最新痛風診療指南與進展

1、最新痛風臨床診療指南與進展,第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院內(nèi)分泌科,痛風與高尿酸血癥發(fā)病率日益增高已成為當今尤其是中老年的常見病反復發(fā)作痛風性關節(jié)炎、痛風石、尿路結石、高尿酸性腎病等導致許多合并癥；高尿酸血癥還可結緣肥胖、糖尿病、高脂血癥、高血壓、冠心病、腦梗死等；給臨床治療帶來困難。,痛風的定義,,持續(xù)、顯著的高尿酸血癥，在多種因素影響下，過飽和狀態(tài)的單水尿酸鈉（MSU）微小結晶析出，沉積于關節(jié)內(nèi)、關節(jié)周圍、皮下、腎臟等部位，引發(fā)急

2、、慢性炎癥和組織損傷，出現(xiàn)臨床癥狀和體征痛風的屬性 代謝性疾病 Metabolic disease 風濕性疾病 Rheumatic disease,痛風（gout）是體內(nèi)慢性嘌呤代謝障礙引起的疾病。主要由于尿酸生成增加及（或）尿酸排泄減少，尿酸在體內(nèi)沉積，引起的病理生理改變。表現(xiàn)為高尿酸血癥（hyperuricemia） 反復發(fā)作的痛風性急性關節(jié)炎、痛風石

3、、尿酸性腎病，常伴尿路結石 嚴重者呈關節(jié)畸形及功能障礙。僅有高尿酸血癥，或高尿酸血癥合并尿酸性腎石病，尚不屬于“痛風”的范疇。,當尿酸持續(xù)高濃度，呈過飽和狀態(tài)時，血尿酸就會結晶沉積在組織中， 雌激素降低、尿酸與血漿蛋白結合減少、局部溫度和PH降低，也可促使尿酸鹽析出。高尿酸血癥是痛風發(fā)生的重要生化基礎，然而，高血尿酸者僅10%左右發(fā)生痛風；而有少部分痛風急性發(fā)作時血尿酸卻在正常范圍，這說明痛風的發(fā)病原因還很復雜

4、，痛風和高尿酸血癥是應該區(qū)別的兩個概念。,無高尿酸血癥----無痛風,◆高尿酸血癥是痛風最重要的生化基礎◆尿酸鹽結晶沉積是高尿酸血癥的結果◆痛風發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關,高尿酸血癥≠痛風,◆ 1%痛風患者血尿酸始終不高 ,1/3急性發(fā)作時血尿酸不高◆ 高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風◆ 高尿酸血癥—生化類型 痛風—臨床疾病,嘌呤代謝紊亂使

5、 尿酸排泄減少尿酸產(chǎn)生過多 高尿酸血癥 尿酸鹽晶體沉積 痛風,,,,,痛

6、風的發(fā)病機制,痛風－異質(zhì)性的（heterogenous)疾病,痛風性急性關節(jié)炎高尿酸血癥 痛風石形成及慢性關節(jié)炎 腎臟病變：慢性尿酸鹽腎病 急性尿酸性腎病

7、 泌尿系統(tǒng)尿酸性結石,,,,高尿酸血癥的定義,高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA)：是指370C時血清中尿酸含量男性超過416μmol/L (7.0mg/dl)；女性超過357μmol/L(6.0mg/dl)。這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風組織學改變。,o,,,c,,c,c,c,o,o,c,HN,HN,HN

8、,HN,,,,,,,,,,,,,,,1,2,3,4,5,6,7,8,9,2、6、8三氧嘌呤,,根據(jù)西南醫(yī)院藥學部國家臨床藥理基地購藥數(shù)據(jù)顯示:長江流域六城市（上海市、南京市、杭州市市、武漢市、重慶市、成都市）138家醫(yī)院使用抗痛風藥物，重慶地區(qū)高尿酸血癥和痛風的治療尚未普及，藥物使用在六城市中是最低的，見下表（表1）,一、流行病學,近年來,隨著飲食結構的變化,攝入動物蛋白及脂肪的增多　痛風英國患病人數(shù)已達總?cè)丝诘?% ，　　

9、　美國為0.28%， 加拿大男(>30),女(>50)發(fā)病率2%, >80歲為9%.高尿酸血癥的患病率：一般為2% ～18%,　　　新西蘭的毛利人為總?cè)丝?0.4% , 　　　美國成人為10.1%?！　　∮∧岬淖ν廴藶?.7% ,,。,我國痛風患病率： 目前在一般人群達0.84%，約有1200萬人；其中95%為男性患者；男女之比約為20∶1。 由0.34%(1998年上海）～1.33%（

10、2004年南京）高尿酸血癥： 我國約有1.2億（約占總?cè)丝诘?0%）；高發(fā)年齡男性為50～59歲，女性于絕經(jīng)期后（雌激素有促尿酸排泄） 有11.5％的男性和3％的女性高尿酸血癥患者發(fā)展為痛風 .,原發(fā)性痛風患病率男性高于女性,男女之比約為20∶1 高尿酸血癥患病男女之比為2∶1 高發(fā)年齡組男性50～59歲, 女性絕經(jīng)期后（可能與女性體內(nèi)的雌激素有促進尿酸排泄有關）。10%-20%有陽性家族史，雙親有

11、高尿酸血癥或痛風患者，比單親有高尿酸血癥或痛風病患者病情重，且可見兒童期發(fā)病,二、病因和發(fā)病機制,原發(fā)性高尿酸血癥和痛風 即由嘌呤代謝障礙引起尿酸生成過多和（或）尿酸排泄減少。 1% 查明先天性酶缺陷，大多原因不明?！∮幸韵聝煞N類型： ①多基因遺傳缺陷，引起腎小管分泌尿酸功能障礙，使尿酸排泄減少，導致高尿酸血癥,②酶及代謝缺陷，為X染色體顯性遺傳，如1-焦磷酸-5-核糖焦磷酸（PRPP）合成酶活性增強，次黃嘌

