ards的診療

1、,急性呼吸窘迫綜合征 （acute respiratory distress syndrome,ARDS）,梅河口市新華醫(yī)院,一、概念 ARDS是在多種原發(fā)病和誘因作用下發(fā)生的嚴(yán)重急性呼吸衰竭,以非心源性肺水腫和頑固性低氧血癥為特征的綜合征。需要說明的幾個問題：● 概念的引出 1967年 Alshbugh首先提出● 急性而非成人：adult→acute，急性能反映ARDS起病的過程?！?急性肺損傷

2、（acute lung injury, ALI）與ARDS是連續(xù)的病理 生理過程。有助于早期識別和早期處理?！?ARDS是SIRS的肺部表現(xiàn)，MODS的一部分。,二、病因與危險因素,直接損傷：①誤吸；②彌漫性肺部感染；③肺鈍挫傷；④溺水；⑤肺栓塞；⑥放射性肺損傷。,間接損傷：①嚴(yán)重感染及感染性休克；②嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷；③急診復(fù)蘇導(dǎo)致高灌注狀態(tài)；④大面積燒傷；⑤急性重癥胰腺炎；⑥嚴(yán)重中樞性損傷。,病因不同，A

3、RDS患病率也明顯不同。嚴(yán)重感染時ALI/ARDS患病率可高達(dá)25%-50%，大量輸血可達(dá)40%，多發(fā)性創(chuàng)傷達(dá)到11%-25%，而嚴(yán)重誤吸時，ARDS患病率也可達(dá)9%-26%。 同時存在兩個或三個危險因素時，ALI/ARDS患病率進(jìn)一步升高。 危險因素持續(xù)作用時間越長，ALI/ARDS的患病率越高，危險因素持續(xù)24、48及72h時，ARDS患病率分別為76%、85%和93%。,三、發(fā)病機(jī)制,ARDS的發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚。炎癥細(xì)胞

4、、血小板和內(nèi)皮細(xì)胞在ARDS發(fā)生中的作用炎癥介質(zhì)在ARDS發(fā)生中的作用ARDS與SIRS/CARS SIRS （systemic inflammatory response syndrome, SIRS）是機(jī)體在嚴(yán)重?fù)p傷下,生成多種細(xì)胞因子和炎性介質(zhì),引起廣泛性炎癥反應(yīng)的臨床過程。 MODS是SIRS進(jìn)行性加重的結(jié)果。 SIRS失控導(dǎo)致MODS的發(fā)生也與機(jī)體內(nèi)源性抗炎反應(yīng)的狀況有關(guān)。因此，有學(xué)者提

5、出“代償性抗炎反應(yīng)綜合征”(compensatory anti－inflammatory response syndrome,CARS) 的概念。,四、病理,病理學(xué)特征 1.病變部位不均一 2.病變過程不均一 3.病因相關(guān)的病理改變多樣性分期 1.滲出期 24-96h 2.增生期 3-7d 3.纖維化期 7-10d,五、病理生理 基本病理生理改變是肺泡上

6、皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。 ● 肺容積減少：肺總量、肺活量、潮氣量、功能殘氣量↓↓，嚴(yán)重者，參與通氣的肺泡僅占1/3。 ● 肺順應(yīng)性降低： ● 通氣/血流（V/Q）比例失調(diào) ● 肺循環(huán)改變,● 通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)①V/Q ↓及真性分流肺泡萎縮間質(zhì)肺水腫壓迫小氣道，小氣道痙攣收縮廣泛肺不張、肺泡水腫，即真性分流。②V/Q ↑ （即死腔樣通氣）肺微血管痙攣或狹窄，廣泛肺栓塞，血

7、栓形成。,,肺單位通氣不足V/Q比例↓,● 肺循環(huán)改變①肺毛細(xì)血管通透性明顯增加，滲透性肺水腫②肺動脈高壓,肺彌漫性肺毛細(xì)血管膜損害,肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,肺毛細(xì)血管通透性↑,肺順應(yīng)性↓肺容積↓,肺間質(zhì)和肺泡水腫,II型肺泡細(xì)胞破壞,PS ↓,肺不張，透明膜形成,V/Q比例失調(diào)彌散功能障礙,缺O(jiān)2,,,,,,,,,,,六、臨床特征ALI/ARDS具有以下臨床特征：①急性起病，在直接或間接肺損傷后12-48h內(nèi)發(fā)??；②常

