心衰房顫護理查房

1、心律失常-房顫、起搏器永久植入術(shù)后患者的護理查房,查房者：張澤涵指導(dǎo)老師：陳曉燕 2016.9.11,目 錄,第一部分：基本概念,趣說房顫,,,,1611年，47歲的莎士比亞寫到：“我的身體在顫抖，我的心在瘋狂的舞動著，但這沒引起我的快樂！”——醫(yī)學(xué)界對房顫最早的描述。1628年，一名英國著名生理學(xué)家、解剖學(xué)家

2、哈維首次在動物體上查視房顫的發(fā)生。1906年，荷蘭心電學(xué)大師首次記錄到了房顫心電圖。,房顫的定義,指規(guī)則有序的心房電波動消失，代之快速無序的顫動波，心房內(nèi)多處異位起搏點發(fā)生極快而不規(guī)則的沖動引起心房不協(xié)調(diào)亂顫。人群患病率隨年齡增長而逐漸增高，男性大于女性,按 f 振幅： 粗顫 (f 波> 0.1 mv)細顫 (f 波 130 bpm極速房顫HR > 180 bpm 極速房顫時，心功能明顯下降，交

3、感激活，有誘發(fā)室速和室顫的危險按發(fā)生時間： 陣發(fā)性(Paroxysmal)： 自行轉(zhuǎn)復(fù) 持續(xù)性(Persistent)：能被藥物、電復(fù)律等轉(zhuǎn)復(fù) 永久性(Permanent)：不能被轉(zhuǎn)復(fù),房顫的分類,房顫發(fā)病率,心房顫動的發(fā)病率約占心律失?？倲?shù)的15%，是繼室性早搏后的第二位常見、有臨床意義的心律失常。房顫患者人群：約5,000

4、,000發(fā)病率：720,000/年，近年來發(fā)病率正急劇上升。,,隨年齡增長而明顯升高 0.5% (50~59歲) 5% (> 65 歲) 8.8% (80~89歲) 男性多于女性,房顫發(fā)病率,,房顫的危害,--- 臨床的隱形殺手！很多房顫患者是無癥狀的，其癥狀與患者心功能受損程度和不規(guī)則心室率高度相關(guān)無癥狀房顫和癥狀性房顫具有同樣的危害性房顫是進行性疾病而非良性,喪失房室同步心房喪失其規(guī)律性收縮，使輔助

5、泵作用消失(15~45%)房顫發(fā)生后心功能下降的幅度，取決于基礎(chǔ)心臟病的嚴(yán)重程度、收縮與舒張功能的狀態(tài)以及心室充盈對心房收縮的依賴性對心功能的影響房顫伴心室率較快時，心輸出量明顯下降，誘發(fā)或加重心衰及心律失常性心肌病,房顫的危害,栓塞心內(nèi)膜損傷血流緩慢高凝狀態(tài),房顫的危害,房顫患者中風(fēng)發(fā)生率明顯提高,影響竇房結(jié)和房室結(jié)功：房顫持續(xù)一年者 SSS 發(fā)生率 20%，房顫持續(xù)二年者發(fā)生率 50%AVN 功能也明顯受累 房顫初

6、發(fā)時室率一般較快，以后逐漸變慢提示房室結(jié)功能逐漸下降,房顫的危害,房顫死亡率：房顫患者的死亡率是常人的 2 倍！,房顫病因,,,,,,,,絕大多數(shù)房顫病人有器質(zhì)性心臟病 1、風(fēng)心病 在青年和中年人群中是最常見病因2、冠心病 在中老年人群中是最常見的病因3、高血壓性心臟病4、心肌病5、肺心病 6、先心病 多見于房間隔缺損，年令越大房顫發(fā) 生率越高7、病態(tài)竇房結(jié)綜合征 8、預(yù)激綜合征9、甲狀腺機能亢進10、局部

