急性左心衰護理查房ppt演示課件

1、.,1,,,,,急性左心衰護理查房,.,2,查房目的,病歷資料,護理問題,相關(guān)知識,.,3,1,,NE,查房目的,.,4,,,1-1,熟悉并掌握急性心力衰竭的誘因、臨床表現(xiàn)及治療,熟悉并掌握急性左心衰的急救流程,了解左心衰的護理問題,解決患者存在的護理問題，促進患者康復(fù),查房目的,.,5,2,,TW,病歷資料,.,6,,,2-1,患者劉xx，男，85歲，因反復(fù)胸悶、胸痛、氣促17余年，雙下肢浮腫4月加重3小時于2017年4月10日18:

2、50平車推送入我科。,病歷資料,.,7,,,5.高血壓病3級極高危組,4.肺部感染,3.慢性阻塞性疾病急性加重期,7.雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,1.急性左心衰竭,2.冠心?。ㄐ慕g痛型）（缺血性心肌病型）： ⑴心臟擴大⑵心功能IV級,6.慢性胃炎,,,2-2,入院診斷,.,8,,,12.右腎囊腫,11.肝囊腫,10.腦萎縮,14.右側(cè)腹股溝斜疝,8.骨質(zhì)疏松癥,9.腔隙性腦梗死,13.前列腺增生,,,2-2,入院診斷,.,9,,,2.前列腺增

3、生,1.雙側(cè)胸腔積液,,,2-3,補充診斷,.,10,,,2-4,患者既往有慢性胃炎、腦白質(zhì)病、肝囊腫、右腎囊腫、雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、右側(cè)腹股溝斜疝病史。,既往史,.,11,,,2-5,患者T：36.2℃，P：88次/分，R：25次/分，BP：158/75mmHg，急性面容，神志清楚，精神差、營養(yǎng)差，端坐呼吸，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，呼吸急促，心界向左擴大，雙下肢中度凹陷性浮腫，雙下肢皮膚無潰瘍、色素沉著。,護理體查,.,12

4、,1、一級護理、低鹽低脂飲食，病危、遙測心電監(jiān)護+血氧飽和度監(jiān)測、持續(xù)中心吸氧。2、記24小時尿量。3、機械輔助排痰。4、臥氣墊床。,抗生素類:莫西沙星 護心、改善循環(huán)類：磷酸肌酸鈉、 丹參多酚、環(huán)磷腺苷、硝普鈉、 單硝酸異山梨酯 化痰類：布地奈德、氨溴索、 護胃類：泮托拉唑,抗血小板聚集類：硫酸氫氯吡格雷片 抗前列腺增生類：非那雄胺片 調(diào)酯類：阿托伐他汀鈣片

5、 護心類：芪藶強心膠囊、復(fù)方丹參滴 丸、螺內(nèi)酯 降壓類：雷米普利,,,2-6,主要治療,.,13,腎功能,電解質(zhì),,,2-7,輔助檢查,.,14,肝功能,血氣分析,,,2-7,輔助檢查,.,15,左室肥大,B超,影像學(xué)檢查,腦鈉肽（pg/ml）,4月10日：腦利鈉肽13000↑4月13日：腦利鈉肽5400 ↑4月20日：腦利鈉肽5600↑,胸部+心

6、臟CT：雙肺紋理增多，支氣管疾患，雙側(cè)胸腔少量積液，心臟體積大。,B超：肝多發(fā)囊性樣病變，右腎多發(fā)囊性病變，前列腺肥大。心臟彩超：左心增大，左室功能減低，二尖瓣大量返流,心電圖,,,2-7,輔助檢查,自理能力：45分壓瘡評估：21分跌倒墜床評分：單項評分最高20分 ，總共60分。,護理評估,.,16,3,,護理診斷,.,HREE,.,17,二、體液過多：與體循環(huán)淤血有關(guān),一、氣體交換受損：與急性肺水腫有關(guān),八、知識缺乏：與認識能

