ards與機(jī)械通氣

1、ARDS與機(jī)械通氣,回 顧,1967年Ashbaugh提出發(fā)生于成人的急性呼吸窘迫綜合征 （acute respiratory distress syndrome in adult）1971年P(guān)etty正式稱為“成人呼吸窘迫綜合征” （ adult respiratory distress

2、syndrome ）1985年病理生理研究1992年美歐ARDS聯(lián)席會(huì)議 ①ALI 概念；②Adult→Acute2000年NHBLI的ARDSnet多中心系列研究 （ARDSNET / ALVEOLI / LateRescue / FACTT）,概 述,ALI與ARDS的定義,ALI是指機(jī)體遭受嚴(yán)重?fù)p傷出現(xiàn)以彌漫性肺泡毛細(xì)血管膜為主要損傷部位，導(dǎo)致以肺水腫和微小肺不張為病理

3、特征。呼吸窘迫和頑固性低氧血癥為突出表現(xiàn)的全身炎癥反應(yīng)綜合征。ALI嚴(yán)重到一定程度，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)即為ARDS。,,概 述,急性呼吸困難可呈窘迫狀；氧合指數(shù)（PaO2／FiO2） ＜ 200mmHg為 ARDS ≤ 300mmHg為 ALI雙肺浸潤(rùn)性改變；肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）＜18mmHg或無左心衰依

4、據(jù)。,ALI與ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn),概 述,診斷標(biāo)準(zhǔn),有發(fā)病的高危因素急性起病 呼吸頻數(shù)和(或)呼吸窘迫 低氧血癥 ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa) ARDS時(shí)PaO2/FiO2≤200 mm Hg胸部X線檢查兩肺浸潤(rùn)陰影 肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)≤18 mm Hg或臨床上能除外心源性肺水腫 凡符合以上5項(xiàng)可診斷為ALI或ARDS,對(duì)定義

5、的認(rèn)識(shí),ALI/ARDS是SIRS在肺部的表現(xiàn)，是機(jī)體炎癥反應(yīng)失控 (SIRS/CARS)的結(jié)果。ALI和ARDS可以單獨(dú)存在，也可以是MODS的組成部分。臨床特征：進(jìn)行性呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為特征。單肺、 ARDS可以合并心源性肺水腫急性肺損傷是連續(xù)的病理生理過程，ARDS是其最嚴(yán)重的階段，強(qiáng)調(diào)早期認(rèn)識(shí)飛/診斷/治療。,一. 肺容積減少,呼吸力學(xué),“嬰兒”肺”小肺”,肺內(nèi)病變呈不均一分布嬰兒肺或小肺,二.

6、 肺順應(yīng)性下降,需要較高的氣道壓力達(dá)到目標(biāo)潮氣量原因： 1. 肺泡表面活性物質(zhì)減少，表面張力↑↑ 2.肺不張、肺水腫導(dǎo)致肺容積↓↓ 3. 肺纖維化正常的1/3 ~ 1/4,硬肺！,三.胸壁彈性的異常,Etotal= Elung+EwallPaw=Ptranspulmonry+PpleualPpleual= Paw ×Ewall/ EtotalPtranspulmonry=Pa

7、w-Ppleual=Paw ×Elung/ Etotal因此胸壁彈性增加將導(dǎo)致跨肺壓下降，因此肺復(fù)張就需要更高的氣道壓力，這會(huì)增加VALI的風(fēng)險(xiǎn)。ALI/ARDS的胸壁彈性增加與腹內(nèi)壓增加有關(guān)，同時(shí)胸壁彈性異常的表現(xiàn)與ALI/ARDS的肺內(nèi)/外病因相關(guān)。,四. 病變的非均一性,重力依賴區(qū)域的肺不張,,,,五. 呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷,氣壓傷容積傷萎陷傷生物傷,Ventilator-induced lung injury

8、,Tremblay LN, Slutsky AS. Ventilator-induced lung injury: from the bench to the bed-side. Intensive Care Med. 2019;32(1):24-33.,Introduction,Slutsky AS, Tremblay LN. Multiple system organ failure: is mechanical ventilati

9、on a contributing factor? Am J Respir Crit Care Med 2019; 157: 1721-1725,Why should we open the lung ?,小 結(jié),肺容積減少肺順應(yīng)性下降肺不張肺部病變不均一VALI…,,小潮氣量通氣限制平臺(tái)壓PHC策略手法肺復(fù)張最佳PEEP氣管內(nèi)吹氣俯臥位通氣…,單核-吞噬細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞肺泡上皮細(xì)胞,,ARDS發(fā)病機(jī)制