12、呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶(HGPRT)缺陷癥，均可使嘌呤合成增加，導致尿酸生成增加。痛風患者中 由尿酸生成增多所致者僅占10%左右 大多數(shù)均由尿酸排泄減少所致,5-磷酸核糖+ATP,PRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶 XOR 黃嘌呤氧化還原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶,尿酸的產(chǎn)生,PRPP合成酶活性增強,次黃嘌呤-鳥嘌呤

13、磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶(HGPRT)缺陷,參與尿酸代謝的3 種嘌呤核苷酸: IMP（次黃嘌呤核苷酸） AMP（腺嘌呤核苷酸） GMP （鳥嘌呤核苷酸） 。 嘌呤代謝速度受5-磷酸核糖焦磷酸(PRPP)和谷氨酰胺的量以及GMP、AMP 和IMP 對酶的負反饋抑制的調(diào)節(jié)。 人類尿酸生成的速度主要決定于細胞內(nèi)PRPP 濃度,而PRPP 合成酶、HGPRT、磷酸核糖焦磷酸酰胺轉(zhuǎn)移酶以及黃嘌呤氧化酶(xa

14、nthine oxi-dase) 為其中重要的酶,而磷酸核糖焦磷酸酰胺轉(zhuǎn)移酶為限速反應酶,,黃嘌呤氧化酶 氧化次黃嘌呤 黃嘌呤 尿酸,,,A、嘌呤核苷酸代謝,黃嘌呤氧化酶　　　鳥嘌呤　　　黃嘌呤　　　　　　　　尿酸　　　　黃嘌呤氧化酶 (-) (

15、-)　　　次黃嘌呤　　　　　　　別嘌呤醇（藥）別嘌呤醇與次黃嘌呤類似競爭性抑制黃嘌呤氧化酶，別嘌呤醇與5-磷酸核糖焦磷酸(PRPP）反應生成別嘌呤核苷酸，消耗(PRPP）使其減少；別嘌呤核苷酸與次黃嘌呤核苷酸（IMP）結構相似，可反饋抑制嘌呤核苷酸從頭合成的酶，使嘌呤核苷酸的合成減少，尿酸生成降低。,,,,,,血尿酸水平升高的原因,排出減少合成增加混合,,成年人的高尿酸血癥,排出減少占90％,分子遺傳學研究:

16、發(fā)現(xiàn)本癥為性聯(lián)染色體遺傳,但外顯不全。編碼次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶(HG－PRT) 的基因HPRT、編碼5-磷酸核糖-1-焦磷酸(PRPP) 合成酶的PRS 基因的移碼、錯位、缺失等突變造成酶活性降低或升高,使血尿酸升高,產(chǎn)生高尿酸血癥和痛風 N5 ,N10-亞甲基四氫葉酸還原酶( MTHFR) 基因C677T 突變、β－3腎上腺素能受體基因Trp64Arg 突變也可能與高尿酸血癥相關。對此病基因水平的診斷與防治有

17、待進一步研究。,B、尿酸代謝與尿酸的清除1. 尿酸代謝　人體的尿酸有兩個來源：A.內(nèi)源性: 由體內(nèi)氨基酸、核苷酸及其他小分子化合物合成尿酸,或核酸分解代謝產(chǎn)生尿酸,約占體內(nèi)總尿酸的80 %。B.外源性: 從富含嘌呤或核蛋白的食物中核苷酸分解而來,約占體內(nèi)總尿酸20 %。 對高尿酸血癥的發(fā)生,內(nèi)源性代謝紊亂較外源性因素更重要。,2 .尿酸的排泄與分解　 正常人體內(nèi)尿酸池平均為1200 mg ,每

18、天產(chǎn)生750 mg ,排出500～1000 mg。 70 %的尿酸經(jīng)腎臟排泄 30 %經(jīng)膽道和腸道排泄 嘌呤合成代謝增強及(或) 尿酸排泄減少是痛風患者血清尿酸增高的原發(fā)機制血液中尿酸的濃度取決于尿酸的生成和排泄之間的平衡,3.尿酸清除過低　 24 h 尿酸排泄少于600 mg為尿酸排泄不良,約占原發(fā)性高尿酸血癥的90 % , 腎小管排泌尿酸功能障礙, 可能屬多基因遺傳缺陷。

19、 高尿酸血癥患者的尿酸排泌減少與血漿極低密度脂蛋白(VLDL) 水平呈負相關由高水平VLDL和載脂蛋白E2 等位基因介導,4.尿酸生成過多　　　　24 h 尿尿酸排泄超過1000mg 為尿酸產(chǎn)生過多。可能屬多基因遺傳缺陷 原發(fā)性高尿酸血癥患者中占10 % (1 )5-磷酸核糖-1-焦磷酸(PRPP) 合成酶(phosphoribosylpyrophosphatesynthetase ,PRPS) 活性增加，引起PRP

20、P 合成過多,嘌呤合成增加,尿酸產(chǎn)生過多, ( 2 )次黃嘌呤－鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶（HGPRT ）部分缺失,5.尿酸鹽的損害尿酸鹽結晶沉積在皮下成為結節(jié)狀硬結稱為痛風石;沉積于腎臟可產(chǎn)生間質(zhì)性腎炎,沉積在腎臟的尿酸鈣結石體積逐漸增大可產(chǎn)生腎絞痛及腎梗阻,嚴重者可導致腎功能衰竭,6.老年人易患高尿酸血癥及痛風的特點>60 歲高尿酸血癥發(fā)生率為11.25 %--16.9% 422 例痛風患者中,60 歲以上患者占

