心衰指南ppt課件

1、從指南到臨床——再讀2017ACC/AHA/HFSA心力衰竭處理指南,前言:心力衰竭（heart failure，HF）是多種心血管疾病的嚴(yán)重和終末階段2013年ACC/AHA/HFSA心衰處理指南2016年ESC急性與慢性心衰診斷與治療指南2016年ACC/AHA/HFSA聯(lián)合發(fā)表了2016心衰新型藥物治療指南更新，該指南在2013指南基礎(chǔ)上更新，強(qiáng)調(diào)在臨床實(shí)踐中應(yīng)遵循指南導(dǎo)向的心衰評(píng)估、藥物治療和管理，結(jié)合最新臨床研究證據(jù)

2、，重點(diǎn)對(duì)有政治的心衰患者的新型藥物治療做出推薦2017年心衰處理指南不僅是對(duì)2013年指南的更新，也是對(duì)2016年指南的二期發(fā)表下面比較2016、2017心衰指南，歸納出用于臨床的幾點(diǎn)建議：,1 心衰的分類和分期/分級(jí)1.1 分類2016年ESC指南提出新術(shù)語——射血分?jǐn)?shù)中間值心衰（HFmrEF），即LVEF 40-49%，HFmrEF約占心衰群體的10%-20%與HFrEF（射血分?jǐn)?shù)保留的心衰）相比，其有著獨(dú)特的臨床、超聲、

3、血流動(dòng)力學(xué)和生物標(biāo)志物的特征和治療效果,1.2 心衰的分期和分類,2.心衰的診斷2.1 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）用于評(píng)估心腔大小、結(jié)構(gòu)和功能，以確定HFrEF、HFmrEF、HFpEF診斷，還能識(shí)別和指導(dǎo)適合的詢證藥物和心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）、心臟再同步化治療（CRT）植入治療HF患者,2.2 利鈉肽2016年ESC指南推薦所有急性呼吸困難和疑診AHF患者檢測(cè)血漿利鈉肽水平（包括BNP、NT-proBNP或MR-proANP）

4、，以幫助鑒別AHF和非心源性原因引起的呼吸困難診斷AHF的界值：BNP＞100pg/mlNT-proBNP＞300pg/mlMR-proANP＞120pg/ml慢性HF的界值水平更多用于排除HF，界值： NT-proBNP＜125pg/mlBNP＜35pg/ml,2017ACC/AHA/HFSA指南推薦采用尿鈉肽識(shí)別HF發(fā)病的高危人群，并對(duì)其進(jìn)行全面管理和預(yù)防推薦用BNP或NT-proBNP來評(píng)估慢性HF患者的預(yù)后

5、和疾病嚴(yán)重程度推薦對(duì)急性失代償行HF患者檢測(cè)入院基線尿鈉肽和（或）心肌肌鈣蛋白來預(yù)測(cè)預(yù)后推薦測(cè)定心肌損傷或纖維化等其他生物標(biāo)志物對(duì)慢性HF患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層,2.3 血流動(dòng)力學(xué)2016年ESC指南重申了血流動(dòng)力學(xué)的重要地位根據(jù)患者是否存在充血（干、濕）和低灌注（冷、暖），將AHF患者分為四類：暖干型冷干型冷濕型溫濕型,3 心衰的治療3.1 AHF常見病因AHF常見的病因包括：C—急性冠脈綜合癥(acute coron

6、ary syndrome)H—高血壓急癥(hypertension emergency)A—心律失常(arrhythmia)M—急性機(jī)械并發(fā)癥(acute mechanical cause)P—急性肺栓塞(acute pulmonary embolism),3.2 AHF的治療目標(biāo)急診室階段，應(yīng)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，保證器官灌注，緩解癥狀，預(yù)防栓塞，減少進(jìn)一步的心腎損傷監(jiān)護(hù)室階段，應(yīng)針對(duì)病因及合并癥給予規(guī)范的藥物治療，縮短住院治療

7、時(shí)間出院前后階段，出于安全應(yīng)盡早加用指南推薦的改善預(yù)后的藥物，強(qiáng)調(diào)長期隨訪管理，提高生活質(zhì)量，改善生存,3.3 AHF的治療療程和藥物推薦3.3.1 治療流程急性心臟衰竭患者的初始管理在急性心衰患者早期階段根據(jù)臨床情況處理流程,返回,3.3.2 心衰治療藥物推薦（1）改善預(yù)后的藥物ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑（MRA）推薦在無癥狀心衰時(shí)HFpEF和有心梗病史的患者盡早使用ACEI和β受體阻滯劑推薦有癥狀的

