心衰課程 ppt課件

1、2024/3/14,1,心力衰竭的臨床用藥,2024/3/14,2,一、定義,心力衰竭是指心臟在適當(dāng)?shù)撵o脈回流情況下，由于心肌的收縮和舒張功能障礙，導(dǎo)致心輸出量不夠而引起全身組織細(xì)胞缺血缺氧的臨床綜合征，是各種心臟病的終末階段。心力衰竭也稱為泵衰。其病情復(fù)雜，預(yù)后不良。病情嚴(yán)重者一年內(nèi)病死率高達(dá)50％以上，病死者中約有一半為心律失常所致的猝死，另一半死于進(jìn)行性泵功能衰竭 。 臨床上（NYHA）可分為四級三度。,20

2、24/3/14,3,在20 世紀(jì)90 年代中后期，證實(shí)心衰發(fā)生、發(fā)展的根本原因與神經(jīng)內(nèi)分泌被長期激活所導(dǎo)致的心室重構(gòu)有關(guān)。神經(jīng)內(nèi)分泌的激活，能在短期內(nèi)維持循環(huán)及重要器官的血液灌注，對心功能起一定的代償作用，但過度的激活卻加速了心衰的進(jìn)展，使心室重構(gòu)持續(xù)進(jìn)行，終致心衰。,2024/3/14,4,2024/3/14,5,心衰時(shí)的全身組織變化：1.交感神經(jīng)活性增加 早期代償代謝對機(jī)體有利，后期可加重心衰。2.RAAS活性變化 同上；

3、后期可導(dǎo)致心衰惡化。Ⅰ Ⅱ AT1心肌肥厚3.心肌的β受體密度變化 ?受體向下調(diào)節(jié)，反應(yīng)性下降。,,,2024/3/14,6,2024/3/14,7,,心衰患者與健康人?1 、?2密度比較,,?1,,,,,,,,,,,806040200,,,,,,,,,健康人,,心衰患者,*,* *,* *,* P?0.05 * * P=NS,?2,受體密度（f mol/mg

4、),Bristow et al 1990,2024/3/14,8,二、藥物分類,（一）改善心肌肥厚的藥物⒈ACEI⒉?受體阻斷藥（二）減少心負(fù)荷的藥物⒈利尿藥 ⒉血管平滑肌舒張藥（三）增強(qiáng)心收縮功能的藥物⒈強(qiáng)心苷類 ⒉非苷類強(qiáng)心藥,2024/3/14,9,傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療： 強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管 新的“常規(guī)治療” ： ACE抑制劑、?受體阻滯劑、利尿劑、 有時(shí)加用

5、地高辛,,2024/3/14,10,標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物 1.利尿劑 2.ACE抑制劑 3.?受體阻滯劑 4.地高辛 1~3聯(lián)合應(yīng)用，或1~4聯(lián)合應(yīng)用,,2024/3/14,11,新的標(biāo)準(zhǔn)治療或常規(guī)治療：“ACE抑制劑加或不加利尿劑；病情穩(wěn)定的 NYHA Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 級患者，加用?阻滯劑；癥狀不能控制者加用地高辛”,,2024/3/14,12,利尿劑 有液體潴留的全部心衰患者 ACE抑制劑 全

6、部心衰患者，除非有禁忌癥 ?受體阻滯劑 無液體潴留、病情穩(wěn)定的全部心衰患者， 除非有禁忌癥 地高辛 為緩解癥狀時(shí)加用,,2024/3/14,13,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 （ACEI）,自上世紀(jì)80年代以來，ACEI主要用于高血壓的治療，近20年來發(fā)現(xiàn)ACEI除具有擴(kuò)張血管作用外，還可緩解心力衰竭癥狀，改善預(yù)后，降低心力衰竭的死亡率，并可逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、心室重構(gòu)及抑制心肌纖維化。 常用藥物有

7、：卡托普利、依那普利等。,2024/3/14,14,迄今為止39個(gè)應(yīng)用ACE抑制劑治療心衰的臨床試驗(yàn)： 8308例心衰，1361例死亡，不包括心肌梗死后患者。所有入選患者均為慢性收縮性心力衰竭，EF<35~45%，在利尿劑基礎(chǔ)上加用ACE抑制劑；并用或不用地高辛。結(jié)果：都能改善臨床情況。 對輕、中、重度心衰均有效，使死亡的危險(xiǎn)性下降24%(95%可信限13~33%)亞組分析進(jìn)一步表明ACE抑制

