果相同(更小劑量)費用中等,在頭孢噻肟基礎(chǔ)上靜脈白蛋白輸注,可改善晚期肝硬化并發(fā)癥 ，但很少顯著地改善生存率 對腹水PMN≥250/mm3 并臨床懷疑S B P的患者， 有血肌酐>1mg/dL，血尿素氮>30mg/dL或總膽紅素>4mg/dL可

14、在檢查后6h內(nèi)應用白蛋白1.5g /kg，并在第3 天給予白蛋白1.0g /kg (IIa類，B級) 在SBP治療中白蛋白優(yōu)于羥乙基淀粉,其它頭孢菌素,頭孢尼西（cefonicid）頭孢曲松（cefatriaxone）頭孢唑肟（ceftizoxime ）頭孢他啶（ceftazidime）與頭孢噻肟比較無明顯差異,氨芐青霉素合并克拉維酸,1g氨芐青霉素加200mg 克拉維酸 qid，治療27人次SBP，有效率為85%氨芐青霉素

15、合并克拉維酸治療SBP與頭孢噻肟一樣有效未見明顯副作用最大好處是費用低廉,喹諾酮類藥物,第三代喹諾酮類藥物對G-菌有很強的殺滅作用對于既往無喹諾酮類藥物使用史，無嘔吐、休克、2級及以上的肝性腦病、或血肌酐>3mg/dL的住院患者，可考慮口服氧氟沙星(400mg/bid)以替代靜脈頭孢噻肟鈉 (IIa類，B級) 口服氧氟沙星與靜注頭孢噻肟效果相同，但費用遠較后者低,不推薦的經(jīng)驗性用藥,氨基糖甙類和?-內(nèi)酰胺類抗生素合并使用：

16、如氨芐青霉素+妥布霉素，因其僅中等有效，并且伴有較高的腎毒性發(fā)生率氨曲南（Aztreonam）：抗菌譜窄，對腸球菌有效，但對革蘭氏陽性球菌無效,抗菌素療效評價（一）,感染治愈是指所有全身和局部感染的癥狀和體征消失，腹水中PMN減少至250/mm3以下，WBC計數(shù)正常，腹水培養(yǎng)陰性采用推薦用藥的SBP治愈率可達90%但抗菌治療后病情沒有好轉(zhuǎn)的病人的病死率很高，即使抗菌素作了適當?shù)恼{(diào)整，故及時評價、盡早發(fā)現(xiàn)治療失敗者很重要療效的評

17、價需定期評估感染的癥狀和體征，并在抗菌治療48h后至少一次復查腹水PMN計數(shù),抗菌素療效評價（二）,治療失敗是指在抗菌治療的最初幾小時內(nèi)，病情很快惡化(如出現(xiàn)休克) 或隨訪性腹水PMN計數(shù)無明顯下降（PMN計數(shù)較治療前減少幅度小于25%）對治療失敗的病例，應盡快更換抗菌素：腹水培養(yǎng)陽性的SBP病人可根據(jù)體外藥敏試驗的結(jié)果，腹水培養(yǎng)陰性病人則根據(jù)經(jīng)驗更換抗菌素繼發(fā)性腹膜炎的可能性要加以考慮，并作適當?shù)臋z查,CNNA的治療,CNNA視同

18、SBP進行抗菌治療腹水PMN37.8℃、腹痛）或體征（如肌緊張）的患者在等待培養(yǎng)結(jié)果的同時亦要接受經(jīng)驗性抗感染治療，如靜滴頭孢噻肟2g/q8h (I類，B級),MNB的治療,大多數(shù)MNB伴有腹膜感染臨床表現(xiàn)的病人,幾天內(nèi)大多發(fā)展為SBP，也應接受適當?shù)目咕委烳NB且有腹膜外感染癥狀的病人（如肺炎、尿路感染）應根據(jù)腹水分離培養(yǎng)的致病菌的體外藥敏試驗來進行抗菌治療，腹水中的致病菌可能是腹膜外感染的致病菌,預防進展,有消化道出血的肝硬化

19、病人,所有并發(fā)上消化道出血的肝硬化病人，不論有無腹水，在出血的最初幾天都有嚴重細菌感染的高危險性，包括SBP近20%的病人住院時已經(jīng)感染，50%在住院期間發(fā)生感染引起感染的微生物絕大多數(shù)是腸源性的用口服抗菌素行選擇性腸道去污染，可有效預防但對腸外原因所致的感染發(fā)生率卻無明顯變化，可用全身性抗菌素預防性給藥,有消化道出血的肝硬化病人,口服不同組合的不吸收抗生素(慶大霉素、萬古霉素和制霉菌素，或新霉素、粘菌素和制霉菌素)，明顯減少感

