ards進(jìn)展—醫(yī)學(xué)演示文稿

1、ARDS進(jìn)展,南方醫(yī)院SICU陳仲清,ARDS的概念,1967年Ashbaugh首先描述ARDS Adult Respiratory Distress Syndrome1971年正式稱為“成人呼吸窘迫綜合征”,ARDS – synonyms(同義詞),ARDS聯(lián)席會議(1992),ARDS＝急性呼吸窘迫綜合征Acute Respiratory Distress SyndromeARDS中“A”由“成人”改為“急性”ARDS

2、不僅發(fā)生于成人急性是ARDS的起病特征,Am J Respir Crit Care Med, 1994,149:818,ARDS聯(lián)席會議,急性肺損傷（ acute lung injury, ALI) 是肺部炎癥和毛細(xì)血管通透性增高為特征的臨床綜合征強(qiáng)調(diào)從輕到重的連續(xù)的、較寬廣的病 理生理過程ARDS是急性肺損傷最為嚴(yán)重、最極端的階段早期認(rèn)識，早期治療,Am J Respir Crit Care Med, 1994,149:818

3、,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會全國呼吸衰竭大會（1999）急性肺損傷（ALI）和ARDS定義: ALI/ARDS是由心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸衰竭。ALI和ARDS具有性質(zhì)相同但程度不同的病理生理改變，嚴(yán)重的ALI或ALI的最終嚴(yán)重階段被定義為ARDS。,急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷治療指南(2006)   中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會,ALI/ARDS是在嚴(yán)重感染、休克

4、、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。 以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)為病理生理特征，臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)上表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。,ALI/ARDS的流行病學(xué),ALI/ARDS是臨床常見危重癥 1994年 ALI/ARDS發(fā)病率分別為每年18/10

5、 和13-23/10萬 2005年 ALI/ARDS發(fā)病率分別在每年79/10 和59/10萬。 提示發(fā)病率顯著增高，明顯增加了社會和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這甚至可與胸部腫瘤、AIDS、哮喘或心肌梗死等相提并論。,ALI/ARDS發(fā)病危險(xiǎn)因素,ALI/ARDS發(fā)病危險(xiǎn)因素,同時存在兩個或三個危險(xiǎn)因素時ALI/ARDS 患病率進(jìn)一步升高，單個因素＜30％，多個因素則高達(dá)70％以上危險(xiǎn)

6、因素持續(xù)作用時間越長，ALI/ARDS的患病率越高，危險(xiǎn)因素持續(xù)24、48及72h時，ARDS患病率分別為76%、85%和93%,ARDS病死率,目前ARDS的病死率仍較高， 50-70% 1967-1994年 國際3264例ARDS患者的病死率在50%左右。 中國上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高達(dá)68.5%。 不同研究中ARDS的病因構(gòu)成

7、、疾病狀態(tài)和治療條件的不同可能是導(dǎo)致ARDS病死率不同的主要原因。,ALI/ARDS病理生理與發(fā)病機(jī)制,ALI/ARDS的基本病理生理改變是肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。 由于肺泡水腫、肺泡塌陷導(dǎo)致嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)，特別是肺內(nèi)分流明顯增加，從而產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧血癥。肺血管痙攣和肺微小血栓形成引發(fā)肺動脈高壓。,ALI/ARDS的主要病理特征: 為肺微血管通透性增高而導(dǎo)致的肺泡滲

8、出液中富含蛋白質(zhì)的肺水腫以及透明膜形成，并伴有肺間質(zhì)纖維化。 由中性粒細(xì)胞為主介導(dǎo)的肺臟局部炎癥反應(yīng)是形成肺毛細(xì)血管通透性增高性肺水腫的病理基礎(chǔ)。,發(fā)病機(jī)制,ARDS的發(fā)生機(jī)理目前仍不十分清楚1. 肺血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷2. 中性粒細(xì)胞依賴性肺損傷3. 凝血和纖溶紊亂,病程,少數(shù)ALI/ARDS患者在發(fā)病1周內(nèi)可緩解多數(shù)患者在發(fā)病5-7d后病情仍然進(jìn)展，進(jìn)入亞急性期。在ALI/ARDS的亞急性期，病理上可見肺