21、32.7％老年人腎動脈的硬化, 腎小管排泌功能降低,老年人易患多種疾病,如高血壓、冠心病、心衰、高血脂、慢性腎病、前列腺疾病、糖尿病、酮癥酸中毒、乳酸中毒、甲亢或甲減、甲旁亢、酒精性酮癥等也都可損害腎，而影響尿酸排泄。老年人患病多,必然要使用多種藥物,如噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、小劑量阿斯匹林(小于300 mg/ d 的劑量) 、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、左旋多巴、煙酸、部分瀉藥、非甾體消炎止痛藥、環(huán)孢酶素等均可使腎小管的排泌功能降低,7

22、.高尿酸血癥與代謝綜合征它作為動脈粥樣硬化和冠心病的獨立危險因素與代謝綜合征的肥胖、高脂血癥、高血壓及胰島素抵抗等密切相關。與肥胖、血脂異常明顯相關,加重2 型糖尿病的代謝紊亂,糖尿病也使高尿酸血癥患者的代謝紊亂加重,兩者共同促進了動脈粥樣硬化及冠心病和高血壓的發(fā)生。原發(fā)性高血壓中高尿酸血癥約占30 % ,它被認為是高血壓性腎硬化、腎小管功能受損、腎排出障礙所致。　 另據(jù)報道: 高血壓患者血尿酸在297～410μmol/

23、L相對危險性顯著增高,并呈量效依賴關系, 血尿酸> 416μmol/L 較尿酸> 238μmol/L 缺血性心臟病的死亡率增加4.8 倍。,8.糖尿病合并高尿酸血癥發(fā)病機制為: (1) 高胰島素血癥:胰島素能刺激腎臟對尿酸的重吸收,使尿酸排泄減少,血尿酸升高。(2) 高血壓、老齡化、腎動脈硬化引起腎功能減退,尿酸排泄減少,血尿酸升高。(3) 某些藥物影響尿酸排泄:小劑量阿斯匹林( < 300 mg/d)

24、 、利尿劑、抗癆藥(吡嗪酰胺、乙胺丁醇）、某些降壓藥等。(4)現(xiàn)已知在腎近曲小管葡萄糖與尿酸競爭性被回吸收,尿糖排泄增多將會競爭性地抑制尿酸回吸收,所以控制不良的高血糖的糖尿病患者,尿糖增多時血尿酸水平下降,而血糖控制良好時尿糖減少、尿酸回吸收增多、血尿酸增高。,2 型糖尿病發(fā)生高尿酸血癥常見于:糖尿病早期、高胰島素血癥血糖增高不明顯時或糖尿病病情控制較好時腎排尿酸能力減退或嚴重腎功能減退 2002 年上海市調(diào)查2 型

25、糖尿病患者432 例,糖尿病患者合并高尿酸血癥占25. 2 %有5%-12%高尿酸血癥患者發(fā)展成為痛風。,9.新近發(fā)現(xiàn)尿酸的功能近年來研究發(fā)現(xiàn):尿酸具有以下功能: ①清除氧自由基和其他活性自由基,能比抗壞血酸更顯著地增強紅細胞膜脂質(zhì)抗氧化能力,防止細胞溶解凋亡②能保護肝、肺、血管內(nèi)皮細胞DNA,防止細胞過氧化,延長其生存期,延緩自由基所引起的器官退行性病變③延緩T、B 淋巴細胞和巨噬細胞凋亡,維護機體的免疫防御能力。,現(xiàn)在認為：

26、人和猿類失去了編碼尿酸酶的功能基因，缺乏尿酸酶, 人類血尿酸水平遠遠高于其他攜帶尿酸酶的物種；這是一種進化飛躍，尿酸是人體內(nèi)特有的天然水溶性抗氧化劑, 可能是人類較牲畜長壽,患增齡相關腫瘤較少的原因。低尿酸血癥,這是一種常染色體隱性遺傳性疾病,伴有眼畸形和肌痙攣;獲得性低尿酸血癥者,短期無癥狀,長期可能出現(xiàn)免疫功能低下。,10.繼發(fā)性高尿酸血癥和痛風的病因1.某些遺傳性疾病　Lesch-Nyhan綜合癥－次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖

27、轉(zhuǎn)移酶（HGPRT)完全缺乏，尿酸生成增多；2.某些血液病，如白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等及惡性腫瘤化療和放療后，細胞核溶解、破壞，核酸分解過多而使尿酸生成增加；,3.慢性腎病、腎功能不全，腎移植術后、因腎小管分泌尿酸減少而使尿酸增高；4.代謝綜合癥、糖尿病、甲亢、甲旁亢等；5.藥物,如噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、甘露醇、小劑量阿斯匹林(<300 mg) 、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、左旋多巴、煙酸、部分瀉藥、非甾體消炎止痛藥（急性

28、期治療藥物）、環(huán)孢酶素等均可使腎小管的排泌功能降低 。,三、臨床表現(xiàn),原發(fā)性痛風發(fā)病年齡大部分在45歲以上， 男性多見于中、老年，占95% , 女性多發(fā)于絕經(jīng)期后， 青少年患病人數(shù)不到1% ,常有家族遺傳病史疾病過程可分為四個階段： 無癥狀期--高尿酸血癥 急性關節(jié)炎期、 間歇期、 慢性關節(jié)炎期。,（一）無癥狀高尿酸血癥 僅有血尿酸持續(xù)或