8、規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正；③肺部體征無特異性，急性期雙肺可聞及濕啰音，或呼吸音減低；④早期病變以間質(zhì)性為主，胸部X線片常無明顯改變。病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變，表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高，透亮度減低，肺紋理增多、增粗，可見散在斑片狀密度增高影，即彌漫性肺浸潤影；⑤無心功能不全證據(jù)。,七、診斷1992年歐美聯(lián)席會議急性肺損傷(ALI)和ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性肺損傷（acute lung injury, ALI）診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性

9、起病；②PaO2/FiO2≤300mmHg（不管PEEP水平）；③胸片示雙肺紋理增多，邊緣模糊，斑片狀或大片狀密度增高影等間質(zhì)性或肺泡性水腫、浸潤影；④PCWP≤18mmHg,或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。ARDS：PaO2/FiO2≤200mmHg，其它項(xiàng)目均與ALI相同, 但其臨床表現(xiàn)比ALI嚴(yán)重。,歐美診斷標(biāo)準(zhǔn)(Am J Respir Crit Care Med 1994),* Regardless of level

10、of positive end-expiratory ressure(PEEP),八、鑒別診斷主要與心源性肺水腫相鑒別,九、治療,（一）原發(fā)病治療 全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、急性重癥胰腺炎等是導(dǎo)致ALI/ARDS的常見病因。嚴(yán)重感染患者有25%-50%發(fā)生ALI/ARDS，而且在感染、創(chuàng)傷等導(dǎo)致的多器官功能障礙（MODS）中，肺往往也是最早發(fā)生衰竭的器官。目前認(rèn)為，感染、創(chuàng)傷后的全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致ARDS的根本

11、病因?？刂圃l(fā)病，遏制其誘導(dǎo)的全身失控性炎癥反應(yīng)，是預(yù)防和治療ALI/ARDS的必要措施。,（二）呼吸支持治療,1.氧療ALI/ARDS患者吸氧治療的目的是改善低氧血癥，使動脈氧分壓（PaO2）達(dá)到60-80mmHg?？筛鶕?jù)低氧血癥改善的程度和治療反應(yīng)調(diào)整氧療方式，首先使用鼻導(dǎo)管，當(dāng)需要較高的吸氧濃度時，可采用氧氣面罩。ARDS患者往往低氧血癥嚴(yán)重，大多數(shù)患者一旦診斷明確，常規(guī)的氧療常常難以奏效，機(jī)械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段。

12、,2.無創(chuàng)機(jī)械通氣,無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）可以避免氣管插管和氣管切開引起的并發(fā)癥，近年來得到了廣泛的推廣應(yīng)用。 NIV在急性低氧性呼吸衰竭中的應(yīng)用卻存在很多爭議。 預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患者或合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可首先試用無創(chuàng)機(jī)械通氣。應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療ALI/ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征及治療反應(yīng)。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ALI/ARDS患者不宜應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣。,3.有

13、創(chuàng)機(jī)械通氣,（1）機(jī)械通氣的時機(jī)選擇 ARDS患者應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療 （2）肺保護(hù)性通氣策略 （3）肺復(fù)張策略,（2）肺保護(hù)性通氣策略,小潮氣量、允許高碳酸血癥(PHC) 缺點(diǎn)：①腦血管擴(kuò)張及外周血管擴(kuò)張，近期發(fā)生腦血 管意外、腦水腫、顱內(nèi)高壓患者禁忌使用；②清醒患者不能耐受，要使用鎮(zhèn)靜劑，肌松劑。 優(yōu)點(diǎn)：防止氣壓傷 有關(guān)PHC中PaCO2及pH的標(biāo)

14、準(zhǔn)，目前尚無一致意見。一般認(rèn)為pH不應(yīng)低于7.20，PaCO2不應(yīng)高于80mmHg。,最佳呼氣末正壓（PEEP） ①防止肺泡萎縮，增加功能殘氣量和氣體交換面積，改善肺泡通氣。 ②消除肺泡反復(fù)開放與萎縮產(chǎn)生了剪切力，防止氣壓傷。 ③減少肺泡毛細(xì)血管滲出，改善肺泡順應(yīng)性。 根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O來確定PEEP氣道平臺壓不應(yīng)超過30-35cmH2O,,（3）肺復(fù)張策略,肺保護(hù)性通