7、力有限有關(guān),三、焦慮：與瀕死感、呼吸困難、擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān),四、活動無耐力：與心博出量減少、呼吸困難有關(guān),五、睡眠形態(tài)紊亂：與焦慮、軀體不適有關(guān),七、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與長期食欲下降有關(guān),六、有皮膚完整性受損的危險：與強迫體位、水腫嚴(yán)重、營養(yǎng)不良有關(guān),九、有便秘的危險：與活動減少有關(guān),十、潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死、洋地黃中毒,,,3-1,護理診斷,1、休息與體位，取坐位或半臥位休息，雙腿下垂，必要時輪流捆扎四肢2、給氧：4

8、-6L/min，如出現(xiàn)肺水腫用50%的酒精濕化，降低肺泡表面張力，如病人無法耐受可降低酒精濃度至30%，并間斷給予，安慰病人3、立即建立靜脈通道，按醫(yī)囑應(yīng)用強心、利尿、擴血管及鎮(zhèn)靜劑，密切觀察藥物的療效及副作用4、心電監(jiān)護：嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，心電圖及病情的變化，觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度，床邊備有搶救藥物、器械等，如發(fā)現(xiàn)有異常應(yīng)及時報告醫(yī)生,,,3-2,,一、氣體交換受損：與急性肺水腫有關(guān),護理措施,1、患者心衰緩解后，抬高下肢促進

9、靜脈血液回流，以減輕水腫 2、嚴(yán)格控制輸液的速度及輸入量，準(zhǔn)確記錄24小時出入量 3、按醫(yī)囑使用利尿劑 4、限制鈉鹽的攝入,,,3-2,,二、體液過多：與體循環(huán)淤血有關(guān),護理措施,1、保持環(huán)境安靜，減少不良刺激。2、醫(yī)護人員在搶救時必須保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、合理分工、忙而不亂，給病人信任感、安全感、取得患者及家屬的積極配合。3、必要時遵醫(yī)囑使用嗎啡鎮(zhèn)靜劑。4、調(diào)整患者的不良心態(tài)，穩(wěn)定情緒，鼓勵患者說出內(nèi)心感覺，并分析產(chǎn)生恐懼的

10、原因，耐心解釋心理對疾病的影響。5、避免在患者面前討論病情，減少誤解。必要時刻留一親屬陪伴病人，提供情感支持。,,,3-2,,三、焦慮：與瀕死感、呼吸困難、擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān),護理措施,1、評估心功能狀態(tài)2、制定活動目標(biāo)計劃 1級：不限制一般的體力活動，積極參加體育鍛煉，但必須避免劇烈活動和重體力勞動。 2級:適當(dāng)限制體力活動，增加午睡時間，強調(diào)下午多休息，可不影響輕體力工作和家務(wù)勞動。 3級：嚴(yán)格限制一般的體力活動，每

11、天有充分的休息時間，但日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理。 4級：絕對臥床休息，取舒適體位，生活由他人照顧，可在床上做肢體被動運動。,,,3-2,,四、活動無耐力：與心博出量減少、呼吸困難有關(guān),護理措施,1、建立良好的休息環(huán)境，避免噪音，為患者創(chuàng)造安靜舒適的氛圍。2、夜間查房時，除了必要的操作外，盡量不要干擾病人的睡眠。3、減少探視，限制陪護，及時清除無關(guān)人員，督促患者早點入睡。4、給予患者心理護理，避免緊張情緒 。5、積極

12、治療感染。,,,3-2,,五、睡眠形態(tài)紊亂：與焦慮、軀體不適有關(guān),護理措施,1、保持床單位及皮膚清潔干燥，及時清理汗?jié)n、大小便，去除污垢，及時更換衣物，使病人感到舒適。2、嚴(yán)重水腫及強迫體位的患者可使用氣墊床，每天定時按摩易受壓部位。3、使用氣墊床，定時指導(dǎo)并協(xié)助病人更換體位，翻身時不可拖、拉病人；使用便器時動作輕柔移動便器時要應(yīng)將患者臀部抬高。4、定期觀察受壓部位有無發(fā)紅、破潰等現(xiàn)象，并積極采取相應(yīng)的措施。,,,3-2,,六、有

