ards指南課件

1、中國ALI/ARDS治療指南解讀復(fù)習(xí),蚌埠市第三人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 楊斌,急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是一種常見危重癥，病死率極高，盡管我國重癥醫(yī)學(xué)已有了長足發(fā)展，但對ALI/ARDS的認(rèn)識和治療狀況尚不容樂觀。中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，采用國際通用的方法，經(jīng)廣泛征求意見和建議，反復(fù)認(rèn)真討論，達(dá)成關(guān)于成人ALI/ARDS診斷和治療方面的共識，以期對成人ALI/ARDS診斷和治療進(jìn)行規(guī)范

2、。,前言,指南中的推薦意見依據(jù)2001年國際感染論壇(ISF)提出的Delphi分級標(biāo)準(zhǔn)。將指南中涉及的文獻(xiàn)按照研究方法和結(jié)果分成5個層次，推薦意見的推薦級別分為A?E級，其中A級為最高。但需要說明的是推薦等級并不代表特別建議，而只是文獻(xiàn)的支持程度。,推薦級別

3、 A至少有2項(xiàng)I級研究結(jié)果支持 B僅有1項(xiàng)I級研究結(jié)果支持

4、 C僅有II級研究結(jié)果支持 D至少有1項(xiàng)III級研究結(jié)果支持

5、 E僅有IV級或V級研究結(jié)果支持 研究文獻(xiàn)的分級

6、 I大樣本、隨機(jī)研究，結(jié)論確定，假陽性或假陰性錯誤的風(fēng)險較低 II小樣本、隨機(jī)研究，結(jié)論不確定，假陽性和

7、/或假陰性錯誤的風(fēng)險較 III非隨機(jī)，同期對照研究 IV非隨機(jī)，歷史對照研究和專家意見

8、 V系列病例報道，非對照研究和專家意見,指南背景,全世界對ARDS的認(rèn)知不容樂觀,2005年的研究顯示，ALI/ARDS發(fā)病率分別在每年79/10萬和59/10萬。 嚴(yán)重感染時ALI/ARDS患病率可高達(dá)25%-50%，大量輸血可達(dá)40%，多發(fā)性創(chuàng)傷達(dá)到11%-25%，而嚴(yán)重誤吸時，患病率也可達(dá)9%-26%。 國際薈萃分析顯示，ARDS患者的病死率在50%左右。中國上海市15家成人ICU, 2001年3月至2002年3月AR

9、DS病死率也高達(dá)68.5%。,ALI/ARDS的概念,ALI/ARDS是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。 以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)為病理生理特征，臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)上表

10、現(xiàn)為非均一性的滲出性病變 。,ALI/ARDS誘發(fā)因素,包括 ①直接肺損傷因素：嚴(yán)重肺部感染，胃內(nèi)容物吸入，肺挫傷，吸入有毒氣體，淹溺、氧中毒等；②間接肺損傷因素：嚴(yán)重感染，嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷，急性重癥胰腺炎，大量輸血，體外循環(huán)，彌漫性血管內(nèi)凝血等。,ALI/ARDS病理生理與發(fā)病機(jī)制,AL

11、I/ARDS的基本病理生理改變是肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。由于肺泡水腫、肺泡塌陷導(dǎo)致嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)，特別是肺內(nèi)分流明顯增加，從而產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧血癥。肺血管痙攣和肺微小血栓形成引發(fā)肺動脈高壓。,ARDS病理機(jī)制,肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞與肺泡上皮細(xì)胞屏障的通透性增高，肺泡與肺間質(zhì)內(nèi)積聚大量的水腫液，富含蛋白及以中性粒細(xì)胞為主的多種炎癥細(xì)胞。

12、 1,中性粒細(xì)胞黏附在受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，進(jìn)一步向間質(zhì)和肺泡腔移行，釋放大量促炎介質(zhì)，如炎癥性細(xì)胞因子、過氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，參與中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的肺損傷。

13、 2,除炎癥細(xì)胞外，肺泡上皮細(xì)胞以及成纖維細(xì)胞也能產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，從而加劇炎癥反應(yīng)過程。 3,凝血和纖溶紊亂也參與ARDS的病程，ARDS早期促凝機(jī)制增強(qiáng)，而纖溶