9、間質(zhì)和肺泡纖維化，Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞增生，部分微血管破壞并出現(xiàn)大量新生血管部分患者呼吸衰竭持續(xù)超過14d，病理上常表現(xiàn)為嚴(yán)重的肺纖維化，肺泡結(jié)構(gòu)破壞和重建。,ALI/ARDS的臨床特征與診斷,,ALI/ARDS具有以下臨床特征：①急性起病 在直接或間接肺損傷后12-48h內(nèi)發(fā)病②常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正③肺部體征無特異性 急性期雙肺可聞及濕啰音，或呼吸音減低④胸部X線片 早期病變以間質(zhì)性為主常無明顯改變

10、。病情 進(jìn)展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變，表現(xiàn)為雙肺野普 遍密度增高，透亮度減低，肺紋理增多、增 粗，可見散在斑片狀密度增高影，即彌漫性 肺浸潤影⑤無心功能不全證據(jù),Chest X Ray : diffuse lung injury CT scan: consolidated lower lobes

11、 spared upper lobes.,X線胸片:雙肺紋理增多、磨玻璃樣改變，散在斑片狀至大片狀浸潤陰影（“白肺”）；,ALI/ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn): 1994年歐美聯(lián)席會議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn) ① 急性起病，呼吸頻數(shù)和/或呼吸窘迫 ② 低氧血癥：ALI PaO2/FiO2≤300mmHg

12、 ARDS PaO2/FiO2≤200mmHg ③ 胸部X線檢查雙肺浸潤陰影； ④ 肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≤18mmHg或 臨床上能除外心源性肺水腫。 凡符合以上四項(xiàng)可診斷ALI或ARDS,鑒別診斷 ARDS的突出臨床征象為肺水腫和呼吸困難。因此，臨床必須以此為主征進(jìn)行鑒別診斷。 1. 心源性肺水腫 2. 非心源性肺水腫 3.

13、 急性肺栓塞 4. 特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化,ALI/ARDS的治療,（一）原發(fā)病治療 （二）呼吸支持治療 （三）藥物治療,（二）呼吸支持治療,1.氧療2.無創(chuàng)機(jī)械通氣3.有創(chuàng)機(jī)械通氣4.液體通氣5.體外膜氧合技術(shù)（ECMO）,1.無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）,可以避免氣管插管和氣管切開引起的并發(fā)癥，廣泛應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水腫導(dǎo)致的急性呼吸衰竭作為ALI/ARDS導(dǎo)致的急性低氧性呼吸衰竭的常規(guī)治療方法卻存在很多爭

14、議預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患者可考慮應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可首先試用無創(chuàng)機(jī)械通氣,以下情況時不適宜應(yīng)用NIV,①神志不清②血流動力學(xué)不穩(wěn)定③氣道分泌物明顯增加而且氣道自潔能力不足④因臉部畸形、創(chuàng)傷或手術(shù)等不能佩戴鼻面罩⑤上消化道出血、劇烈嘔吐、腸梗阻和近期食管及上腹部手術(shù)⑥危及生命的低氧血癥,2.有創(chuàng)機(jī)械通氣,（1）機(jī)械通氣的時機(jī)選擇 （2）肺保護(hù)性通氣 （3）肺

15、復(fù)張（4）PEEP的選擇（5）自主呼吸 （6）半臥位 （7）俯臥位通氣 （8）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松,,（1）機(jī)械通氣的時機(jī)選擇 ARDS患者經(jīng)高濃度吸氧仍不能改善低氧血癥時，應(yīng)氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣早期氣管插管機(jī)械通氣可降低呼吸功，改善呼吸困難氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣能更有效地改善低氧血癥，降低呼吸功，緩解呼吸窘迫，并能夠更有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能損害,（2）肺保護(hù)性通氣,呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VALI）近年的研究

16、顯示，傳統(tǒng)的通氣策略（潮氣量10~15 ml/kg)存在片面性，對機(jī)體有害，易導(dǎo)致肺泡過度膨脹，引起VALI，包括氣壓傷(barotrauma)、容積傷(volumetrauma)和萎陷傷等。VALI的本質(zhì)是生物性肺損傷(biotrauma)，然后誘發(fā)或加重局部和全身炎癥反應(yīng)，加重ALI/ARDS，啟動多器官功能障礙綜合征(MODS)的發(fā)生。不合理的機(jī)械通氣治療使ALI/ARDS向MODS發(fā)展，從而增加ARDS病死率。,小潮氣量 -