29、波動性增高,從血尿酸增高至癥狀出現(xiàn)可長達數(shù)年至數(shù)十年，有些終生不出現(xiàn)癥狀，稱為無癥狀高尿酸血癥，只有在發(fā)生關節(jié)炎時才稱為痛風。,（二）急性痛風性關節(jié)炎 　　 是原發(fā)性痛風最常見的首發(fā)癥狀。發(fā)病急驟，初發(fā)時大約75%為單關節(jié)，后來變?yōu)槎嚓P節(jié)。以60-70%足拇趾的跖趾關節(jié)為好發(fā)部位，其次為足底、踝、足跟、膝、腕、指和肘。大關節(jié)如肩、髖、脊椎極少累及。第一次發(fā)作通常在夜間，睡至半夜因足痛而驚醒，疼痛劇烈“刀割樣”，輕壓便可有劇烈痛,2

30、4-48h達到高峰。受累關節(jié)局部即出現(xiàn)紅腫、熱及明顯壓痛，活動受限，并伴有發(fā)熱、白細胞增多與血沉增快等全身癥狀。發(fā)作的季節(jié)多以春、秋季較多，常見誘發(fā)因素為受寒、勞累、高蛋白飲食、酗酒（啤酒）、進富含嘌呤食物、感染、創(chuàng)傷和穿過緊的鞋等。,痛風臨床表現(xiàn),跖趾關節(jié)（第一） 膝足背 腕踝 指足跟 肘,42,,痛風性關節(jié)炎受累關節(jié),急、快、重、單

31、一（戲劇性）、非對稱 第一跖趾關節(jié)多見， 數(shù)日可自行緩解 反復發(fā)作，間期正常,,痛風性關節(jié)炎臨床特點,反復發(fā)作逐漸影響多個關節(jié)大關節(jié)受累時可有關節(jié)積液最終造成關節(jié)畸形,痛風性關節(jié)炎臨床特點,（三）間歇期　　　少數(shù)患者終生僅只發(fā)作一次，也有間隔5-10年再發(fā)作者；一般6個月至2年內(nèi)第二次發(fā)作為多。通常病程越長，發(fā)作越多，病情也越重，并出現(xiàn)骨關節(jié)X線改變。,痛風發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無明顯臨床癥狀。此期如能有效控

32、制血尿酸濃度，可減少和預防急性痛風發(fā)作。痛風石形成：最常見關節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。,痛風發(fā)作間歇期與痛風石,痛風性關節(jié)炎發(fā)病機制,尿酸鹽微結晶可趨化白細胞，吞噬后釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶→導致細胞壞死→釋放出更多的炎性因子→引起關節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷→急性發(fā)作。,,（四）慢性痛風性關節(jié)炎 多見于未經(jīng)治療或治療不規(guī)則的患者。其病理基礎是痛風石在骨關節(jié)不斷沉

33、積，侵蝕骨質(zhì)，使周圍組織纖維化，致關節(jié)僵硬、畸形。痛風石是尿酸鹽沉積在跟腱、軟骨、滑膜、肌腱和軟組織所形成的芝麻大到雞蛋大黃白色痛風結節(jié)，為特征性表現(xiàn)。痛風結節(jié)以耳廓及跖趾、指間、掌指、肘等關節(jié)較為常見，亦可見于尺骨鷹嘴、滑車和跟腱內(nèi)。因痛風石形成過多和關節(jié)功能毀壞而造成手、足畸形。痛風石表面的皮膚變得菲薄，磨損處流出白色粉樣液并可形成瘺管，病變已至后期、關節(jié)炎發(fā)作較頻，間歇期縮短，疼痛日漸加劇，甚至發(fā)作之后不能完全緩解。,其他特點

34、,非典型部位急性痛風關節(jié)炎的發(fā)生率明顯增高,老年女性甚至出現(xiàn)多關節(jié)炎。高尿酸血癥患者，若未治療5年后12%可出現(xiàn)痛風石，20年后出現(xiàn)痛風石的比例為55%。骨關節(jié)炎患者，存在Heberden’s結節(jié)部位出現(xiàn)痛風石的時間明顯縮短，該結果提示對于骨關節(jié)炎合并高尿酸血癥患者更應關注短期內(nèi)出現(xiàn)痛風關節(jié)炎的風險。,（五）尿酸性腎臟病變 　　 病程較長的痛風患者約1/3有腎臟損害，表現(xiàn)為三種形式：1. 尿酸性腎病 　　為尿酸鹽在腎間質(zhì)組織

35、沉積所致。早期可僅有間歇性蛋白尿和鏡下血尿。隨著病變進展，蛋白尿逐漸轉(zhuǎn)為持續(xù)性，腎臟濃縮功能受損，出現(xiàn)夜尿增多、等滲尿等。進展為慢性腎功能不全、腎衰竭。部分患者以尿酸性腎病為首發(fā)臨床表現(xiàn)，而關節(jié)炎癥狀不明顯，易與腎小球腎炎和高血壓腎病變混淆。,2. 尿酸性腎石病 原發(fā)性痛風中大約1/4出現(xiàn)尿石癥。尿PH較低，尿酸鹽大多轉(zhuǎn)化為尿酸，尿酸比尿酸鹽溶解度更低，易形成純尿酸結石。細小泥沙樣結石可隨尿液排出而無癥狀，較大結石則常引起腎絞痛、血

36、尿及尿路感染癥狀。尿石癥為部分患者首發(fā)表現(xiàn)。繼發(fā)性痛風中腫瘤播散或接受放化療的患者尿石癥的發(fā)生率更高，突發(fā)急性腎衰，應考慮急性尿酸性腎病。,痛風性腎?。郝愿吣蛩嵫Y腎?。涸缙诘鞍啄蚝顽R下血尿，逐漸出現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。急性高尿酸腎?。憾唐趦?nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，尿中有結晶、血尿、白細胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。尿酸性腎結石：20％～25％并發(fā)尿酸性尿路結石，患者可有腎絞痛、血