14、過程受到抑制，引起廣泛血栓形成和纖維蛋白的大量沉積，導(dǎo)致血管堵塞以及微循環(huán)結(jié)構(gòu)受損。 ARDS早期在病理學(xué)上可見彌漫性肺損傷，透明膜形成及I型肺泡上皮或內(nèi)皮細(xì)胞壞死、水腫，II型肺泡上皮細(xì)胞增生和間質(zhì)纖維化等表現(xiàn),病理改變,正常肺,ARDS肺,A R D S 引 起 呼 衰

15、發(fā) 病 機(jī) 制,炎癥細(xì)胞活化及炎癥介質(zhì)泛濫的機(jī)制示意圖,ALI/ARDS的臨床特征,①急性起病，在直接或間接肺損傷后12-48h內(nèi)發(fā)?、诔Ｒ?guī)吸氧后低氧血癥難以糾正； ③肺部體征無特異性，急性期雙肺可聞及濕啰音，或呼吸音減低；

16、 ④早期病變以間質(zhì)性為主，胸部X線片常無明顯改變。病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變，表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高，透亮度減低，肺紋理增多、增粗，可見散在斑片狀密度增高陰影，即彌漫性肺浸潤影；⑤無左心功能不全證據(jù)。,診斷標(biāo)準(zhǔn),沿用1992年歐美聯(lián)席會議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)： ①急性起病；

17、 ②氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200mmHg［不管呼氣末正壓（PEEP）水平］； ③正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影； ④肺動脈嵌頓壓≤18mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證

18、據(jù)。,指南解讀,推薦意見1,積極控制原發(fā)病是遏制ALI/ARDS發(fā)展的必要措施（推薦級別：E級）,,解 讀,全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、急性重癥胰腺炎等是導(dǎo)致ALI/ARDS的常見病因。嚴(yán)重感染患者有25%-50%發(fā)ALI/ARDS。感染、創(chuàng)傷等導(dǎo)致的多器官功能障礙（MODS）中，肺往往也是最早發(fā)生衰竭的器官。感染、創(chuàng)傷后的全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致ARDS的根本病因。,推薦意見2,氧療是糾正ALI/ARDS患者低氧血癥 的基本手段（

19、推薦級別：E級）,,解 讀,吸氧治療的目的是改善低氧血癥，使動脈氧分壓（PaO2）達(dá)到60-80mmHg。 ARDS患者往往低氧血癥嚴(yán)重，大多數(shù)患者一旦診斷明確，常規(guī)的氧療常常難以奏效，機(jī)械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段。,推薦意見3,預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患者可考慮應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣（推薦級別：C級）,,解 讀,NIV治療慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水腫導(dǎo)致的急性呼吸衰竭的療效肯定。 尚無足夠的資料顯示NIV可以作

20、為ALI/ARDS導(dǎo)致的急性低氧性呼吸衰竭的常規(guī)治療方法。 逐步回歸分析顯示，休克、嚴(yán)重低氧血癥和代謝性酸中毒是ARDS患者NIV治療失敗的預(yù)測指標(biāo)。 ALI/ARDS患者應(yīng)慎用NIV。,推薦意見4,合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可首先試用無創(chuàng)機(jī)械通氣（推薦級別：C級）,,解 讀,NIV可使部分合并免疫抑制的ALI/ARDS患者避免有創(chuàng)機(jī)械通氣，從而避免呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）的發(fā)生，并可能改善預(yù)后。 目前兩個小樣本

21、RCT研究和一個回顧性研究結(jié)果均提示，因免疫抑制導(dǎo)致的急性低氧性呼吸衰竭患者可以從NIV中獲益。,推薦意見5,應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療ALI/ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征及治療反應(yīng)。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ALI/ARDS患者不宜應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣（推給級別：C級）,,推薦意見6,ARDS患者應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療（推薦級別：E級）,,解 讀,ARDS患者經(jīng)高濃度吸氧仍不能改善低氧血癥時，應(yīng)氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。ARDS患者

22、呼吸功明顯增加，表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸困難，早期氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣能更有效地改善低氧血癥，降低呼吸功，緩解呼吸窘迫，并能夠有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能損害。,推薦意見7,對ARDS患者實(shí)施機(jī)械通氣時應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略，氣道平臺壓不應(yīng)超過30-35cmH2O（推薦級別：B級）,,解 讀,ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容積明顯減少，常規(guī)或大潮氣量通氣易導(dǎo)致肺泡過度膨脹和氣道平臺壓過高，加重肺及肺外器官的損傷。 氣道平臺壓能夠客