13、皮膚完整性受損的危險：與強迫體位、水腫嚴(yán)重、營養(yǎng)不良有關(guān),護理措施,1、提供可口的、不油膩的、高營養(yǎng)的、易于咀嚼的食物，如魚、蛋、注意少量多餐，當(dāng)病人感到惡心、嘔吐時，暫停進食2、指導(dǎo)病人進食易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白，新鮮水果蔬菜，以補充維生素類3、加強口腔護理，保持口腔濕潤，清潔，以增進食欲4、遵醫(yī)囑給予靜滴腸道外營養(yǎng)，如脂肪乳、氨基酸等,,,3-2,,七、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與長期食欲下降有關(guān),護理措施,1、病人入院時仔細介紹醫(yī)院

14、及病區(qū)環(huán)境，主管的醫(yī)護人員。2、解釋所采取的治療方法，起到積極正面的效果3、在對病人的護理過程中，允許其保留一些屬于他自己的常規(guī)習(xí)慣4、必要時重新給予口頭介紹5、針對病人疾病給予相關(guān)指導(dǎo)，使病員了解自身疾病的發(fā)病原理，主要癥狀，藥物使用及其自我護理,,,3-2,,八、知識缺乏：與認識能力有限有關(guān),護理措施,1、飲食宜給低鹽、低脂、高維生素、清淡、易消化、且營養(yǎng)豐富，每餐不能過飽，多吃蔬菜，不吃易脹氣食物，少量多餐，保持大便通暢。

15、2、急性期做好心理疏導(dǎo)，向病人解釋床上排便對控制病情的重要意義。3、指導(dǎo)病人采取通便的措施：如每天不定時順時針按摩腹部，恢復(fù)期早期下床活動，必要時也可口服緩瀉劑，保持大便通暢，防止便秘、腹脹4、必要時使用開塞露。,,,3-2,,九、有便秘的危險：與活動減少有關(guān),護理措施,1、嚴(yán)密觀察患者的心電監(jiān)護，神志、意識、血壓、脈搏、呼吸、尿量等變化并做好記錄，注意輸液速度2、備好一切急救物品，并協(xié)助醫(yī)生做好搶救工作3、向患者及家屬解釋可

16、能發(fā)生并發(fā)癥的原因4、病人能按照醫(yī)囑按時按劑量服用洋地黃藥物。在使用洋地黃期間，注意觀察心電圖的情況，當(dāng)病人出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、心悸、頭痛、黃視、綠視、視力模糊時，請及時報告醫(yī)務(wù)人員,,,3-2,,十、潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死、洋地黃中毒,護理措施,.,28,,提 問,.,29,4,,F UR,相關(guān)知識,.,30,,,4-1,急性左心衰是急性左心心功能不全的簡稱，有勞累后呼吸困難或夜間陣發(fā)性呼吸困難的病史，有高

17、血壓、肺炎、過度輸液等誘因。臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸困難、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫樣痰，強迫坐位、大汗、口唇輕微發(fā)紺、兩肺底可聽到水泡音等，病情危急，可迅速發(fā)生心源性休克、昏迷而導(dǎo)致死亡。,概念,.,31,,,4-2,1、美國過去10年中，因急性心衰而急診就醫(yī)者達1000萬例次。急性心衰患者中約15％一20％為首診心衰，大部分則為原有的心衰加重。2、每年心衰的總發(fā)病率為0.23％一0.27％。急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為3％，60d病死率為9.