10、總結(jié),與ARDS機(jī)械通氣相關(guān)的病理生理,肺泡通透性增加,Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞損傷,肺泡水腫，肺泡萎陷、不張、實(shí)變,FRC降低，肺內(nèi)分流,難治性低氧血癥,廣泛肺損傷和微循環(huán)障礙,,,,,,,ARDS的主要病理特征 肺廣泛性充血水腫和肺泡內(nèi)透明膜形成 并伴有肺間質(zhì)纖維化,病理過程 滲出期 增生期 纖維化期,臨床表現(xiàn),損傷期 在損傷后4～6h以原發(fā)病表現(xiàn)為主 呼吸可增快 但無典型呼吸窘迫 X線胸片無陽性發(fā)現(xiàn)相對(duì)

11、穩(wěn)定期 在損傷后6～24h 經(jīng)積極救治 循環(huán)穩(wěn)定 而逐漸出現(xiàn)呼吸困難 頻率加快 低氧血癥 過度通氣 PaCO2降低肺體征不明顯 X線胸片可見肺紋理增多 模糊和網(wǎng)狀浸潤(rùn)影 提示肺血管周圍液體積驟增多和間質(zhì)性水腫,呼吸衰竭期 在損傷后24～48h 呼吸困難 窘迫和出現(xiàn)發(fā)紺 常規(guī)氧療無效 也不能用其它原發(fā)心肺疾病來解釋呼吸頻率加快可達(dá)35～50 次/min 胸部聽診可聞及濕羅音 X線胸片兩肺有散在斑片

12、狀陰影或呈磨玻璃樣改變 可見支氣管充氣征 血?dú)夥治鯬aCO2和PaCO2均降低 常呈代酸呼堿 終末期 極度呼吸困難和嚴(yán)重發(fā)紺，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀如嗜睡、譫妄、昏迷等。X線胸片示融合成在大片狀浸潤(rùn)陰影，支氣管充氣征明顯。血?dú)夥治鰢?yán)重低氧血癥、CO2潴留，常有混合性酸堿失衡，最終可發(fā)生循環(huán)功能衰竭,鑒別診斷,急性肺栓塞氣胸心源性肺水腫大片肺不張上氣道阻塞,治療,原發(fā)病治療糾正缺氧 高濃度給氧機(jī)械通氣 PE

13、EP的應(yīng)用 小潮氣量液體管理營養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù)其他治療,ARDS機(jī)械通氣的主要目標(biāo),——肺泡復(fù)張（recruitment）,機(jī)械通氣：不同肺區(qū)有所側(cè)重,防止呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VALI）肺氣壓-容積傷（baro-volutrauma）：A區(qū)肺萎陷傷（atelectrauma）：B區(qū)肺泡復(fù)張（recruitment）：C區(qū),How can we open the lung and keep it opened?,ARDS機(jī)

14、械通氣策略,A區(qū)：小潮氣量/限壓策略以避免氣壓-容積傷B區(qū)：足夠PEEP以避免肺泡反復(fù)開閉所致?lián)p傷C區(qū)：足夠的壓力使肺泡開放（recruitment maneuver, RM）,How can we open the lung and keep it opened?,The pressure needed to open the lung,Borges JB, Okamoto VN, Matos GFJ, et al. Revers

15、ibility of Lung Collapse and Hypoxemia in Early Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2019; 174:268-278.,The pressure needed to open the lung,PEEP=0 PEEP=12,,5項(xiàng)RCT結(jié)果對(duì)比,,Tidal volume in ARDS

16、,ARDSnet 2019: 8.2±2.0 vs 8.0±2.0 mL/kg2000: 676±119 vs 665±125 mlCCM. 2019;33(1):21-30 361 ICU in 20 countries in March 2019467 ARDS Mean TV in the 1st week : 8.8±2.0 mL/kg,Underu

17、se of lung protective ventilation,MICU/SICU at an academic hospital88 ALI patients studied,TV >8.5 mL/kg day 2 49% day 4 30% day 7 24%,TV <=7.5 mL/kg day 2 39% day 4 49% day 7 56%

18、,CCM. 2019;34:300-6.,小潮氣量通氣存在的問題,假設(shè)不成立？小潮氣量 VS 中等潮氣量？,,AJRCCM 2019 ;166(11):1510-4.,關(guān)于潮氣量的調(diào)節(jié),大潮氣量是有害的小潮氣量可能改善生存率（與大潮氣量比較），但不利于改善通氣、氧合及肺泡復(fù)張控制通氣時(shí)應(yīng)嚴(yán)格限制壓力（平臺(tái)壓）中等潮氣量可能更合適自主呼吸不同于控制通氣,研究目的：調(diào)查氣壓傷發(fā)生力學(xué)因素研究對(duì)象：718 ALI/ARDS結(jié)果：

