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1、一、ALIARDS的概念與流行病學(xué)ALIARDS是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣血流比例失調(diào)為病理生理特征，臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)上表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。流行病學(xué)調(diào)查顯示ALIARDS是臨床常見危重癥。根據(jù)1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的ALIARDS診

2、斷標(biāo)準(zhǔn)，ALI發(fā)病率為每年1810萬，ARDS為每年132310萬。2005年的研究顯示，ALIARDS發(fā)病率分別在每年7910萬和5910萬。提示ALIARDS發(fā)病率顯著增高，明顯增加了社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這甚至可與胸部腫瘤、AIDS、哮喘或心肌梗死等相提并論。多種危險(xiǎn)因素可誘發(fā)ALIARDS，主要包括①直接肺損傷因素：嚴(yán)重肺部感染，胃內(nèi)容物吸入，肺挫傷，吸入有毒氣體，淹溺、氧中毒等；②間接肺損傷因素：嚴(yán)重感染，嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷，急性重癥

3、胰腺炎，大量輸血，體外循環(huán)，彌漫性血管內(nèi)凝血等。病因不同，ARDS患病率也明顯不同。嚴(yán)重感染時(shí)ALIARDS患病率可高達(dá)25%50%，大量輸血可達(dá)40%，多發(fā)性創(chuàng)傷達(dá)到11%25%，而嚴(yán)重誤吸時(shí)，ARDS患病率也可達(dá)9%26%。同時(shí)存在兩個(gè)或三個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí)，ALIARDS患病率進(jìn)一步升高。另外，危險(xiǎn)因素持續(xù)作用時(shí)間越長(zhǎng)，ALIARDS的患病率越高，危險(xiǎn)因素持續(xù)24、48及72h時(shí)，ARDS患病率分別為76%、85%和93%。雖然不同研究

4、對(duì)ARDS病死率的報(bào)道差異較大，總體來說，目前ARDS的病死率仍較高。對(duì)19671994年國際正式發(fā)表的ARDS臨床研究進(jìn)行薈萃分析，3264例ARDS患者的病死率在50%左右。中國上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高達(dá)68.5%。不同研究中ARDS的病因構(gòu)成、疾病狀態(tài)和治療條件的不同可能是導(dǎo)致ARDS病死率不同的主要原因。二、ALIARDS病理生理與發(fā)病機(jī)制目前ALIARDS診斷仍廣泛沿用1994年歐

5、美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性起??；②氧合指數(shù)（PaO2FiO2）≤200mmHg［不管呼氣末正壓（PEEP）水平］；③正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影；④肺動(dòng)脈嵌頓壓≤18mmHg，或無左別是肺內(nèi)分流明顯增加，從而產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧血癥。肺血管痙攣和肺微小血栓形成引發(fā)肺動(dòng)脈高壓。ARDS早期的特征性表現(xiàn)為肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞與肺泡上皮細(xì)胞屏障的通透性增高，肺泡與肺間質(zhì)內(nèi)積聚大量的水腫液，其中富含蛋白及中性粒細(xì)胞為主的多種炎癥細(xì)胞。中性粒

6、細(xì)胞黏附在受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，進(jìn)一步向間質(zhì)和肺泡腔移行，釋放大量促炎介質(zhì)，如炎癥性細(xì)胞因子、過氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，參與中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的肺損傷。除炎癥細(xì)胞外，肺泡上皮細(xì)胞以及成纖維細(xì)胞也能產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，從而加劇炎癥反應(yīng)過程。凝血和纖溶紊亂也參與ARDS的病程，ARDS早期促凝機(jī)制增強(qiáng)，而纖溶過程受到抑制，引起廣泛血栓形成和纖維蛋白的大量沉積，導(dǎo)致血管堵塞以及微循環(huán)結(jié)構(gòu)受損。ARDS早期在病理學(xué)上可見彌漫性肺損

7、傷，透明膜形成及Ⅰ型肺泡上皮或內(nèi)皮細(xì)胞壞死、水腫，Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞增生和間質(zhì)纖維化等表現(xiàn)。少數(shù)ALIARDS患者在發(fā)病第1周內(nèi)可緩解，但多數(shù)患者在發(fā)病57d后病情仍然進(jìn)展，進(jìn)入亞急性期。在ALIARDS的亞急性期，病理上可見肺間質(zhì)和肺泡纖維化，Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞增生，部分微血管破壞并出現(xiàn)大量新生血管。部分患者呼吸衰竭持續(xù)超過14d，病理上常表現(xiàn)為嚴(yán)重的肺纖維化，肺泡結(jié)構(gòu)破壞和重建。三、ALIARDS的臨床特征與診斷一般認(rèn)為，ALIARDS