37、尿及尿路感染癥狀。,痛風性腎病,3.急性腎衰竭 由于大量尿酸鹽結晶阻塞尿路（腎小管、腎盂及輸尿管）急性高尿酸腎病?；颊咄蝗怀霈F(xiàn)少尿、甚至無尿，氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒等急性腎衰竭表現(xiàn)。,(六)高尿酸血癥與代謝綜合征 近年研究顯示，高尿酸血癥除部分與遺傳有關外,也與飲酒、肥胖、高血壓相關聯(lián)痛風患者經(jīng)常同時存在高脂血癥和糖耐量異常和胰島素抵抗普遍認為高尿酸血癥存在著胰島素抵抗、高甘油三酯、低高密度脂蛋白血癥，這些都是代謝綜合征密切

38、相關的組成部分,未來可能把高尿酸血癥也作為診斷代謝綜合征的組成成分。,四、實驗室和特殊檢查,（一）血清尿酸測定　尿酸酶法，男性210-416 µmol/L(3.5-7.0mg/dl);女性150-357µmol/L(2.5-6.0mg/dl), 絕經(jīng)后接近男性。血尿酸1mg/dl=59.45μmol/L。不分性別、年齡，血清中MSU的最大飽和量約為6.8mg/dl，,血中98%的尿酸以鈉鹽形式存在，在37?C,

39、PH7.4時，尿酸鹽的溶解度約為6.4mg/dl,加之尿酸鹽與血漿蛋白結合約為0.4mg/dl，　尿酸鹽飽和度約為6.8-7.0mg/dl；血尿酸>416 µmol/L(7.0mg/dl)為高尿酸血癥。 由于受多種因素影響，應反復測定。,輔助檢查,血 尿 酸,119-416umol/L（女性368） 急性發(fā)作時也可正常 降至正常可減少關節(jié)炎發(fā)作,輔助檢查,(二)尿尿酸測定 　　尿酸酶法,正常人24h尿尿酸排出

40、量1200-2400 µmoL(200-400mg).在限制嘌呤飲食5d后，尿尿酸仍超過3570 µmol(600mg)，提示尿酸生成增多,此型僅占少數(shù)。 <3570 µmol(600mg),為尿酸排泄減少型。實際不少患者同時存在生成增多和排泄減少兩種缺陷。,(三)尿酸清除率根據(jù)尿酸清除率的分析有助于分析病因，并對治療時藥物的選擇提供參考。 腎尿酸清除率＝尿尿酸/血尿酸×1

41、00% 尿肌酐/血肌酐 正常人腎尿酸清除率為4.6-16.0%。 如＜4.6%提示腎尿酸排泄減少。 (四)腎功能　　　慢性痛風患者應檢查尿常規(guī)、血尿素氮、肌酐、生化，血氣分析等。,(五)關節(jié)滑囊液檢查　　　　?。樜毎麑W診斷痛風低倍鏡下可見大量長短不一的棕黃色短刺狀物,呈散在及秸桿垛樣堆集;高倍鏡下可見短刺狀物是外

42、形為針狀、較為透亮的尿酸鹽結晶(圖1) 。涂片經(jīng)HE染色后在高倍鏡下可見大量棕色針形尿酸鹽結晶,呈平行或放射狀堆集,如同剪下的碎頭發(fā);在針狀結晶團周邊還見到數(shù)量不等的異物巨細胞(圖2) 、纖維母細胞和少量中性粒細胞。,組織學切片呈異物肉芽腫改變,可見多量異物巨細胞、類上皮細胞及纖維組織。在異物巨細胞胞質(zhì)中見紅染的類結晶樣物沉積(圖3 ,4)在旋光顯微鏡下,可發(fā)現(xiàn)雙折光性的針形尿酸鹽結晶，常伴多形核白細胞增多。,(六)痛風結節(jié)內(nèi)容物檢

43、查,痛風結節(jié)破潰物 或穿刺液內(nèi)可發(fā)現(xiàn)尿酸結晶。,量－增多，外觀－白色 細胞數(shù)－增多 結晶－偏振光顯微鏡下－被白細胞吞 噬或游離、針狀、負性雙折光,輔助檢查,關節(jié)液檢測,急性期,間歇期,慢性期,(七)X線檢查 早期X線檢查僅見病變周圍軟組織腫脹，骨質(zhì)改變不明顯。中期尿酸結晶侵蝕骨皮質(zhì)時，骨皮質(zhì)呈弧形或波浪形壓跡，邊緣有小而圓缺損區(qū)，尿酸結石常不顯影；合并骨質(zhì)增生，關節(jié)隆起，嚴重者可見骨和軟

44、骨有穿鑿樣囊狀缺損，此為痛風典型X線征象。腹部平片可顯示尿路結石（結石本身不顯影），靜脈腎盂造影可進一步明確尿路梗阻情況。,X線： B超： 早期正常 靜脈腎盂造影 軟組織腫脹 關節(jié)軟骨邊緣破壞 骨質(zhì)鑿蝕樣缺損 骨髓內(nèi)痛風石沉積,輔助檢查,影像學,痛 風,X 線 檢 查,尿酸結晶侵蝕骨皮質(zhì)、穿鑿樣囊狀缺

45、損,(八)超聲檢查　　　由于尿酸鹽在腎髓質(zhì)和錐體沉積,并伴有無菌性炎癥反應是造成腎竇部增寬和結構紊亂的原因,其增寬的腎竇內(nèi)散在強回聲光點和光斑,系尿酸鹽結晶所致的泥沙樣物。病程長者,腎外型呈鋸齒樣改變,腎皮質(zhì)變薄,增寬的腎竇延錐體排列呈“菊花束”樣強光團,后方伴弱聲影。痛風者腎結石84 %為單純性尿酸(非尿酸鹽) 結石,4 %為尿酸和草酸鈣結石,單純尿酸結石較疏松,一般被X 線透過,而B 超確有特征性改變。,腎外型呈鋸齒樣改變,腎