17、肺保護(hù)性通氣策略: 肺容積明顯降低是ARDS最重要的病理生理特征。嚴(yán)重ARDS患者能參與通氣肺泡僅占20% ~ 30%，ARDS患者的肺實(shí)際上是“小肺”或“嬰兒肺”。 小潮氣量（5～8ml/kg）平臺壓<35 cmH2O加用適當(dāng)?shù)腜EEP，以保持肺泡開放，讓萎陷的肺泡復(fù)張。,1、  The Acute Respiratory Distress Syndrome Netw

18、ork. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med, 2002;342:1301-1308,美國ARDS臨床試驗(yàn)網(wǎng)對861例ARDS患者比較了 傳統(tǒng)潮氣量（1

19、2ml/kg）與小潮氣量(6ml/kg) 的臨床效果1。 死亡率: * 傳統(tǒng)潮氣量組為39.8％， **小潮氣量組為31％（P＝0.007） 與傳統(tǒng)潮氣量組相比，小潮氣量治療組死亡率減少了22%。,限制氣道平臺壓- 肺保護(hù)性通氣策略:,氣道平臺壓能夠客觀反映肺泡內(nèi)壓，其過度升高可導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷在上述5項(xiàng)多中心RCT研究中，若按氣道平臺壓分組，隨氣道平臺壓升高，病死率顯著升

20、高（P=0.002）而以氣道平臺壓進(jìn)行調(diào)整，不同潮氣量通氣組病死率無顯著差異（P=0.18），隨著氣道平臺壓升高，病死率顯著增加（P＜0.001）說明在實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略時，限制氣道平臺壓比限制潮氣量更為重要。氣道平臺壓不應(yīng)超過30-35cmH2O,允許性高碳酸血癥- 肺保護(hù)性通氣策略:,潮氣量降低，允許動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）高于正常，即所謂的允許性高碳酸血癥。允許性高碳酸血癥是肺保護(hù)性通氣策略的結(jié)果，并非ARDS的治

21、療目標(biāo)?？僧a(chǎn)生腦及外周血管擴(kuò)張、心率加快、血壓升高和心輸出量增加等。但研究證實(shí)，實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略時一定程度的高碳酸血癥是安全的。顱內(nèi)壓增高是應(yīng)用允許性高碳酸血癥的禁忌證。目前尚無明確的二氧化碳分壓上限值，一般主張保持pH值>7.20，否則可考慮靜脈輸注碳酸氫鈉。,（3）肺復(fù)張,充分復(fù)張ARDS塌陷肺泡是糾正低氧血癥和保證PEEP效應(yīng)的重要手段。為限制氣道平臺壓而被迫采取的小潮氣量通氣往往不利于ARDS塌陷肺泡的膨脹，而PE

22、EP維持復(fù)張的效應(yīng)依賴于吸氣期肺泡的膨脹程度。臨床研究證實(shí)肺復(fù)張手法能有效地促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合，降低肺內(nèi)分流。,（3）肺復(fù)張,早期ARDS肺復(fù)張效果較好 常用的肺復(fù)張手法包括控制性肺膨脹、PEEP遞增法及壓力控制法（PCV法）。其中實(shí)施控制性肺膨脹采用恒壓通氣方式，推薦吸氣壓為30-45cmHg、持續(xù)時間30-40s肺復(fù)張手法可能影響患者的循環(huán)狀態(tài)，實(shí)施過程中應(yīng)密切監(jiān)測,（4）PEEP的選擇,ARDS廣泛肺泡塌陷不但可導(dǎo)致

23、頑固的低氧血癥，而且部分可復(fù)張的肺泡周期性塌陷開放而產(chǎn)生剪切力，會導(dǎo)致或加重呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。 充分復(fù)張塌陷肺泡后應(yīng)用適當(dāng)水平PEEP防止呼氣末肺泡塌陷，改善低氧血癥，并避免剪切力，防治呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。因此，ARDS應(yīng)采用能防止肺泡塌陷的最低PEEP。,ARDS -- effect of PEEP,Gattinoni L, Anesth 1988; 69:824,（4）PEEP的選擇,應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最