18、6％，3年和5年病死率分別高達30％和60％。3、急性肺水腫患者的院內(nèi)病死率為12％，1年病死率達30％。 4、我國對42家醫(yī)院1980、1990、2000年3個時段住院病歷所作回顧性分析表明，因心衰住院約占住院心血管病患者的16.3％一17.9％，其中男性占56.7％，平均年齡為63—67歲，60歲以上者超過60％；平均住院時間分別為35.1、31.6和21.8 d。心衰病種主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病。 在這2

19、0年時間中，冠心病和高血壓病分別從36.8％和8.0％增至45.6％和12.9％，而風(fēng)濕性心臟病則從34.4％降至18.6％；人院時的心功能以Ⅲ級居多(42.5％～43．7％)。住院患者基本為慢性心衰的急性加重。,流行病學(xué),.,32,3．急性血流動力學(xué)障礙：(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和(或)主動脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂(如外傷性主動脈瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性

20、損害；(2)高血壓危象；(3)重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；(4)主動脈夾層；(5)心包壓塞；(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。(很常見),,,4-3,2．急性心肌壞死和(或)損傷： (1)急性冠狀動脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機械性并發(fā)癥、右心室梗死； (2)急性重癥心肌炎； (3)圍生期心肌??； (4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等,1

21、．慢性心衰急性加重：誘發(fā)因素有肺部感染、緩慢性或快速心律失常、輸液速度過快、體力及精神負荷突然加重等,常見病因,.,33,,,4-4,急性右心衰竭：某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。,臨床上急性左心衰竭最為常見，急性右心衰則少見,急性左心衰竭：急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增

22、加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征,病理生理,.,34,,,4-5,早期表現(xiàn)：1、勞動或上樓梯時，發(fā)生呼吸困難； 2、睡眠時突然呼吸困難，坐起時又有好轉(zhuǎn)； 3、下肢浮腫，尿量減少； 4、沒患感冒卻咳嗽、痰多、心慌、憋氣； 5、失眠、疲乏、食欲減退； 6、病情加重，四肢抽搐，呼吸暫停，紫紺，但發(fā)作后，又馬上恢復(fù)正常；

23、60;7、血壓下降，心率加快，面色蒼白，皮膚濕冷，煩躁不安； 8、呼吸極度困難，有窒息感，咳嗽、咯出大量粉紅色泡沫樣痰,臨床表現(xiàn),.,35,,,4-5,急性肺水腫：突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達30-50次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；心率快，心尖部?？陕劶癝3；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音心源性休克： 持續(xù)低血壓，SBP<90 mm Hg以下，或原有高血壓患

24、者收縮壓降幅≥60 mm Hg，且持續(xù)30 min以上組織低灌注:⑴皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋； ⑵ 心動過速＞110次/min； ⑶尿量顯著減少甚至無尿； ⑷意識障礙、意識模糊甚至昏迷血流動力學(xué)障礙：PCWP≥18 mm Hg，CI≤2.2 L·min-1·m-2,臨床表現(xiàn),.,36,

25、,,4-6,1．左室擴大 除二尖瓣狹窄左房大而左室不大外，患者多左室不同程度擴大，心尖搏動向左下方移位。   2．心臟聽診 心率增快，第一心音減弱。心尖部可聞收縮期雜音，肺動脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進。   3．心律失常 除原有心房顫動者外，尚可出現(xiàn)其他心律失常，如室上性心動過速、室性心動過速、竇性心動過緩伴交接區(qū)性逸搏和不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯等

26、。   4．舒張期奔馬律 心尖部舒張期奔馬律常為左心衰竭的早期表現(xiàn)之一。一般認為其產(chǎn)生機制系LVEDP和LAP升高，心房強烈收縮使心室快速充盈所致。   5．交替脈 系左心衰竭的另一早期表現(xiàn)。脈搏規(guī)整，便強弱交替出現(xiàn)。明顯者可用手捫出，不明顯者測血壓時可聽出。   6．肺部啰音和胸水 濕啰音的分布部位隨體位而變化