20、染的發(fā)生率，對照組為35%，而治療組為16% (自發(fā)性菌血癥和/或SBP從21%減少至9%)口服諾氟沙星，400mg/bid，治療7天，感染的發(fā)生率比對照組少，分別是10%和37%。菌血癥和/或SBP的發(fā)生率是治療組3%，對照組17%,預防推薦用藥（一）,對于肝硬化合并消化道出血的患者，應靜滴頭孢曲松（1g/qd）或口服諾氟沙星（400mg/bid）療程為7天（Ⅰ類，A級）諾氟沙星口服或鼻飼，用藥方便、費用低用藥前必須排除已存在

21、的SBP或其它感染的存在,無出血有腹水的肝硬化病人,發(fā)生SBP的危險性增加的情況：既往發(fā)生過多次SBP，該病人一年內(nèi)再次發(fā)生SBP的概率是40~70%從未發(fā)生過SBP，但血膽紅素升高和/或腹水總蛋白濃度降低血膽紅素>2.5mg/dl的病人，1年內(nèi)首次發(fā)生SBP的概率是45%腹水總蛋白濃度<10g/L的病人中，15%在住院期間發(fā)生SBP,無出血有腹水的肝硬化病人預防SBP,就“診斷和治療”策略相比，有腹水的肝硬化病人長

22、期預防性抗菌治療可減少費用三項口服諾氟沙星400mg/d的研究：有過多次SBP的病人，持續(xù)服用，SBP的發(fā)生率從68%（對照組）減少至20%，G-需氧桿菌引起的SBP從60%減少至3%肝硬化腹水蛋白濃度<15g/L，部分既往發(fā)生過SBP，住院期間服用，可減少住院時SBP的發(fā)生率（對照組22%，治療組0%）肝硬化腹水蛋白濃度<15g/L，既往未發(fā)生過SBP，預防性治療6個月，SBP的發(fā)生率是0，安慰劑組是9%,細菌耐藥

23、,長期預防性抗菌素使用將導致耐藥細菌的發(fā)生，使耐藥株在社區(qū)特別是在醫(yī)院內(nèi)擴散，引起易感人群感染和不易治療喹諾酮類藥物預防性應用雖然可以減少消化道中G-桿菌的數(shù)量，但它也可以增加G+菌的數(shù)量，特別是金黃色葡萄球菌和腸球菌，以及對耐氟喹諾酮的G-菌如腸桿菌屬和綠膿桿菌產(chǎn)生間歇劑量抗生素預防細菌感染差于每日劑量抗生素，因此首選每日劑量抗生素使用 (IIb類，C級),氟喹諾酮耐藥細菌,因一些需預防用藥的病人糞便中檢測出喹諾酮類藥物耐藥菌，故

24、采用該類藥物預防的價值產(chǎn)生懷疑對SBP，長期接受諾氟沙星預防治療的病人糞便中出現(xiàn)喹諾酮類藥物的耐藥菌報告日益增多一項對照研究顯示，肝硬化病人長期用喹諾酮類藥物作預防治療后引起感染的細菌種類明顯不同： G+菌感染占79%，特別要注意的是耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌；而未作預防治療的病人中，67%感染是G-菌感染,應對氟喹諾酮耐藥,對預防治療安全性的擔憂，強調(diào)需要將預防性抗菌治療限制用于發(fā)生SBP高危險性的病人需要掌握臨床環(huán)境中抗菌素耐

25、藥菌的流行情況，以作出諾氟沙星預防治療在這一國家地區(qū)或機構(gòu)是否恰當?shù)呐R床判斷建議在研究預防治療效果時，對糞便中氟喹諾酮耐藥菌攜帶和發(fā)生情況作監(jiān)測,預防推薦用藥（二）,發(fā)生過SBP的肝硬化病人應長期口服諾氟沙星400mg/qd或甲氧芐啶/磺胺甲惡唑(Ⅰ類，A級) 無消化道出血的肝硬化腹水患者，如果腹水蛋白1.2mg/dL，尿素氮>25mg/dL，血鈉9分且總膽紅素>3mg/dL，應接受長期口服諾氟沙星或甲氧芐啶/復方磺胺甲