8、劑能延緩心室重塑，防止心室擴(kuò)大的發(fā)展，包括無癥狀性心衰患者。,39個(gè)試驗(yàn)結(jié)果總結(jié),,2024/3/14,15,ACE抑制劑 所有心衰患者(包括NYHA I級無癥狀患者)均應(yīng)給予ACEI治療，除非有禁忌癥或不能耐受。 ACE抑制劑必需無限期的持續(xù)應(yīng)用。 根據(jù)臨床試驗(yàn)結(jié)果，建議應(yīng)用較大劑量。,,2024/3/14,16,作用特點(diǎn)及機(jī)制：1.降壓及治療心衰作用

9、 通過抑制血液循環(huán)及局部組織中的AngⅡ的形成，降低血漿及組織（心臟、血管和血管內(nèi)皮等）中的AngⅡ含量，從而減少醛固酮的釋放，減輕水鈉潴留，增加心輸出量。2.改善血流動(dòng)力學(xué)的作用 通過擴(kuò)張動(dòng)靜脈，主要是動(dòng)脈擴(kuò)張明顯，降低心臟前后負(fù)荷，改善心功能；并能擴(kuò)張冠脈，增加冠脈流量，保護(hù)缺血心肌，明顯改善心臟舒張功能。,2024/3/14,17,3.抑制AngⅡ所致的心力衰竭的

10、心肌肥厚和心室重構(gòu)、通過抑制心血管系統(tǒng)原癌基因c-fos、c-jun、c-myc的異常表達(dá)，明顯改善心功能，降低死亡率。4.保護(hù)血管內(nèi)皮和抗動(dòng)脈粥樣硬化作用,2024/3/14,18,?受體阻斷藥,上世紀(jì)70年代中期，已有人對急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭的患者，慎重使用美托洛爾，發(fā)現(xiàn)可使患者心率減慢、肺瘀血癥狀減輕，呼吸困難得以改善。 適用于 1.病情穩(wěn)定的全部心衰患者，除非有禁忌癥 2.無液體潴留、近期內(nèi)未靜脈應(yīng)用正

11、性肌力藥的 NYHA IV 級心衰患者 3.近期心肌梗死的患者,2024/3/14,19,? 受體阻滯劑的作用時(shí)間,0,,,,,,,,,,臨床有益,臨床惡化,1–2,3–4,5–6,7–8,9–10,11–12,月,,2024/3/14,20,一、作用機(jī)制：1.上調(diào)?受體數(shù)目：通過對心肌?受體的作用，使?受體免受兒茶酚胺的興奮，增加?受體密度與敏感性；同時(shí)還可拮抗心外交感神經(jīng)對血管的興奮作用，恢復(fù)心血管的活性。,2024/3/

12、14,21,2.心肌?受體阻斷：可減慢心率，降低心肌作功的氧耗量，延長心臟舒張期增加冠脈灌流量，從而改善心臟舒縮功能。3 .抑制RAAS活性：腎臟?受體阻斷，腎素釋放減少，從而降低血管緊張素水平、減少醛固酮的分泌，使衰竭心臟的前后負(fù)荷降低。,2024/3/14,22,4.抑制心傳導(dǎo)組織的節(jié)律，防止心力衰竭時(shí)的心律失常發(fā)生，減少心臟猝死的死亡率。5.通過 ?受體阻斷，有利于抑制心力衰竭中過高的兒茶酚胺對?受體的持續(xù)興奮，從而有效抑

13、制心肌細(xì)胞凋亡和心肌重構(gòu)。,2024/3/14,23,二、應(yīng)用與臨床評價(jià)： 1.適應(yīng)癥：宜從小劑量逐步遞增開始應(yīng)用。 ⑴擴(kuò)張型心肌病伴心力衰竭； ⑵冠心病心絞痛伴心力衰竭； ⑶風(fēng)心病心力衰竭伴交感神經(jīng)亢進(jìn)者。 2.禁忌癥： ⑴嚴(yán)重心力衰竭； ⑵重度竇性心動(dòng)過緩者及有病竇綜合癥者； ⑶高度房室傳導(dǎo)阻滯者。,2024/3/14,24,交感神經(jīng)興奮,b1 受體,b2 受體,a1 受