8、HFrEF患者終身應(yīng)用改善預(yù)后的藥物并將MRA的應(yīng)用提前至NYHAⅡ級(jí)患者不推薦HFpEF患者常規(guī)應(yīng)用硝酸酯類藥物或磷酸二酯酶-5抑制劑來增加體力活動(dòng)和生活質(zhì)量及常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充,（2）新藥推薦NYHAⅡ-Ⅲ級(jí)慢性HFrEF如能耐受ACEI/ARB，推薦使用血管緊張素受體-腦鈉肽抑制劑（ARNIs）Sacuitril/纈沙坦復(fù)方制劑（LCZ696）替代治療以進(jìn)一步降低發(fā)病率和病死率（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平B-R）。不推薦同時(shí)使用ACE

9、I和ARNI。不推薦ARNI用于血管性水腫病史的患者。對(duì)于已經(jīng)遵循指南進(jìn)行治療的有癥狀慢性穩(wěn)定性HFrEF NYHAⅡ-Ⅲ級(jí)患者，LVEF≤35%，已經(jīng)接受最大耐受劑量β受體阻滯劑的情況下竇性心律且靜息心率≥70次/分，伊伐布雷定（竇房結(jié)調(diào)節(jié)劑）的應(yīng)用可減少心衰住院風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa級(jí)推薦，證據(jù)水平B-R）,（3）利尿劑的應(yīng)用 推薦在有充血的心衰患者中使用利尿劑，以改善癥狀和運(yùn)動(dòng)耐量，靜脈應(yīng)用袢利尿劑。對(duì)效果差的患者考慮袢利尿劑聯(lián)

10、合噻嗪類利尿劑或螺內(nèi)酯。（4）血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物、升壓藥物 2016年指南推薦對(duì)于收縮壓＞90mmHg或無癥狀性低血壓的AHF患者可考慮應(yīng)用血管擴(kuò)張劑以改善癥狀，用藥期間需密切檢測(cè)癥狀和血壓。 對(duì)低血壓SBP＜90mmHg和有低灌注患者，無論機(jī)體充盈情況如何，建議短期泵入正性肌力藥物以提高心排量、升高血壓，改善外周循環(huán)和維持終末器官功能。對(duì)β受體阻滯劑引起的低血壓及低灌注靜脈可泵入左西孟旦或磷酸二酯酶抑

11、制劑以拮抗。,（5）其他藥物 治療房顫可改善HFpEF患者的心衰癥狀。對(duì)于心室率快的房顫患者，地高辛和β受體阻滯劑仍作為一線治療藥物，也可考慮用胺碘酮（除外預(yù)激伴房顫的患者）?？捎酶嗡睾推渌滦涂鼓幬镞M(jìn)行抗血栓治療。 應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用阿片類藥物來控制嚴(yán)重呼吸困難歡子的呼吸困難和焦慮癥狀，應(yīng)警惕惡心、低通氣等不良反應(yīng)。 噻唑烷二酮類（格列酮類）、非甾體類抗炎藥或環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制劑、地爾硫

12、卓和維拉帕米因加重心衰，增加心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，不推薦使用。,3.3.3 2016年指南推薦心衰的非藥物治療 （1）對(duì)于發(fā)生過血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常幸存者，或至少予最優(yōu)化藥物治療3個(gè)月以上仍有癥狀且LVEF≤35%的心衰患者，推薦植入ICD，以降低猝死風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡率。不推薦在心梗后40天內(nèi)植入ICD，因?yàn)榇藭r(shí)機(jī)已不能改善預(yù)后。 （2）對(duì)至少予最優(yōu)化藥物治療3個(gè)月以上仍有癥狀且LVEF≤35%、竇性心律、QRS波群寬度

13、≥130ms且呈左束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)的心衰患者，推薦心臟再同步化治療（CRT），以改善癥狀并降低病死率。QRS波群寬度＜130ms是CRT的禁忌證。,3.4 心衰高危人群的管理 2017年ACC/AHA指南強(qiáng)調(diào)對(duì)高危人群的以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的預(yù)防管理（GDMT），推薦在多學(xué)科協(xié)作收治心衰患者，以降低心衰患者的住院率和病死率。需要迅速識(shí)別和處理威脅生命的臨床情況和（或）易感因素。 冠脈干預(yù)：對(duì)于冠脈疾病患者，若心肌缺血加重心衰癥狀

14、，建議行冠脈血運(yùn)重建。 高血壓干預(yù)：新指南推薦，伴有高血壓的高?；颊叩难獕鹤罴芽刂颇繕?biāo)為＜130/80mmHg。,貧血干預(yù)：指南推薦NYHA Ⅱ-Ⅲ級(jí)HF伴有鐵缺乏（鐵蛋白＜100ng/ml或鐵蛋白100-300ng/ml但轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜20%）的患者進(jìn)行靜脈補(bǔ)鐵來改善功能狀態(tài)及生活質(zhì)量；不推薦伴有貧血的HF患者應(yīng)用紅細(xì)胞生成刺激劑來改善發(fā)病率及病死率。 睡眠呼吸障礙管理：新指南推薦對(duì)伴有可疑睡眠呼吸障礙或日間嗜