27、。左心衰竭患者喜取半坐位，故濕啰音多分布在兩肺底部。病情加重時濕啰音可波及全肺，并伴有干啰音或哮鳴音。部分患者可出現(xiàn)胸水。   7．紫紺 輕者勞累或平臥久后可現(xiàn)紫紺。紫紺隨病情加重而趨明顯。,體征,.,37,慢性心衰藥物治療缺乏依從性,嚴(yán)重感染，尤其肺炎和敗血癥,嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張與波動,大手術(shù)后,腎功能減退,嚴(yán)重心律失常如：室速、室顫、房顫或房撲伴快速心室率、室上性心動過速以及

28、嚴(yán)重的心動過緩,心臟容量超負荷,,,4-7,誘發(fā)因素,.,38,支氣管哮喘發(fā)作,高心排血量綜合征如甲狀腺機能亢進危象、嚴(yán)重貧血等,應(yīng)用負性肌力藥物如維拉帕、地爾硫卓、β受體阻滯劑等,應(yīng)用非甾體類抗炎藥,心肌缺血（通常無癥狀）,老年急性舒張功能減退,急性肺栓塞,,,4-7,吸毒、酗酒,嗜鉻細胞瘤,誘發(fā)因素,.,39,,,,,,心衰標(biāo)志物,心電圖,胸部x線檢查,心肌壞死標(biāo)志物,動脈血氣分析,心臟彩超,BNP升高鑒別呼吸困難,左房左室大,心肌

29、酶、肌鈣蛋白等升高 有無心肌壞死,射血分?jǐn)?shù)下降，左室或右室增大,毛玻璃樣改變心影增大,氧飽和度＜90%,,4-8,實驗室和輔助檢查,.,40,（1）心衰的診斷和鑒別診斷：BNP＜100 ng/L或NT-proBNP＜400 ng/L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測值為90%；BNP＞400 ng/L或NT-proBNP＞1500 ng/L，心衰可能性很大，其陽性預(yù)測值為90%。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/NT-proBNP水平正

30、?；蚱停瑤缀蹩梢猿饧毙孕乃サ目赡苄裕?）心衰的危險分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群（3）評估心衰的預(yù)后：臨床過程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良,,,4-8,心衰標(biāo)志物BNP,.,41,,,4-9,急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級,.,42,嚴(yán)重程度分級： 1.急性心肌梗死的killip分級,,,4-9,急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級,.,43,2.急性左心衰Forrester分級,,,4-

31、9,急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級,.,44,3.急性左心衰的臨床程度分級,,,4-9,急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級,.,45,,,4-10,診斷流程,.,46,,,4-11,,處理流程,.,47,1.體位 患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。   2.氧療 通過氧療將血氧飽和度維持中≥95%水平時非常重要的，防出現(xiàn)多器官功能衰竭，予高流量（6-8L/min）鼻導(dǎo)管吸氧，濕化瓶中加入20%~30%的乙醇濕

32、化，降低肺泡表面張力  3.鎮(zhèn)靜 嗎啡3～5mg，靜脈注射，仍是治療急性肺水腫極為有效的措施；但對伴有顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺功能不全者，屬禁忌。年老體弱者減量。   4.利尿 呋塞米（速尿）20～40mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完，亦是主要的治療方法。   5.擴血管 應(yīng)用血管擴張劑，可選用硝普鈉或硝酸甘油靜滴，硝普鈉初始量20～40μg/m

33、in，每5分鐘，增加5μg/min.維持量300μg/min；硝酸甘油初始量5～10μg/min，每3分鐘增量5μg/min，維持量50～100μg/min，直至肺水腫緩解或收縮壓降至100mmHg，如有低血壓，宜與多巴酚丁胺合用。   6.強心 毛花苷丙0.4mg，靜脈注射，適用于心房顫動伴快速心室率或已知有心臟增大伴左心室收縮功能不全者，禁用于重度二尖瓣狹窄伴竇性心律者。  &