15、氣仍存在大量肺泡萎陷。因此多數(shù)學(xué)者提出“肺復(fù)張策略”肺復(fù)張是指在限定時間內(nèi)通過維持高于潮氣量的壓力或容量使盡可能多的肺單位實(shí)現(xiàn)最大的生理膨脹以實(shí)現(xiàn)所有肺單位的復(fù)張肺開放策略的主要內(nèi)容 開放萎陷肺泡——肺復(fù)張手法使已開放的肺泡盡量維持于開放狀態(tài)——適當(dāng)PEEP維持肺泡開放 常用的肺復(fù)張手法包括控制性肺膨脹、PEEP遞增法及壓力控制法（PCV） 肺復(fù)張手法的效應(yīng)受多種因素影響：復(fù)張手法的壓力和時間設(shè)定、ARDS病因、ARDS病程

16、等,復(fù)張,（4）其他,半臥位 若無禁忌證，機(jī)械通氣的ARDS患者應(yīng)采用30-45度半臥位，可顯著降低機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生。俯臥位通氣 常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重度ARDS患者，若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣。俯臥位通氣通過降低胸腔內(nèi)壓力梯度、促進(jìn)分泌物引流和促進(jìn)肺內(nèi)液體移動，明顯改善氧合。 做法：每2-3h，改變體位一次，從常規(guī)仰臥位改為俯臥位，再從俯臥位改為仰臥位。 常見的并發(fā)癥：

17、動靜脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管、鼻飼管等松動或脫落,頭面部皮膚受壓,一過性血流動力學(xué)不穩(wěn)等。,自主呼吸 ARDS患者機(jī)械通氣時應(yīng)盡量保留自主呼吸，自主呼吸過程中膈肌主動收縮可增加ARDS患者肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失調(diào)，改善氧合。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松 對機(jī)械通氣的ARDS患者，應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方案，不推薦常規(guī)使用肌松劑。,4.液體通氣,多以全氟碳化物（perfluorocarbons, PFC）作為O2和CO2

18、的載體，PFC具有以下特點(diǎn)： ①表面張力低，比重高，而粘度與水相似；②飽和蒸氣壓低；③氣體溶解相高，1個大氣壓，37℃條件，100ml PFC可溶解O2 53ml，CO2210ml；④為惰性液體，不能通過細(xì)胞膜，不會因灌注肺內(nèi)而“溺死”；⑤尚未發(fā)現(xiàn)毒作用。 方法：在機(jī)械通氣時向肺泡內(nèi)引入這種液體,取代肺殘氣量,以改善氣體交換,尤其適用于常規(guī)機(jī)械通氣無效患者。 并發(fā)癥：氣

19、胸和黏液栓形成。 目前正在進(jìn)行隨機(jī)對照研究中。,5.體外膜氧合技術(shù)（ECMO）,建立體外循環(huán)后可減輕肺負(fù)擔(dān)、有利于肺功能恢復(fù)ECMO并不改善ARDS患者預(yù)后,呼吸機(jī)簡介,基本參數(shù)：TV 8 ～ 12ml/KgR 8 ～ 20bpmI:E 1:1.5 ～ 1:2FiO2PEEP 5 ～ 15cmH2O觸發(fā)敏感度 壓力 -0.5～-1.5cmH2O 流量 1 ～ 3L/mi

20、n,呼吸機(jī)治療的目的,維持適當(dāng)?shù)耐饬?，使肺泡通氣量滿足機(jī)體的需要；改善肺氣體交換功能，維持有效的氣體交換，糾正低氧血癥及急性呼吸性酸中毒等； 減少呼吸肌作功，恢復(fù)呼吸肌疲勞，減輕呼吸窘迫，降低呼吸氧耗； 改變壓力容積關(guān)系：防止或逆轉(zhuǎn)肺不張，改善肺的順應(yīng)性，防止肺的進(jìn)一步損傷； 肺內(nèi)霧化吸入治療；,呼吸機(jī)治療的相對禁忌癥,大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭； 伴有肺大泡的呼吸衰竭； 張力性氣胸； 嚴(yán)重心衰繼發(fā)的呼吸

21、衰竭。,常用呼吸模式,容量控制/輔助通氣（A-CV）同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）持續(xù)氣道正壓（CPAP)雙相正壓通氣（BiPAP),（三）ALI/ARDS藥物治療,1.液體管理 減少血管的容量和壓力,可以減少肺水腫,改善肺功能。但通過利尿和適當(dāng)限制輸液量，必須顧及維持有效循環(huán)血容量,以保證心輸出量和周圍組織灌注,特別是在應(yīng)用高水平PEEP時。 通常以液體輕度負(fù)平衡(-300～-50