14、體,心臟毒性,,,,,,,,,,,,,,,,美托洛爾,普萘洛爾,卡維地洛,不同β-阻滯劑的作用機(jī)制,2024/3/14,25,? 受體阻滯劑,¯ 心輸出量,¯ 腎血流,鈉水潴留,心衰加重,,,,,,單純?chǔ)?阻滯的不利之處,2024/3/14,26,? 受體阻滯,¯ 心輸出量,¯ 腎血流量,鈉水潴留,心衰加重,,,,,,? 受體阻滯,,,? 受體阻滯,,,具有α-阻滯作用的β-阻滯劑

15、的優(yōu)點(diǎn),2024/3/14,27,比第二代?受體阻滯的保護(hù)作用更全面、更完善——卡維地洛能全面阻滯?1、 ?1 、?2三種受體，降低心臟腎上腺素能活性，保護(hù)心肌，而美托洛爾僅能阻滯?1受體——卡維地洛具有血管擴(kuò)張活性，不會(huì)產(chǎn)生心肌過度抑制，還可代償心肌功能——卡維地洛獨(dú)具抗氧化作用、逆轉(zhuǎn)左室肥厚和血管重構(gòu)作用,卡維地洛（金絡(luò)）,2024/3/14,28,β-受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用情況,Waagstein于1975年第一次報(bào)告在7

16、例病人中普萘洛爾靜注改善心衰的癥狀I(lǐng)kram于1981年第一次進(jìn)行了雙盲交叉試驗(yàn),觀察擴(kuò)張性心肌病中β-阻滯劑治療的經(jīng)驗(yàn) 80年代初，在B-HAT試驗(yàn)中，首次觀察到急性心肌梗死伴心衰的患者中普萘洛爾可減少死亡率和猝死率,2024/3/14,29,β- 受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用情況BHAT試驗(yàn)（一）,目的：急性心肌梗塞后常規(guī)服用普奈洛爾 是否可明顯降低死亡率方法：3837例心肌梗塞后5-21天隨機(jī)分為 普萘洛爾

17、組和安慰劑組 隨訪27個(gè)月 普萘洛爾劑量：180-240mg/日,2024/3/14,30,β -受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用情況 BHAT試驗(yàn)（二）,,,,2024/3/14,31,β-受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用情況,Waagstein于1993年第一次報(bào)告隨機(jī)雙盲安慰劑對照多中心試驗(yàn)——美托洛爾擴(kuò)張性心肌病試驗(yàn)（MDC）。證實(shí)美托洛爾可被很好耐受，用藥組生活質(zhì)量改善，左室射血分?jǐn)?shù)增加但未能減少死亡率。,2024/3/

18、14,32,β-受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用情況,先后有美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛、布新洛爾等進(jìn)行過臨床試驗(yàn) 對死亡率的影響不一 大多數(shù)試驗(yàn)證實(shí)β-阻滯劑可減少心衰病人猝死,2024/3/14,33,心衰病人應(yīng)用β-受體阻滯劑多中心臨床試驗(yàn)中死亡率結(jié)果,,,,2024/3/14,34,β-受體阻滯劑多中心臨床試驗(yàn)中猝死的發(fā)生率,,,,2024/3/14,35,在擴(kuò)張性心肌病中短期和長期使用卡

19、維地洛對休息和運(yùn)動(dòng)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力的作用Metra M，et al Am Coll Cardiol 1994 Dec;24(7):1678-87,觀察疾?。簲U(kuò)張性心肌病目的：觀察卡維地洛短期和長期的作用設(shè)計(jì)：隨機(jī)，雙盲，安慰劑對照病人：40例擴(kuò)張性心肌病，已用洋地黃、利尿劑ACEI隨訪：4個(gè)月治療：卡維地洛6.25mg bid開始，逐漸加量至25mg bid或安慰劑,2024/3/14,36,在擴(kuò)張性心肌病中短期和長