24、低PEEP ，ARDS最佳PEEP的選擇目前仍存在爭議。Amoto 及Villar的研究顯示，在小潮氣量通氣的同時，以靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O作為PEEP，結(jié)果與常規(guī)通氣相比ARDS患者的病死率明顯降低。若有條件，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O來確定PEEP。,胸肺順應(yīng)性曲線（Compliance Curve，或稱P-V Curve）,下拐點(diǎn)以左，肺容量低、肺內(nèi)壓也低，肺泡多呈萎陷狀，復(fù)張要克服較

25、大表面張力，曲線平坦。 下拐點(diǎn)臨界點(diǎn)，較多肺泡同時復(fù)張，肺泡繼續(xù)膨脹在肺泡內(nèi)已有充氣情況下進(jìn)行，表面張力小，曲線斜率大。超過上拐點(diǎn)壓時，受肺結(jié)構(gòu)限制，肺容量不能隨壓力增高而快速增長，曲線平坦。潮氣量定在上下拐點(diǎn)之間,ALI/ARDS胸肺順應(yīng)性曲線,正常肺曲線向右位移和上下壓縮變形。移動規(guī)律：下拐點(diǎn)向右偏上移動；上拐點(diǎn)向下偏左移動ALI程度越重，曲線移動壓縮越劇烈，最重病例，曲線可失去“S”形，成一近似直線，拐點(diǎn)亦無法測得。

26、下拐點(diǎn)右移說明肺泡要在較大壓力下才開始復(fù)張，這要求臨床對ALI病人常規(guī)采用PEEP。,（5）自主呼吸,自主呼吸過程中膈肌主動收縮可增加ARDS患者肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失調(diào)，改善氧合。一項(xiàng)前瞻對照研究顯示，與控制通氣相比，保留自主呼吸的患者鎮(zhèn)靜劑使用量、機(jī)械通氣時間和ICU住院時間均明顯減少。 因此，在循環(huán)功能穩(wěn)定、人機(jī)協(xié)調(diào)性較好的情況下，ARDS患者機(jī)械通氣時有必要保留自主呼吸。,（6）半臥位,低于

27、30度角的平臥位和半臥位（頭部抬高45度以上）VAP的患病率分別為34%和8%（P=0.018）?？梢?，半臥位可顯著降低機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生。 因此，除非有脊髓損傷等體位改變的禁忌證，機(jī)械通氣患者均應(yīng)保持半臥位，預(yù)防VAP的發(fā)生。,（7）俯臥位通氣,俯臥位通氣通過降低胸腔內(nèi)壓力梯度、促進(jìn)分泌物引流和促進(jìn)肺內(nèi)液體移動，明顯改善氧合。一項(xiàng)隨機(jī)研究采用每天7h俯臥位通氣，連續(xù)7d，結(jié)果表明俯臥位通氣明顯改善ARDS患

28、者氧合。PaO2/FiO2<88mmHg的患者俯臥位通氣后病死率明顯降低。SAPSⅡ高于49分的患者采用俯臥位通氣后病死率顯著降低。另一項(xiàng)每天20h俯臥位通氣的RCT研究顯示，俯臥位通氣有降低嚴(yán)重低氧血癥患者病死率的趨勢。,（7）俯臥位通氣,嚴(yán)重的低血壓、室性心律失常，顏面部創(chuàng)傷及未處理的不穩(wěn)定性骨折為俯臥位通氣的相對禁忌證。體位改變過程中可能發(fā)生如氣管插管及中心靜脈導(dǎo)管以外脫落等并發(fā)癥，需要予以預(yù)防，但嚴(yán)重并發(fā)癥并不常見。

29、常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重度ARDS患者，若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣,（8）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松,機(jī)械通氣患者應(yīng)考慮使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑，以緩解焦慮、躁動、疼痛，減少過度的氧耗。合適的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛是保證患者安全和舒適的基本環(huán)節(jié)。臨床研究中常用Ramsay評分3-4分作為鎮(zhèn)靜目標(biāo)并實(shí)施每日喚醒。 機(jī)械通氣的ARDS患者應(yīng)盡量避免使用肌松藥物。如確有必要使用肌松藥物，應(yīng)監(jiān)測肌松水平以指導(dǎo)用藥劑量，以預(yù)防膈肌功能不全和VAP的發(fā)生2010年N E