34、#160;7.氨茶堿0.25g以葡萄糖水稀釋后緩慢靜脈推注，對解除支氣管痙攣特別有效，同時有正性肌力作用，及擴張外周血管和利尿作用。    8.其他應(yīng)用四肢輪流三肢結(jié)扎法減少靜脈回心血量，在情況緊迫，其他治療措施尚未奏效時，也能對緩解前病情一定的作用。,,4-12,,搶救配合,.,48,,,4-13,降低死亡危險，改善近期和遠期預(yù)后。,穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg；,緩解各種嚴(yán)重癥狀：利

35、尿緩解呼吸困難；,控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因；,治療目標(biāo),.,49,,,4-14,,,,,,02,03,01,,,,,,,,,正性肌力藥物,此類藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。 收縮壓>1 10mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用； 收縮壓在90—110mmHg之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用； 收縮壓<90mmHg的患者則禁忌使用。,血管擴張劑,此類藥物適用于低心排

36、血量綜臺征，如伴癥狀性低血壓或CO降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血液供應(yīng)。血壓較低和對血管擴張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效.促進和加速一些病理生理機制，過度應(yīng)用可能引起更嚴(yán)重的心肌損傷.增加短期和長期的死亡率,利尿劑(I類，B級),機制：降低心臟前負荷合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ) （1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留（2）能更快的緩解心衰癥狀,急性左心衰竭的藥物治療,.,5

37、0,,,4-14,血管擴張劑,.,51,,4-14,,,,,多巴胺,多巴酚丁胺,左西孟旦,米力農(nóng),臨床應(yīng)用：失代償性急性心力衰竭、改善頓抑心肌的收縮功能、心臟手術(shù)圍手術(shù)期心功能與心肌保護作用 收縮壓低于100mmHg 的患者直接靜滴，不要靜推，避免低血壓。,適應(yīng)癥：用于外周低灌注（低血壓、腎功能下降）伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿擴管劑無效時,作用：增加心率、增加心肌收縮力，小劑量時輕度擴管，大劑量時收縮血管,臨床應(yīng)用首劑

38、為25μg/kg，稀釋后，16-20分鐘靜脈注射，繼之0.375-0.75μg/kg/min維持靜脈點滴。 藥物代謝通過腎臟代謝，腎衰竭時應(yīng)減量 不良反應(yīng) 低血壓、心律失常，長期口服副作用大，增加遠期 死亡率。,,正性肌力藥物,.,52,,,4-14,急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物全面權(quán)衡：(1)是否用藥不能僅依賴l、2次血壓測量的數(shù)值，必須綜臺評價臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)；(2)血壓降低伴低CO或低灌注時應(yīng)盡早

39、使用，而在器官灌注恢復(fù)和(或)循環(huán)淤血減輕時則應(yīng)盡快停用； (3)藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強調(diào)個體化的治療； (4)此類藥可即刻改善急性心衰患者的血流動力學(xué)和臨床狀態(tài)，但也有可能促進和誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng)，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害，必須警惕； (5)血壓正常又無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用。,正性肌力藥物注意事項,.,53,,(五)外科手術(shù),（四）心室機械輔助裝置 （EC

40、MO),（三）血液凈化治療,（二）機械通氣,（一）主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）,3-5,4-3-5,非藥物治療,,4-15,,.,54,,,4-15,（一）主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP） 適應(yīng)證：（1）急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物治療糾正(2）伴血流動力學(xué)障礙(如機械并發(fā)癥）的嚴(yán)重冠心病(3）心肌缺血伴頑固性肺水腫 原理心臟收縮前一瞬間（主動脈開放時），球囊放氣，降低主動脈內(nèi)舒張末壓，減少左心室做

41、功，降低后負荷，減少心肌耗氧心臟舒張前一瞬間（主動脈關(guān)閉時），球囊充氣，增加舒張期冠脈灌注壓力，增加心肌供氧,非藥物治療,.,55,,,4-15,（二）機械通氣 1．無創(chuàng)呼吸機輔助通氣 Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時應(yīng)及早應(yīng)用，主要用于呼吸頻率≤25 次/min、能配合呼吸機通氣的早期呼吸衰竭患者 2．氣道插管和人工機械通氣 心肺復(fù)蘇時、嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤

42、其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態(tài)的患者,非藥物治療,.,56,,,4-15,（三）血液凈化治療 出現(xiàn)下列情況之一時可以考慮采用： （1）高容量負荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗 （2）低鈉血癥（血鈉＜110 mmol/L）且有相應(yīng)的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等，在上述兩種情況應(yīng)用單純血液濾過即可 （3）腎功能進

43、行性減退，血肌酐＞500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情況 （四）心室機械輔助裝置 （ECMO) 急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯改善時，有條件的可應(yīng)用此種技術(shù)，根據(jù)急性心衰的不同類型，可選擇應(yīng)用心室輔助裝置，在積極糾治基礎(chǔ)心臟病的前提下，短期輔助心臟恢復(fù)，可作為心臟移植或心肺移植的過渡(五)外科手術(shù) 心臟移植術(shù),非藥物治療,.,57,,,4-16,1.檢測腎功能損傷標(biāo)志物可早期識別急性心衰患者合并

44、的腎衰2.及時處理相關(guān)的其他疾病，如低鉀或高鉀血癥、低鎂或高鎂血癥、低鈉血癥以及代謝性酸中毒等均可能誘發(fā)心律失常，應(yīng)盡快糾正3.中至重度腎衰對利尿劑反應(yīng)降低，可出現(xiàn)難治性水腫，在應(yīng)用多種及大劑量利尿劑并加多巴胺以增加腎血流仍無效時，宜作血液濾過4.嚴(yán)重的腎衰應(yīng)作血液透析，尤其對伴低鈉血癥、酸中毒和難治性水腫者5.注意藥物的不良反應(yīng)，常用的抗心衰藥物易出現(xiàn)副作用,合并腎功能衰竭,.,58,,,4-16,合并存在的各種肺部疾病均可加

45、重急性心衰或使之難治，可根據(jù)臨床經(jīng)驗選擇有效抗生素 COPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首選無創(chuàng)機械通氣，安全有效；用于急性心原性肺水腫也很有效,合并肺部疾病,.,59,,,4-16,心衰中新發(fā)房顫，心室率多加快，加重血流動力學(xué)障礙，出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血，應(yīng)立即電復(fù)律； 病情尚可或無電復(fù)律條件或電復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)，選用胺碘酮靜脈復(fù)律或維持竇性心律 應(yīng)用依布利特復(fù)律不可取，普羅帕酮也不能用于心衰伴房顫的

46、復(fù)律； 急性心衰中慢性房顫治療以控制室率為主，首選地高辛或毛花甙C靜注,合并心律失常,.,60,,,5.注意保暖，預(yù)防感染,4.心理護理,3.  加強病房管理,7.康復(fù)訓(xùn)練,1.密切觀察患者生命體征。,2.飲食指導(dǎo),6.健康教育指導(dǎo),護理,,4-16,,.,61,,,4-18,對患者的隨訪和教育1. 一般性隨訪：每1～2個月一次，內(nèi)容包括： （1）了解患者的基本狀況 （2）藥物應(yīng)用的情況（順從性和不良反應(yīng)

47、） （3）體檢：肺部啰音、水腫程度、血壓、心率和節(jié)律等2. 重點隨訪：每3～6個月一次，除一般性隨訪中的內(nèi)容外， 應(yīng)做心電圖、生化檢查、BNP/NT-proBNP，必要時做胸部X 線和超聲心動圖檢查3. 患者教育： （1）讓患者了解心衰的基本癥狀和體征 （2）掌握自我調(diào)整基本治療藥物的方法 （3）知曉應(yīng)避免的情況 （4）知道需去就診的情況,健康教育,.,62,,,4-19,評估心力衰竭預(yù)后的指