22、0ｍｌ/24ｈ)為比較合理的選擇。 存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合。,2.糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素既不能預(yù)防ARDS的發(fā)生，對早期ARDS也沒有治療作用。對于過敏原因?qū)е碌腁RDS患者，早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素經(jīng)驗(yàn)性治療可能有效。此外感染性休克并發(fā)ARDS的患者，如合并腎上腺皮質(zhì)功能不全，可考慮應(yīng)用替代劑量的糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素能抑制ARDS晚期持續(xù)存

23、在的炎癥反應(yīng)，并能防止過度的膠原沉積，從而有可能對晚期ARDS有保護(hù)作用。有研究發(fā)現(xiàn)：ARDS發(fā)病>14d應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會明顯增加病死率?？梢?，對于晚期ARDS患者不宜常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。 不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防和治療ARDS,3.一氧化氮（NO）吸入NO吸入可選擇性擴(kuò)張肺血管，而且NO分布于肺內(nèi)通氣良好的區(qū)域，可擴(kuò)張?jiān)搮^(qū)域的肺血管，顯著降低肺動脈壓，減少肺內(nèi)分流，改善通氣血流比例失調(diào)，并且可減少肺水腫形

24、成。 研究證實(shí)：NO吸入并不能改善ARDS的病死率。因此吸入NO不宜作為ARDS的常規(guī)治療手段，僅在一般治療無效的嚴(yán)重低氧血癥時可考慮應(yīng)用。 不推薦吸入NO作為ARDS的常規(guī)治療,4.肺泡表面活性物質(zhì)ARDS患者存在肺泡表面活性物質(zhì)減少或功能喪失，補(bǔ)充肺泡表面活性物質(zhì)可能成為ARDS的治療手段。目前肺泡表面活性物質(zhì)的應(yīng)用仍存在許多尚未解決的問題，如最佳用藥劑量、具體給藥時間、給藥間隔和藥物來源等。 盡管早期補(bǔ)充

25、肺表面活性物質(zhì)，有助于改善氧合，還不能將其作為ARDS的常規(guī)治療手段。,5.前列腺素E1 前列腺素E1（PGE1）不僅是血管活性藥物，還具有免疫調(diào)節(jié)作用，可抑制巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的活性，發(fā)揮抗炎作用但是PGE1沒有組織特異性，靜脈注射PGE1會引起全身血管舒張，導(dǎo)致低血壓，且療效不肯定。 只有在ALI/ARDS患者低氧血癥難以糾正時，可以考慮PGE1治療。,6.抗氧化劑、自由基清除劑抗氧化劑N-乙酰半胱氨酸（NAC）和丙半胱氨

26、酸通過提供合成谷胱甘肽（GSH）的前體物質(zhì)半胱氨酸，提高細(xì)胞內(nèi)GSH水平，依靠GSH氧化還原反應(yīng)來清除體內(nèi)氧自由基，從而減輕肺損傷。但尚無足夠證據(jù)支持NAC等抗氧化劑用于治療ARDS。布洛芬等環(huán)氧化酶抑制劑，可抑制ALI/ARDS患者血栓素A2的合成，對炎癥反應(yīng)有強(qiáng)烈抑制作用。但布洛芬等環(huán)氧化酶抑制劑尚不能用于ALI/ARDS常規(guī)治療。,7.細(xì)胞因子單克隆抗體或拮抗劑 炎癥性細(xì)胞因子在ALI/ARDS發(fā)病中具有重要作用。細(xì)胞因子單

27、克隆抗體或拮抗劑是否能夠用于ALI/ARDS的治療，目前尚缺乏臨床證據(jù)。 不推薦細(xì)胞因子單克隆抗體或拮抗劑用于ARDS治療。,8.重組人活化蛋白C 重組人活化蛋白C（rhAPC）具有抗血栓、抗炎和纖溶特性，已被試用于治療嚴(yán)重感染。 在嚴(yán)重感染導(dǎo)致的重度ARDS患者，如果沒有禁忌證，可考慮應(yīng)用rhAPC。rhAPC高昂的治療費(fèi)用也限制了它的臨床應(yīng)用。,9.魚油 魚油富含ω-3脂肪酸，如二十二碳六烯酸（DHA）、二十五烯酸（EPA