23、觀反映肺泡內(nèi)壓，其過度升高可導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略時，限制氣道平臺壓比限制潮氣量更為重要 允許性高碳酸血癥是肺保護(hù)性通氣策略的結(jié)果，并非ARDS的治療目標(biāo)。顱內(nèi)壓增高是應(yīng)用允許性高碳酸血癥的禁忌證，一般主張保持pH值>7.20,推薦意見8,可采用肺復(fù)張手法促進(jìn)ARDS患者塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合（推薦級別：E級）,,解 讀,充分復(fù)張ARDS塌陷肺泡是糾正低氧血癥和保證PEEP效應(yīng)的重要手段 。為限制氣道平臺

24、壓而被迫采取的小潮氣量通氣往往不利于ARDS塌陷肺泡的膨脹，而PEEP維持肺復(fù)張的效應(yīng)依賴于吸氣期肺泡的膨脹程度 目前臨床常用的肺復(fù)張手法包括控制性肺膨脹、PEEP遞增法及壓力控制法（PCV法）。其中實(shí)施控制性肺膨脹采用恒壓通氣方式，推薦吸氣壓30?45cmH2O、持續(xù)時間為30?40s。肺復(fù)張手法的效應(yīng)受多種因素影響。實(shí)施肺復(fù)張手法的壓力和時間設(shè)定對肺復(fù)張的效應(yīng)有明顯影響，不同肺復(fù)張手法效應(yīng)也不盡相同。 肺外源性的ARD

25、S對肺復(fù)張手法的反應(yīng)優(yōu)于肺內(nèi)源性的ARDS。ARDS病程也影響肺復(fù)張手法的效應(yīng)，早期ARDS肺復(fù)張效果較好。,推薦意見9,應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有條件情況下，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O來確定PEEP（推薦級別：C級）,,解 讀,應(yīng)用適當(dāng)水平PEEP防止呼氣末肺泡塌陷，改善低氧血癥，并避免剪切力，防治呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。 ARDS最佳PEEP的選擇目前仍存在爭議。 薈萃分析顯示：PEEP&

26、gt;12cmH2O、尤其是>16cmH2O時明顯改善生存率。 以靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O作為PEEP，結(jié)果與常規(guī)通氣相比ARDS患者的病死率明顯降低。,推薦意見10,ARDS患者機(jī)械通氣時應(yīng)盡量保留自主呼吸（推薦級別：C級）,,解 讀,自主呼吸過程中膈肌主動收縮可增加ARDS患者肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失調(diào)，改善氧合。因此，在循環(huán)功能穩(wěn)定、人機(jī)協(xié)調(diào)性較好的情況下，ARDS患者機(jī)械通氣時有必要保留

27、自主呼吸,推薦意見11,若無禁忌證，機(jī)械通氣的ARDS患者應(yīng)采用30-45度半臥位（推薦級別：B級）,,解 讀,由于氣管插管或氣管切開導(dǎo)致聲門的關(guān)閉功能喪失，機(jī)械通氣患者胃腸內(nèi)容物易返流誤吸進(jìn)入下呼吸道，導(dǎo)致VAP。低于30度角的平臥位是院內(nèi)獲得性肺炎的獨(dú)立危險因素 低于30度角的平臥位和半臥位（頭部抬高45度以上）VAP的患病率分別為34%和8%。經(jīng)微生物培養(yǎng)確診的VAP患病率分別為23%和5%,推薦意見12,常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的

28、重度ARDS患者，若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣（推薦級別：D級）,,嚴(yán)重的低血壓、室性心律失常、顏面部創(chuàng)傷及未處理的不穩(wěn)定性骨折為俯臥位通氣的相對禁忌證。,俯臥位通氣通過降低胸腔內(nèi)壓力梯度、促進(jìn)分泌物引流和促進(jìn)肺內(nèi)液體移動，明顯改善氧合,解 讀,,,推薦意見,13：對機(jī)械通氣的ARDS患者，應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方案（鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評估）（推薦級別：B級）14：對機(jī)械通氣的ARDS患者，不推薦常規(guī)使用肌松劑（推薦級別：E級）,,根據(jù)鎮(zhèn)靜目標(biāo)水平來