20、期使用卡維地洛對休息和運(yùn)動(dòng)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力的作用,結(jié)果： ①卡組用藥8小時(shí)后心率、肺動(dòng)脈壓、肺楔壓下降 ②卡組用藥4個(gè)月后，休息和運(yùn)動(dòng)CI、SI、SWI增加，右房壓、肺動(dòng)脈壓、肺楔壓進(jìn)一步下降 ③長期用藥后左室EF由20±7%↑至30±12% ④長期用藥后次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、生活質(zhì)量和NYHA分級均有所改善 結(jié)論： 卡維地洛在擴(kuò)張性心肌病中短期可降低心率、肺動(dòng)脈壓和肺楔壓

21、，長期可增加休息和運(yùn)動(dòng)收縮功能，改善生活質(zhì)量，增加運(yùn)動(dòng)耐受性.,2024/3/14,37,1995年以來，已有5個(gè)大系列隨機(jī)、安慰劑對照研究， 有4個(gè)在美國，1個(gè)在澳大利亞-新西蘭，評價(jià)了卡維地洛 對1500名心衰患者治療6~18個(gè)月的療效。大多數(shù)患者在 接受了利尿劑、ACEI和地高辛的基礎(chǔ)上使用卡維地洛， 均取得顯著療效,卡維地洛治療心衰的臨床試驗(yàn),2024/3/14,38,?-受體阻滯劑在實(shí)踐中的應(yīng)

22、用,,使用?受體阻滯劑治療心衰前的檢查項(xiàng)NYHA分級 II–III級癥狀 正服用利尿劑 + ACE抑制劑 無用藥禁忌 無急性內(nèi)科疾病無嚴(yán)重鈉水潴留的體征,2024/3/14,39,卡維地洛給藥階梯方案,,每 2–4周或更長時(shí)間加藥,,,,,,,,,25 mg bid,12.5 mg bid,6.25 mg bid,3.125 mg bid,2024/3/14,40,卡維地洛的副作用,血管舒張效應(yīng)鈉水潴留，加重心衰

23、心動(dòng)過緩和心臟傳導(dǎo)阻滯不良反應(yīng) ——偶有輕度頭暈、頭痛、和疲乏，易出現(xiàn)在治療開始時(shí)。個(gè)別病例可出現(xiàn)情緒抑郁和失眠。 ——首次用藥后，偶有體位性低血壓，表現(xiàn)為頭暈、眼前發(fā)黑、一過性眩暈。 ——有支氣管痙攣傾向的病人可能發(fā)生呼吸困難或哮喘發(fā)作。 ——其他不良反應(yīng)少見,2024/3/14,41,——推薦開始劑量為2.5～5mg，每天兩次——兩天后可增加到10mg ，每天兩次——若兩周后，療效仍不理想，可增加到20m

24、g，每天兩次,——每日最大劑量不超過40mg,卡維地洛的用法與用量,2024/3/14,42,三.注意事項(xiàng): 密切注意血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，及時(shí)調(diào)整臨床用藥劑量，也可適當(dāng)?shù)卦黾覣CEI和利尿藥劑量，發(fā)揮更好地藥物作用。,2024/3/14,43,強(qiáng)心苷類,是治療心力衰竭的主要藥物，具有正性肌力作用，但缺少正性松弛作用。是從植物中提取的有效成份，由特異苷元和糖相結(jié)合的選擇性加強(qiáng)心肌收縮性能和影響心肌電生理特性的苷類藥

25、物。 臨床常用的品種有洋地黃毒苷、地高辛、去乙酰毛苷、毒毛花苷K。,2024/3/14,44,（一）藥理作用,選擇性增強(qiáng)心肌收縮性能和調(diào)節(jié)交感神經(jīng)功能，減慢心率以及降低衰竭心臟氧耗量的作用。1.正性肌力作用：加強(qiáng)心肌收縮性能，是直接作用于心肌，使心肌收縮有力而敏捷，收縮期縮短，舒張期延長，增加衰竭心的輸出量，并降低衰竭心的總耗氧量。,2024/3/14,45,2 .交感神經(jīng)活性降低：通過正性肌力作用，改善血流動(dòng)力學(xué)狀