30、ngl J Med發(fā)表文章認(rèn)為：重癥ARDS患者早期應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑可縮短機(jī)械通氣時間、降低呼吸機(jī)相關(guān)性氣壓傷的發(fā)生率，顯著增加了患者90天生存率，并不增加肌無力等不良并發(fā)癥的發(fā)生率,4.液體通氣,部分液體通氣是在常規(guī)機(jī)械通氣的基礎(chǔ)上經(jīng)氣管插管向肺內(nèi)注入相當(dāng)于功能殘氣量的全氟碳化合物，以降低肺泡表面張力，促進(jìn)肺重力依賴區(qū)塌陷肺泡復(fù)張。研究顯示，部分液體通氣72h后，ARDS患者肺順應(yīng)性可以得到改善，并且改善氣體交換，對循環(huán)無明顯影響

31、。但患者預(yù)后均無明顯改善，病死率仍高達(dá)50%左右。近期對90例ALI/ARDS患者RCT研究顯示，與常規(guī)機(jī)械通氣相比，部分液體通氣既不縮短機(jī)械通氣時間，也不降低病死率，進(jìn)一步分析顯示，對于年齡<55歲的患者，部分液體通氣有縮短機(jī)械通氣時間的趨勢。部分液體通氣能改善ALI/ARDS患者氣體交換，增加肺順應(yīng)性，可作為嚴(yán)重ARDS患者常規(guī)機(jī)械通氣無效時的一種選擇。,5.體外膜氧合技術(shù)（ECMO）,建立體外循環(huán)后可減輕肺負(fù)擔(dān)、有利于肺

32、功能恢復(fù)。非對照臨床研究提示，嚴(yán)重的ARDS患者應(yīng)用ECMO后存活率為46%-66%。但RCT研究顯示，ECMO并不改善ARDS患者預(yù)后。隨著ECMO技術(shù)的改進(jìn)，需要進(jìn)一步的大規(guī)模研究結(jié)果來證實(shí)ECMO在ARDS治療中的地位。,（三）ALI/ARDS藥物治療,1.液體管理2.糖皮質(zhì)激素3.一氧化氮（NO）吸入 4.肺泡表面活性物質(zhì) 5.其他藥物,1.液體管理,高通透性肺水腫是ALI/ARDS的病理生理特征，肺水腫的程度與ALI

33、/ARDS的預(yù)后呈正相關(guān)，因此，通過積極的液體管理，改善ALI/ARDS患者的肺水腫具有重要的臨床意義。 ARDSnet完成的不同ARDS液體管理策略的研究顯示，盡管限制性液體管理與非限制性液體管理組病死率無明顯差異，但與非限制性液體管理相比，限制性液體管理（利尿和限制補(bǔ)液）組患者第1周的液體平衡為負(fù)平衡（—136ml vs +3992ml），氧合指數(shù)明顯改善，肺損傷評分明顯降低，而且ICU住院時間明顯縮短。

34、 在維持循環(huán)穩(wěn)定，保證器官灌注的前提下，限制性的液體管理策略對ALI/ARDS患者是有利的,1.液體管理,ARDS患者采用晶體還是膠體液進(jìn)行液體復(fù)蘇一直存在爭論。低蛋白血癥是嚴(yán)重感染患者發(fā)生ARDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且可導(dǎo)致ARDS病情進(jìn)一步惡化。低蛋白血癥的ARDS患者，在補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液的同時聯(lián)合應(yīng)用速尿，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合,2.糖皮質(zhì)激素,既不能預(yù)防ARDS的發(fā)生，對早期ARDS也沒有治療作用。