46、皮質(zhì)變薄腎內(nèi)呈“菊花束”樣強光團,(九)特殊檢查 CT、 MRI、關節(jié)鏡檢查等有助于發(fā)現(xiàn)骨、關節(jié)的相關病變或尿酸性尿路結石影?！　?十)血清酶學檢查　明確遺傳性代謝酶缺陷性疾病引起的痛風。,五、診斷與鑒別診斷,（一）.診斷依據(jù) 根據(jù)病人典型的急性或反復發(fā)作的關節(jié)炎、病變以肢體遠側(cè)端為主，并有高尿酸血癥，發(fā)病年齡多在45歲以上，常有誘發(fā)因素、家族病史及泌尿道尿酸結石病史等，可考慮為痛風。根據(jù)1977 年美國風濕病協(xié)會制定的分

47、類標準,行以下檢查可確定診斷：①急性痛風性關節(jié)炎時從關節(jié)滑液或痛風石中所發(fā)現(xiàn)白細胞內(nèi)有雙折光現(xiàn)象的針形尿酸鹽結晶是確診本病的金標準。②痛風石活檢或穿刺取內(nèi)容物檢查，證實為尿酸鹽結晶；,③受累關節(jié)X線檢查顯示骨和軟骨有尿酸鹽侵蝕骨質(zhì)所致穿鑿樣囊狀缺損，但在早期無此表現(xiàn)。當發(fā)作急性關節(jié)炎難以明確痛風的診斷時，可用秋水仙堿作試驗診斷性治療，如為原發(fā)性痛風、服秋水仙堿后癥狀迅速緩解，具有特征性診斷意義。,診 斷 標 準,1、急性關節(jié)炎一次

48、以上的發(fā)作 2、1天內(nèi)炎癥達高峰 3、單關節(jié)炎發(fā)作 4、發(fā)紅復蓋關節(jié) 5、1MTP疼痛或腫脹 6、單側(cè)1MTP關節(jié)發(fā)作 7、單側(cè)跗關節(jié)發(fā)作 8、痛風石（證實或可疑） 9、高尿酸血癥10、X線關節(jié)內(nèi)偏心性腫脹11、線皮質(zhì)下囊腫無侵蝕12、發(fā)作時關節(jié)液中MSUM微結晶13、發(fā)作時關節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性 須滿足至少6條或以上標準,家族幼年性高尿酸血癥腎病(familial juvenilehype

49、ruricemic nephropathy ) 是一種常染色體顯性遺傳,臨床特征是幼年就出現(xiàn)高尿酸血癥、痛風性關節(jié)炎、由于間質(zhì)纖維化導致慢性腎功能衰竭等。主要機制是近段腎小管腔內(nèi)陰離子交換獲得性功能突變,尿酸分級排泄顯著減少,或近段腎小管上皮細胞凋亡,腎血流動力學改變,尿酸分泌率降低等。苯溴馬龍、丙磺舒等能顯著增加尿酸排泄。,Ghei M , Mihailescu M , Levinson D. Pathogenesisof hyp

50、er2uricemia :Recent advances. Curr Rheumatol Rep , 2002 ;4 (3) :270～4,（二）鑒別診斷 本病急性關節(jié)炎發(fā)作時需與風濕性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎急性期、化膿性關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等鑒別。 慢性關節(jié)炎需與類風濕性關節(jié)炎、銀屑病關節(jié)炎、骨腫瘤、假性痛風等鑒別。 假性痛風為關節(jié)軟骨鈣化所致，多見于甲狀腺激素替代治療的女性老年患者，最

51、常發(fā)生于膝關節(jié)。,假痛風性關節(jié)炎 Pseudogoutic arthritis 是一種少見的代謝性骨關節(jié)病, 舉例：患者女,74 歲。反復多關節(jié)疼痛近3 年,有急性發(fā)作史。查體:雙膝關節(jié)、踝關節(jié)軟組織明顯腫脹、壓痛。兩膝關節(jié)浮髕實驗陽性。雙肩關節(jié)及髖關節(jié)(大關節(jié)）亦壓痛。曾于左膝關節(jié)內(nèi)抽出黃色液體5ml 。實驗檢查無異常.X線表現(xiàn):雙膝內(nèi)外側(cè)關節(jié)間隙內(nèi)均見長約3cm 厚約0

52、.1cm的條狀鈣化影,鈣化影與骨性關節(jié)面間有間隙相隔。雙脛骨、股骨髁增生,關節(jié)面硬化,內(nèi)側(cè)關節(jié)間隙變窄。左肩關節(jié)間隙內(nèi)見條狀及小片狀鈣化;關節(jié)面光整,間隙正常。兩側(cè)恥骨聯(lián)合面毛糙不齊有輕度硬化,間隙略增寬。雙髖關節(jié)及腰椎無異常(圖1～4) 。,關節(jié)間隙條狀鈣化影/關節(jié)面硬化,內(nèi)側(cè)關節(jié)間隙變窄,兩側(cè)恥骨聯(lián)合面毛糙不齊有輕度硬化,間隙略增寬。,本癥又稱二羥焦磷酸鈣沉著癥。國外McCarty 于1962 年首先報道本癥。病理改變主要為關節(jié)透

53、明軟骨及纖維軟骨鈣化,其下方骨小梁有增生及囊性退行性變,滑膜組織呈絨毛結節(jié)樣增生,發(fā)病年齡平均為74 歲,無明顯性別差異。臨床分六型：第一型為周期性關節(jié)炎發(fā)作,間歇期癥狀消失;第二型為持續(xù)性急性發(fā)作,本型最少見;第三型為慢性持續(xù)關節(jié)炎急性發(fā)作,本型最多見;第四型為慢性進行性關節(jié)炎不伴急性發(fā)作;第五型為只有一次關節(jié)炎發(fā)作;第六型為無癥狀型,McCarty 為本癥規(guī)定如下診斷標準: ①兩個或多個關節(jié)顯示典型的透明軟骨或纖維軟骨