26、態(tài)，使交感神經(jīng)張力降低，迷走神經(jīng)張力則提高?？墒剐呐K的竇房結(jié)、房室結(jié)受到抑制，竇性心率減慢，房室結(jié)傳導(dǎo)性減慢。 3.心臟電生理作用： 減慢竇房結(jié)和房室結(jié)的自律性；延長房室結(jié)有效不應(yīng)期；縮短心房肌的不應(yīng)期；提高浦氏纖維的自律性。,2024/3/14,46,（二）藥代動(dòng)力學(xué),根據(jù)脂溶性不同可有以下特點(diǎn)：⑴分類有慢效類：洋地黃毒苷； 中效類：地高辛；

27、 短效類：去乙酰毛苷、毒毛花苷K。⑵給藥途徑 由口服到注射應(yīng)用；⑶代謝途徑 由在肝臟代謝到以原形腎臟排泄。⑷維持時(shí)間 由長效到短效。,2024/3/14,47,（三）臨床應(yīng)用,1.心力衰竭 不同病因所引起的心力衰竭藥物的應(yīng)用和效果都有不同，可分為三種類別。⑴ 適應(yīng)癥：高血壓病、心臟瓣膜病、先天性心臟病等。⑵ 相對禁忌癥：甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血、肺源性心臟病等。⑶ 禁忌癥：嚴(yán)重心瓣膜?。ǘ獍戟M窄兼關(guān)閉不全）、心包

28、纖維化（縮窄心）。,2024/3/14,48,2.心律失常心房纖顫：通過減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)性，阻止心房過多的沖動(dòng)到達(dá)心室而產(chǎn)生保護(hù)心室的作用。心房撲動(dòng)：通過縮短心房肌的不應(yīng)期，促使心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)為竇性心律。,2024/3/14,49,（四）不良反應(yīng)及防治,1.不良反應(yīng)：⑴心臟毒性：可表現(xiàn)各種不同類型的心律失常，如室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯、乃至室性纖維顫動(dòng)。⑵胃腸道反應(yīng)：表現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等。⑶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：常見頭痛、頭暈、疲倦

29、；還可見色覺障礙（如黃視癥、綠視癥）等。,2024/3/14,50,2.診斷與防治：⑴診斷：用藥前后的癥狀、體征及心電圖改變作動(dòng)態(tài)觀察，有利于早發(fā)現(xiàn)強(qiáng)心苷的毒性反應(yīng)。亦可進(jìn)行藥物血濃監(jiān)測。⑵防治：結(jié)合患者的具體臨床表現(xiàn)，制定個(gè)體化用藥方案是關(guān)鍵。注意測定血鉀濃度、肝腎功能的檢查。(3)治療：可通過停藥、補(bǔ)鉀、對癥用藥來改善（如利多卡因、苯妥英鈉、阿托品）。,2024/3/14,51,血管平滑肌松弛藥,血管擴(kuò)張藥對心力衰竭的治療依據(jù)

30、有： 通過擴(kuò)張外周血管，降低心臟的前后負(fù)荷，改善心功能，降低心臟射血阻力從而增加心輸出量。還能降低心肌作功氧耗量改善心功能。常用有藥物有：硝酸甘油、硝普鈉等。,2024/3/14,52,非苷類強(qiáng)心藥,強(qiáng)心雙吡啶類：有氨力農(nóng)、米力農(nóng)等靜脈注射制劑。特點(diǎn)：選擇性作用于心肌和血管平滑肌的磷酸二酯酶，抑制酶活性，從而增加心肌和血管平滑肌胞內(nèi)的cAMP含量，產(chǎn)生心肌收縮力增強(qiáng)、血管擴(kuò)張作用。表現(xiàn)心輸出量增加、外周血管阻力

31、降低，改善心功能。 臨床長期應(yīng)用可引起嚴(yán)重不良反應(yīng)（如致死）等，現(xiàn)多短期靜脈給藥應(yīng)用。,2024/3/14,53,心力衰竭的藥物治療原則,1.釆取綜合治療措施，減少心臟負(fù)荷 減少體力活動(dòng)和精神應(yīng)激；高血壓患者應(yīng)有效控制血壓。2.限制鈉鹽攝入 3.首選利尿劑 對各種心衰都適用4.各種藥物的正確選用,2024/3/14,54,參考文獻(xiàn),張文愽主編，心血管藥物應(yīng)用的新進(jìn)展人民衛(wèi)生出版社 北京