35、過敏原因?qū)е碌腁RDS患者，早期應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性治療可能有效。感染性休克并發(fā)ARDS的患者，如合并腎上腺皮質(zhì)功能不全，可考慮應(yīng)用替代劑量的糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素能抑制ARDS晚期持續(xù)存在的炎癥反應(yīng)，并能防止過度的膠原沉積，從而有可能對晚期ARDS有保護(hù)作用。但 ARDS發(fā)病>14d應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會明顯增加病死率。,3.一氧化氮（NO）吸入,NO吸入可選擇性擴(kuò)張肺血管，顯著降低肺動脈壓，減少肺內(nèi)分流，改善通氣血流比例失調(diào)，并且可減少肺

36、水腫形成。臨床研究顯示，NO吸入可使約60%的ARDS患者氧合改善，同時肺動脈壓、肺內(nèi)分流明顯下降，但對平均動脈壓和心輸出量無明顯影響。但僅限于開始NO吸入治療的24-48h內(nèi)。兩個RCT研究證實(shí)NO吸入并不能改善ARDS的病死率。,4.肺泡表面活性物質(zhì),早期的RCT研究顯示，應(yīng)用表面活性物質(zhì)后，ARDS患者的血流動力學(xué)指標(biāo)、動脈氧合、機(jī)械通氣時間、ICU住院時間和30d生存率并無明顯改善。2004年有兩個中心參加的RCT研究顯示，

37、補(bǔ)充肺泡表面活性物質(zhì)能夠短期內(nèi)（24h）改善ARDS患者的氧合，但并不影響機(jī)械通氣時間和病死率。最近一項(xiàng)心臟手術(shù)ARDS后研究顯示，與既往病例比較，治療組氧合明顯改善，而且病死率下降。目前肺泡表面活性物質(zhì)的應(yīng)用仍存在許多尚未解決的問題，如最佳用藥劑量、時間、給藥間隔和藥物來源等。盡管早期補(bǔ)充肺表面活性物質(zhì)，有助于改善氧合，還不能將其作為ARDS的常規(guī)治療手段。有必要進(jìn)一步研究。,5.前列腺素E1,前列腺素E1（PGE1）不僅是血管

38、活性藥物，還具有免疫調(diào)節(jié)作用，可抑制巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的活性，發(fā)揮抗炎作用。 但是PGE1沒有組織特異性，靜脈注射PGE1會引起全身血管舒張，導(dǎo)致低血壓。并無益處。有研究報(bào)道吸入型PGE1可以改善氧合，需進(jìn)一步RCT研究證實(shí)。,6.N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸,抗氧化劑N-乙酰半胱氨酸（NAC）和丙半胱氨酸（Procysteine）通過提供合成谷胱甘肽（GSH）的前體物質(zhì)半胱氨酸，提高細(xì)胞內(nèi)GSH水平，依靠GSH氧

39、化還原反應(yīng)來清除體內(nèi)氧自由基，從而減輕肺損傷。 靜脈注射NAC對ALI患者可以顯著改善全身氧合和縮短機(jī)械通氣時間。而近期Ⅱ期臨床試驗(yàn)證實(shí)，NAC有縮短肺損傷病程和阻止肺外器官衰竭的趨勢，不能減少機(jī)械通氣時間和降低病死率。丙半胱氨酸的Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗(yàn)也證實(shí)不能改善ARDS患者預(yù)后。 尚無足夠證據(jù)支持NAC等抗氧化劑用于治療ARDS。,7.環(huán)氧化酶抑制劑,布洛芬等環(huán)氧化酶抑制劑，可抑制ALI/AR

40、DS患者血栓素A2的合成，對炎癥反應(yīng)有強(qiáng)烈抑制作用。小規(guī)模臨床研究發(fā)現(xiàn)布洛芬可改善全身性感染患者的氧合與呼吸力學(xué)。對嚴(yán)重感染的臨床研究也發(fā)現(xiàn)布洛芬可以降低體溫、減慢心率和減輕酸中毒，但是亞組分析（ARDS患者130例）顯示，布洛芬既不能降低危重患者ARDS的患病率，也不能改善ARDS患者30d生存率。因此，布洛芬等環(huán)氧化酶抑制劑尚不能用于ALI/ARDS常規(guī)治療。,8.細(xì)胞因子單克隆抗體或拮抗劑,炎癥性細(xì)胞因子在ALI/ARDS發(fā)病