54、鈣化,椎間盤鈣化不包括在內(nèi); ②從有或無癥狀的關節(jié)抽吸積液,經(jīng)代償極光顯微鏡檢查,可見到單斜晶或多斜晶的晶體,缺少或呈現(xiàn)微弱的陽性雙折射當患者具有上述標準中兩項時即可診斷本病。當只有上述兩項中一項時則可考慮診斷本病。,本癥需與痛風性關節(jié)炎,甲狀旁腺功能亢進,黑尿酸性關節(jié)炎鑒別。痛風性關節(jié)炎以第一跖趾關節(jié)最常見,表現(xiàn)為關節(jié)軟骨下穿鑿樣骨質(zhì)破壞區(qū)。病人血尿酸值明顯升高。關節(jié)軟組織內(nèi)可見痛風石鈣化。甲狀旁腺功能亢進亦可見透明軟骨或纖維軟

55、骨鈣化但其有全身骨質(zhì)疏松,骨膜下骨質(zhì)吸收,囊樣改變等骨骼改變。黑尿酸性關節(jié)炎可有椎間盤及關節(jié)周圍軟組織鈣化,但患者自嬰兒期即出現(xiàn)尿色發(fā)黑并持續(xù)終生,尿中可查到尿黑酸,六、治 療,原發(fā)性痛風目前尚無根治方法，2006年11月美國風濕病年會（華盛頓）高度關注，痛風及高尿酸血癥的治療方案與原則的新認識：①迅速控制痛風性關節(jié)炎的急性發(fā)作; ②預防急性關節(jié)炎復發(fā); ③糾正高尿酸血癥,以預防尿酸鹽沉積造成的關節(jié)破壞及腎臟損害。④積極防治

56、伴發(fā)疾病：,,,,,,,,,,,,,,,治療流程,（一）一般處理 控制飲食使體重保持在正常標準范圍，蛋白質(zhì)攝入量控制在標準體重1g/kg.d左右。 進食含嘌呤較少的食物如綠葉蔬菜、水果、牛奶等，限制高嘌呤食物(動物內(nèi)臟如心、肝、腎，濃肉湯、海產(chǎn)品、沙丁魚、菠菜、花菜、煎炸食品等)，嚴格戒酒。每日主動飲水，使每日尿量在2000ml以上。監(jiān)測尿pH值，當尿pH6.0以下時，宜服堿性藥物，如碳酸氫鈉1.0g,每日3次，使尿pH6.5左

57、右,保持尿堿性（如尿液過堿，可形成鈣質(zhì)結石）；避免尿酸性腎病的發(fā)生。,“三低” 低嘌呤、低脂肪、低鹽飲食，鈉鹽有促使尿酸沉淀的作用“三忌”忌乙醇－它代謝使血乳酸增高，乳酸可抑制尿酸的排泄作用，啤酒中含嘌呤量亦很高　　忌服用降低尿酸排泄的藥物如利尿劑、阿司匹林、免疫抑制劑等　　忌肥胖，肥胖加重高脂血癥、高血壓病、冠心病及糖尿病等，而且可使血尿酸升高“三多”：多喝水，尿量保持在2000毫升以上，　　多食新鮮蔬菜、水果等食品，以堿化

58、尿液，促進尿酸的溶解排出。　　多活動，適當多活動可預防痛風發(fā)作，對降低體重、減輕胰島素抵抗等有幫助,對BMI > 25 的患者控制能量, 每天減少200～300 千卡, 開始從脂肪和蛋白質(zhì)類減少熱量; 產(chǎn)能營養(yǎng)素比例分配:　　碳水化合物55～60 %、　　蛋白質(zhì)14～15 % (0.8h～1.0g/ kg) 、　　脂肪25 %蛋白質(zhì)50～70 克/ d、脂肪不超過50 克/ d。因牛奶、雞蛋無細胞結構, 不含核蛋白,

59、 可作為主要蛋白質(zhì)的來源。蛋白質(zhì)不宜過低，否則影響尿酸代謝；以植物蛋白質(zhì)為主,,高尿酸血癥的治療建議,飲食控制：低嘌呤飲食（特別要避免動物內(nèi)臟、海鮮） 多吃新蔬菜，水果（豆類適量） 避免酒精飲料（ 特別要避免飲用啤酒！） 多飲水:每日飲水量1.5升以上，保證每日尿量達2000-2500ml, 增加尿酸排泄。堅持運動，控制體重,無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識,表1　常見食物嘌呤含量低嘌呤含量－50 

60、; (mg) /食物(100 g)谷薯類:大米、小米、糯米、面粉、富強粉、掛面、面條、面包、饅頭、麥片、馬鈴薯、芋頭蔬菜類:白菜、包菜、芹菜、青菜、空心菜、芥蘭菜、茼蒿、韭菜、黃瓜、冬瓜、南瓜、絲瓜、苦瓜、西葫蘆、花菜、茄子、白蘿卜胡蘿卜、蕃茄、萵苣、洋蔥水果類:西瓜、哈密瓜、橙、桔、梨、蘋果、香蕉、葡萄、草莓、獼猴桃、櫻桃、火龍果、芒果、人參果乳蛋類:雞蛋、鴨蛋、皮蛋、牛奶、奶粉、奶酪飲料類:蘇打水、礦泉水、淡茶水、果汁其