29、調(diào)整鎮(zhèn)靜劑的劑量。臨床研究中常用Ramsay評分來評估鎮(zhèn)靜深度、制定鎮(zhèn)靜計(jì)劃，以Ramsay評分3~4分作為鎮(zhèn)靜目標(biāo)。每天均需中斷或減少鎮(zhèn)靜藥物劑量直到患者清醒，以判斷患者的鎮(zhèn)靜程度和意識狀態(tài)。研究顯示，與持續(xù)鎮(zhèn)靜相比，每天間斷鎮(zhèn)靜患者的機(jī)械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間均明顯縮短，氣管切開率、鎮(zhèn)靜劑的用量及醫(yī)療費(fèi)用均有所下降,解 讀,,危重患者應(yīng)用肌松藥后，可能延長機(jī)械通氣時間、導(dǎo)致肺泡塌陷和增加VAP發(fā)生率，并可能延長住院時間

30、。機(jī)械通氣的ARDS患者應(yīng)盡量避免使用肌松藥物。如確有必要使用肌松藥物，應(yīng)監(jiān)測肌松水平以指導(dǎo)用藥劑量，以預(yù)防膈肌功能不全和VAP的發(fā)生。,解 讀,,推薦意見15,在保證組織器官灌注前提下，應(yīng)實(shí)施限制性的液體管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺損傷（推薦級別：B級）,,解 讀,研究顯示液體負(fù)平衡與感染性休克患者病死率的降低顯著相關(guān)，且對于創(chuàng)傷導(dǎo)致的ALI/ARDS患者，液體正平衡使患者病死率明顯增加。 應(yīng)用利尿劑減輕肺水腫可能

31、改善肺部病理情況，縮短機(jī)械通氣時間，進(jìn)而減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。但是利尿減輕肺水腫的過程可能會導(dǎo)致心輸出量下降，器官灌注不足,研究顯示，盡管限制性液體管理與非限制性液體管理組病死率無明顯差異，但與非限制性液體管理相比，限制性液體管理(利尿和限制補(bǔ)液)組患者第1周的液體平衡為負(fù)平衡(-136ml vs +6992ml)，氧合指數(shù)明顯改善，肺損傷評分明顯降低，而且ICU住院時間明顯縮短。特別值得注意的是，限制性液體管理組的休克和低

32、血壓的發(fā)生率并無增加。循環(huán)穩(wěn)定，保證器官灌注的前提下，限制性的液體管理策略對ALI/ARDS患者是有利的。,解 讀,,推薦意見16,存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合（推薦級別：C級）,,解 讀,ARDS患者采用晶體還是膠體液進(jìn)行液體復(fù)蘇一直存在爭論。 研究證實(shí)，低蛋白血癥是嚴(yán)重感染患者發(fā)生ARDS的獨(dú)立危險因素，而且低蛋白血癥可導(dǎo)致ARDS病情進(jìn)一步惡化，并使機(jī)械

33、通氣時間延長，病死率也明顯增加。 對于存在低蛋白血癥的ARDS患者，在補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液的同時聯(lián)合應(yīng)用速尿，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合。,推薦意見17,不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防和治療ARDS（推薦級別：B級）,,解 讀,全身和局部的炎癥反應(yīng)是ALI/ARDS發(fā)生和發(fā)展的重要機(jī)制，研究顯示血漿和肺泡灌洗液中的炎癥因子濃度升高與ARDS病死率成正相關(guān)。 研究顯示糖皮質(zhì)激素既不能預(yù)防ARDS的發(fā)生，對早期ARDS也沒有治療作

34、用。 對于過敏原因?qū)е碌腁RDS患者，早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素經(jīng)驗(yàn)性治療可能有效。此外感染性休克并發(fā)ARDS的患者，如合并有腎上腺皮質(zhì)功能不全，可考慮應(yīng)用替代劑量的糖皮質(zhì)激素。,推薦意見18,不推薦吸入NO作為ARDS的常規(guī)治療(推薦級別：A級）,,推薦意見19,,補(bǔ)充二十碳五烯酸(EPA)和γ-亞油酸，有助于改ALI/ARDS患者氧合，縮短機(jī)械通氣時間 (推薦級別：C級),共同學(xué)習(xí)共