41、中具有重要作用。動物實(shí)驗(yàn)應(yīng)用單克隆抗體或拮抗劑中和腫瘤壞死因子（TNF）、白細(xì)胞介素（IL）-1和IL-8等細(xì)胞因子可明顯減輕肺損傷，但多數(shù)臨床試驗(yàn)獲得陰性結(jié)果。近期結(jié)束的兩項(xiàng)大樣本臨床試驗(yàn)，觀察抗TNF單克隆抗體（Afelimomab）治療嚴(yán)重感染的臨床療效，尤其是對與IL-6水平提高患者的療效，但結(jié)果也不一致。細(xì)胞因子單克隆抗體或拮抗劑是否能夠用于ALI/ARDS的治療，目前尚缺乏臨床證據(jù)。因此，不推薦細(xì)胞因子單克隆抗體或拮

42、抗劑用于ARDS治療。,9.己酮可可堿及其衍化物利索茶堿,己酮可可堿（Pentoxifylline）及其衍化物利索茶堿（Lisofylline）均可抑制中性粒細(xì)胞的趨化和激活，減少促炎因子TNFα、IL-1和IL-6等釋放，利索茶堿還可抑制氧自由基釋放。 目前尚無RCT試驗(yàn)證實(shí)己酮可可堿對ALI/ARDS的療效。 因此，己酮可可堿或利索茶堿不推薦用于ARDS治療。,10.重組人活化蛋白C,重組

43、人活化蛋白C（rhAPC或稱Drotrecogin alfa）具有抗血栓、抗炎和纖溶特性，Ⅲ期臨床試驗(yàn)證實(shí)，持續(xù)靜脈注射可以顯著改善重度嚴(yán)重感染患者（APACHEⅡ）的預(yù)后。 基于ARDS的本質(zhì)是全身性炎癥反應(yīng)，且凝血功能障礙在ARDS發(fā)生中具有重要地位，rhAPC有可能成為ARDS的治療手段。 但rhAPC治療ARDS的Ⅱ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行。因此，尚無證據(jù)表明rhAPC可用于ARDS治療。,

44、11.酮康唑,酮康唑是一種抗真菌藥，但可抑制白三烯和血栓素A2合成，同時還可抑制肺泡巨噬細(xì)胞釋放促炎因子，有可能用于ARDS治療。 但是由ARDSnet 完成的大樣本（n=234）臨床試驗(yàn)顯示，酮康唑既不能降低ARDS的病死率，也不能縮短機(jī)械通氣時間。 在外科ICU患者中預(yù)防性口服酮康唑，治療組的ARDS患病率明顯降低，提示在高?；颊咧蓄A(yù)防性應(yīng)用酮康唑可能有效，但仍需要進(jìn)一步臨床試驗(yàn)證實(shí)。

45、 目前仍沒有證據(jù)支持酮康唑可用于ARDS常規(guī)治療，同時為避免耐藥，對于酮康唑的預(yù)防性應(yīng)用也應(yīng)慎重。,12.魚油,魚油富含ω-3脂肪酸，具有免疫調(diào)節(jié)作用，可抑制二十烷花生酸樣促炎因子釋放，并促進(jìn)PGE1生成。研究顯示，腸內(nèi)補(bǔ)充EPA和γ-亞油酸可以顯著改善ALI患者氧合和肺順應(yīng)性，明顯縮短機(jī)械通氣時間，但對生存率沒有影響。研究顯示，補(bǔ)充EPA和γ-亞油酸也可縮短嚴(yán)重感染患者ICU住院時間，并有降低病死率的趨勢。因此

46、，對于ALI/ARDS患者，特別是嚴(yán)重感染導(dǎo)致的ARDS，可補(bǔ)充EPA和γ-亞油酸，以改善氧合，縮短機(jī)械通氣時間。,（四）干細(xì)胞移植預(yù)防和治療ALI/ARDS,造血干細(xì)胞(HCS)和骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(MSC)在一定條件下均可分化為支氣管上皮細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞等多個胚層來源的細(xì)胞，可用于肺損傷的預(yù)防和治療。由于HCS和MSC具有取材容易，可體外大量擴(kuò)增，免疫原性小和移植費(fèi)用低廉等特點(diǎn)，采用HCS和MSC治療ALI/ARDS、間質(zhì)性肺疾病