19、當(dāng)其他因素匹配的情況下（基礎(chǔ)平臺(tái)壓，基礎(chǔ)潮氣量、基礎(chǔ)PEEP、年齡、通氣分組，APACHE評(píng)分、血管活性藥物用量，血清總蛋白、肝功能、凝血功能、肺順應(yīng)性和肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差），發(fā)生氣壓傷當(dāng)天高水平PEEP是增加肺氣壓傷的唯一高危因素。,PEEP一般設(shè)定方法,呼氣末正壓（PEEP）呼氣末正壓（PEEP）的正面影響：①增加功能殘氣量和肺泡內(nèi)壓，促進(jìn)氧氣彌散，降低P（A-a）；②肺泡復(fù)張，防止萎陷傷；③對(duì)容量和肺血管外水分布產(chǎn)生影響；④肺

20、復(fù)張改善V/Q失調(diào)；⑤增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功；⑥對(duì)抗內(nèi)源性PEEP。呼氣末正壓（PEEP）的負(fù)面影響： ①增加氣道峰壓、平均壓、平臺(tái)壓，氣壓傷危險(xiǎn)增大；②減少回心血流量，降低心輸出量，提高顱內(nèi)壓。最佳PEEP的判斷：常用 ①最佳氧合：FiO2≤ 0.6時(shí)維持PaO2≥ 60mmHg或維持氧合指數(shù)（ PaO2/ FiO2） ≥300； ②最佳的順應(yīng)性：順應(yīng)性=VT/（平臺(tái)壓-PEEP），調(diào)節(jié)PEEP過程中，觀察順應(yīng)性改變；③最小的動(dòng)

21、態(tài)過度充氣：內(nèi)源性PEEP達(dá)到最小；最佳PEEP的判斷：需要特殊監(jiān)測(cè)和計(jì)算 ①最小的死腔：VD/VT=（PaC02-PET CO2）/ PaC02 ，需要監(jiān)測(cè)呼末CO2 （PET CO2） ； ②最小的肺內(nèi)分流Qs/Qt=（（700-Pa02）÷ 100）× 5%，正常值小于5%，ARDS病人高達(dá)20%； ③ 最小的動(dòng)脈血-潮氣末CO2分壓差（P（a-ET）CO2），正常值1-3mmHg ，增大表明V/Q失調(diào)加重。

22、,呼氣末正壓（PEEP）急性呼吸衰竭（ARDS/ALI）呼氣末正壓（PEEP）設(shè)定原則： ---一般為5-25cmH2O，但是注意高于15cmH2O是很少有必要的，有可能肺泡過度膨脹，同時(shí)影響血液動(dòng)力學(xué)。 ---恰當(dāng)?shù)芈?lián)合應(yīng)用吸氣壓力/潮氣量、PEEP、氧濃度和吸氣時(shí)間達(dá)到PaO2（SaO2）、PaCO2目標(biāo)值和實(shí)現(xiàn)肺保護(hù)策略COPD伴Ⅱ型呼衰呼氣末正壓（PEEP）設(shè)定原則： ----這類患者一般不需要加用PEEP

23、來改善氧合和提高PaO2，只要適當(dāng)提高FiO2即可以解決； ---對(duì)存在內(nèi)源性PEEP（PEEPi），可以加用75-85%PEEPi的PEEP來對(duì)抗可降低PEEPi。急性左心衰加用PEEP：有研究表明加用5-10cmH2O PEEP可能緩解心衰、肺水腫、改善氧合。,PEEP一般設(shè)定方法,調(diào)節(jié)PEEP時(shí)需要考慮的因素,ARDS的病情及病程加重肺損傷和血流動(dòng)力學(xué)障礙ARDS的病因及肺形態(tài)學(xué)改變特點(diǎn)特殊情況：氣壓傷，血流動(dòng)力學(xué)

24、其他：肥胖，腹脹 ——不是所有ARDS都應(yīng)該給予高PEEP,肺泡復(fù)張臨床意義,改善氧合減少肺損傷改善肺順應(yīng)性,肺泡復(fù)張方法,肺泡復(fù)張手法(RM)CPAP，PCV+PEEP自主呼吸大潮氣量：sigh俯臥位通氣高頻通氣,ELISEE肺復(fù)張工具,Elisee的肺復(fù)張手法結(jié)合了控制性肺膨脹（Sustained inflation, SI）和高PEEP的優(yōu)點(diǎn)，在控制性開始前設(shè)定較高的PEEP水平，從而降低跨肺壓，降低肺損傷可