61、他:動物血、海參、海蜇皮、木耳、蓮子栗子、可可谷豆類:粗糧、麥麩、米糠、黃豆、黑豆、豆腐、豆干,較高嘌呤含量－50～150 mg/100g食物魚肉類:豬肉、牛肉、羊肉、火雞、火腿、牛舌、黃鱔、鰻魚、鱈魚、鮭魚、大比目魚、棱魚、龍蝦、螃蟹、烏賊蔬菜類:蘆芛、菠菜、鮮豌豆、四季豆、鮮蘑　 高嘌呤含量－150～1 500mg/100g食物 動物：肝臟(或腸、腎、腦、胰)沙丁魚、鳳尾魚、鯖魚、小魚干、魚籽、牡蠣、蛤蜊、扇貝、文蛤、

62、淡菜、干貝、蟶、濃肉湯、濃雞湯、火鍋湯、酵母粉、白酒、啤酒 飲用果酒與高尿酸血癥及痛風無顯著的關系,,曾珊.老年高尿酸血癥及痛風的營養(yǎng)治療實用老年醫(yī)學2005年第19卷第6期:290,痛風急性發(fā)作期一日食譜舉例早餐: 脫脂牛奶250 ml, 果醬、面包50 g(果醬15 g)早加餐:蘋果1個(150 g) +蘇打餅干25 g中餐:米飯2 兩( 100 g) ,蒜香涼拌黃瓜(黃瓜150 g) ,燴冬瓜(冬瓜150 g) ,番茄

63、蛋湯(蛋1個,番茄100 g)晚餐:米飯2 兩( 100 g) ,炒青菜(青菜150 g ) , 燴花菜(花菜150 g) ,茼蒿蛋白湯(茼蒿100 g,蛋白1個)晚加餐: 蘇打餅干1 ～ 2 片(10 g) ,脫脂牛奶250 ml一日烹調(diào)油: 20 g，一日食鹽: 5～6 g營養(yǎng)成分:熱能7 231 kJ（1Kcal=4.2KJ) ,蛋白質(zhì)60 g, 脂肪46 g, 碳水化合物270 g,痛風緩解期一日食譜舉例早餐:牛奶25

64、0 ml,鹵蛋1個,饅頭75 g早加餐:梨1個(150 g) +蘇打餅干25 g中餐:米飯2 兩( 100 g) ,炒嫩芹菜雞肉絲(芹菜150 g, 雞絲75 g) ,涼拌番茄(番茄150 g) ,青菜木耳湯(青菜100 g,木耳1 g)晚餐:米飯2 兩( 100 g) ,涼拌苦瓜枸杞(苦瓜100 g,枸杞5 g) ,鹽水河蝦(河蝦75 g) , 炒空心菜(空心菜150 g) ,絲瓜木耳湯(絲瓜100 g,木耳1 g)晚加餐:

65、脫脂牛奶250 ml, 蘇打餅干1～2片(10 g)一日烹調(diào)油: 25 g，一日食鹽: 5～6 g營養(yǎng)成分:熱能8 465 kJ ,蛋白質(zhì)75 g, 脂肪55 g, 碳水化合 物285 g按早餐30% ,早加餐5% ,中餐40% ,晚餐25%較適宜, 晚餐吃得七、八分飽, 尤應食用清淡飲食,。,一般人日常飲食攝入嘌呤為600～1 000 mg,痛風急性發(fā)作期,需盡快終止關節(jié)炎發(fā)作。此期應嚴格控制嘌呤攝入量在150 mg/

66、d以內(nèi),這樣對加強藥物療效,有助于快速有效減輕疼痛,宜選用嘌呤低于50 mg的食物,以牛奶及其制品、蛋類、蔬菜、水果、細糧為主;痛風緩解期及高尿酸血癥無癥狀期,應降低高尿酸血癥,預防痛風發(fā)作。此期可增選含嘌呤( 50 ～150 mg)的食物, 但應適量, 如油脂不超過50 g/d,肉類不超過120 g/d,曾珊.實用老年醫(yī)學2005年第19卷第6期：290,飲水需注意以下幾個方面: ( 1)每日飲水量應> 2000 ml,可飲

67、用白開水、淡茶水、小蘇打水; (2)飲水不應等口渴時集中、大量飲用,每日按5 ～6次飲用較適宜; ( 3)飲水盡量在晚上8時以前完成,老年人存在不同程度的腎小管濃縮水分能力下降,夜晚飲水,易造成夜尿多,影響睡眠; (4)注意腎功能及心功能,以防水腫、心功不全. 尿酸在尿液中的溶解度與pH值有關,隨著尿液pH值升高,尿酸溶解性也增加。換言之,多吃新鮮蔬菜水果,有利于尿酸的排泄,積極治療與血尿酸升高相關的代謝性危險因素,200

68、6年歐洲抗風濕聯(lián)盟（EULAR）關于痛風防治建議強調(diào)，積極控制與HUA(高尿酸)相關的心血管危險因素如高血脂癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙，應作為HUA治療的重要組成部分,避免應用使血尿酸升高的藥物,如噻嗪類利尿劑、環(huán)胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙酸等。對于需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免應用噻嗪類利尿劑，同時堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在2000ml以上。對于高血壓合并HUA患者，首選噻嗪類利尿劑以外的降壓藥物。,（二

69、）急性關節(jié)炎期的處理除了上述一般處理外，應臥床休息、抬高患肢、防寒保暖，關節(jié)疼痛緩解后方可活動。由于降尿酸藥物沒有抗炎止痛作用,而且還會因不正確的使用使血尿酸下降過快,促使關節(jié)內(nèi)痛風石表面溶解,形成不溶性結晶而加重炎癥反應或關節(jié)炎遷移,故在痛風性關節(jié)炎的急性期不宜使用而只適宜慢性痛風的治療。當痛風急性發(fā)作時,還常使用以下藥物抗炎止痛:　抑制粒細胞浸潤藥,如秋水仙堿;非甾體抗炎藥,如吲哚美辛、保泰松、炎痛喜康、萘普生、布洛芬等;糖