25、能性，并在開放肺之后維持肺開放（Open lung and keep lung open)預(yù)先設(shè)定肺復(fù)張： 根據(jù)臨床使用的需求可預(yù)先設(shè)定復(fù)張的持續(xù)時(shí)間、復(fù)張的壓力水平和重復(fù)周期復(fù)張期間允許患者通過成比例三相閥進(jìn)行微小的自主呼吸，可以通過高壓力下的自主呼吸幫助肺復(fù)張，又可以避免或減少壓力傷和容量傷Elisee的肺復(fù)張手法能更好地復(fù)張ARDS及ALI患者塌陷/不張的肺泡，提高氧合，防止及減少肺部萎陷傷，減少頑固低氧血癥及其并發(fā)癥發(fā)生。

26、同時(shí)，肺復(fù)張的相關(guān)副作用相對(duì)較少。可以為臨床提供更安全和有效方案選擇。,,ELISEE肺復(fù)張波形,可在常規(guī)機(jī)械通氣模式下疊加使用，和常規(guī)的PEEP功能不沖突！開啟后自動(dòng)周期性循環(huán)啟用。,復(fù)張?jiān)O(shè)定參數(shù)：復(fù)張周期1–60 分鐘復(fù)張持續(xù)時(shí)間0.2–40 秒復(fù)張壓力5–60 厘米水柱,常規(guī)模式：PAVC,,,預(yù)先設(shè)定合適的PEEP,,無創(chuàng)正壓通氣與低氧性呼衰（ARDS）,低氧性呼衰（Hypoxemic Respiratory Failu

27、re HRF） 1. 嚴(yán)重低氧（ PaO2／FiO2 ＜ 200mmHg ） 2. 嚴(yán)重呼吸窘迫 > 35 次/分 3. 非COPD疾?。篈RDS、創(chuàng)傷、心源性肺水腫 有關(guān)無創(chuàng)正壓通氣在HRF中的應(yīng)用價(jià)值,State of art Noninvasive Ventilation. Am J Respir Crit Care Med Vol 163. pp 5

28、40–577, 2019Acute Applications of Noninvasive Positive Pressure Ventilation. CHEST 2019; 124:699–713,無創(chuàng)正壓通氣的支持性研究,Meduri： ① NPPV組插管率減少（ 34%） 2019 ② 死亡率低于預(yù)計(jì)值（22% Vs 41%）Antonelli：① NPPV組感染少（3% Vs 31%）

29、 2019 ② 死亡率下降（27% Vs 45%） ③ 住院時(shí)間減少（9天 Vs 15天） Martin： ① 減少插管（7.5 Vs 22.6） 2000 ② 死亡率無差異,Meduri GU.et al. Chest 2019;109:179–193Antonelli M. et al. N Engl J Med 2019;339:

30、429–435Martin TJ. Et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:807–813,無創(chuàng)正壓通氣的支持性研究,張琪琳 《急性肺損傷所致低氧血癥的雙水平正壓通氣治療》中國急救醫(yī)學(xué). 2019，22：589PaO2明顯改善，成功率64%（7/11）楊澤剛 《經(jīng)面罩機(jī)械通氣治療急性呼吸窘迫綜合征》中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志.2000，9：88PaO2明顯改善，

31、成功率83%（10/12）,Wood KA： ① 插管率無差別 2019 ② 死亡率增加（25% Vs 0 ）（該研究病例較少，NPPV組APACHE評(píng)分高）,無創(chuàng)正壓通氣的負(fù)性研究,Wood KA. et al. Chest 2019;113:1339–1346.,無創(chuàng)正壓通氣在ARDS中的研究,Rocker ：插管率減少50%（6/12，10例）Rocker GM.et al

32、. Chest 2019; 115:173–177Beltrame：迅速改善血?dú)?，治療成功?4%以上研究均為非對(duì)照性回顧研究,Rocker GM.et al. Chest 2019; 115:173–177Beltrame F. et al.Monaldi Arch Chest Dis 2019;54:109–114,NIPPV治療ARDS現(xiàn)有結(jié)論,NIPPV常規(guī)用于ARDS治療尚不成熟，對(duì)部分血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，在密切監(jiān)護(hù)

33、和NIPPV治療急性低氧性呼吸衰竭仍有爭(zhēng)議，需要大規(guī)模對(duì)照研究來進(jìn)一步證實(shí)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用NIPPV能帶來的確切益處NIPPV常規(guī)用于ARDS治療尚不成熟，對(duì)部分血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，在密切監(jiān)護(hù)和有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下可以試用。對(duì)宿主免疫功能抑制患者（如臟器移植后、AIDS等）嚴(yán)重肺感染導(dǎo)致急性低氧性呼吸衰竭患者可以試用NIPPV治療。,NIPPV治療ARDS現(xiàn)有結(jié)論,對(duì)嚴(yán)重的肺感染和ARDS患者早期應(yīng)用NIPPV可能改善氧合，避