7、及全身感染11、心臟手術(shù)后或心導(dǎo)管檢查過程中12、憂慮、勞累、吞咽、大量飲酒等 另有5~10%的房顫病人在臨床上檢查不到病因，而稱之為特發(fā)性房顫,房顫臨床表現(xiàn),最常見癥狀：心慌、心悸、胸悶,,癥狀輕重與心室率快慢成正比，心率越快，癥狀越重 1）心室率60-70次/分，無癥狀 2）心室率>150次/分，患者可發(fā)生充血性心力衰竭， 惡性心律失常。,房 顫 癥 狀 的 起 因,心悸呼吸急促疲勞腦

8、部癥狀胸痛血栓形成,,,,,,,,過快的心率不規(guī)則心率 心房充盈丟失,Adapted from Kerr CR in Nonpharmacological Management of Atrial Fibrillation, 15-22, eds. Murgatroyd FD and Camm AJ, 2012 Futura Publishing Co. Inc., Armo

9、nk, NY. 125:311-323.,血 液 動 力 學(xué) 紊 亂,癥 狀,? CO,房顫臨床表現(xiàn),正常心電圖,,房顫心電圖,QRS 波群前P波缺失出現(xiàn)形狀大小各異的顫動波 (f 波)由于無規(guī)律的房室傳導(dǎo)，出現(xiàn)RR間期不規(guī)則QRS 波群形態(tài)各異,房顫心電圖,房顫并發(fā)癥,三大并發(fā)癥—死亡率高—致殘率高—生活質(zhì)量下降,房顫治療,治療原則,同步電復(fù)律,,3,抗凝治療,6,房顫治療,常用藥物復(fù)律藥物：胺碘酮、心律平控制心室：地高

10、辛、倍他樂克抗凝藥物：拜阿、華法令控制心率的非藥物治療手段心內(nèi)膜導(dǎo)管射頻消融房室結(jié)改良房室結(jié)消融 + 永久起搏永久起搏,永久心臟起搏器植入術(shù),起搏系統(tǒng)的組成,起搏器及起搏電極,程 控 儀,心臟起搏器類型,單腔起搏器用一根電極導(dǎo)線起搏右心房或右心室雙腔起搏器同時起搏右心房和右心室，需要兩根電極導(dǎo)線 三腔起搏器需要三根電極分別起搏右房、右室及左室，治療心衰,病竇綜合征房室傳導(dǎo)阻滯,起搏器適應(yīng)癥,頑固性心衰快速型心

11、律失常肥厚性梗阻型心肌病迷走神經(jīng)性暈厥,起搏器新的適應(yīng)癥,術(shù)后心電圖,單腔起搏器心室感知心室起搏,單腔起搏器心房感知心房起搏,雙腔起搏器房室感知房室起搏,典型的房室順序型起搏心電圖,,術(shù)后心電圖,術(shù)后心電圖,術(shù)后心電圖,注意事項,植入起搏器后的最初 1～3 個月，要避免劇烈運動，一般日?；顒記]有關(guān)系，適度的體育鍛煉如散步，慢跑也可以。需要注意的是，起搏器植入側(cè)的上肢要避免大幅度活動， 以免起搏器的脈沖發(fā)生器和／或電極導(dǎo)線發(fā)生

12、移位。,如果沒有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病或其他疾病，可正常工作。 可以開車、游泳，乘坐汽車、火車、飛機或輪船等旅游。適度飲酒不影響起搏器，起搏器本身不受飲食的影響。,起搏器攜帶者的日常生活,血清中鈉離子濃度低于﹤135mmol/L，伴有或者不伴有細胞外液容量的改變，稱為低鈉血癥，是臨床上常見的水、鈉代謝紊亂。低鈉血癥僅表示血清鈉離子濃度低于正常水平，不一定真正合并機體鈉含量的下降。,低鈉血癥,,細胞外液,Na+,Cl- ，HCO3-,細

13、胞內(nèi)液,K+,HPO42-,,,細胞內(nèi)外液中電解質(zhì)的分布,鈉的分布與平衡,腎臟是調(diào)節(jié)鈉代謝的重要器官，通過腎小球-腎小管平衡系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和抗利尿激素、心房鈉脲肽、皮質(zhì)激素等途徑來完成調(diào)控。,鈉的代謝,胃腸道癥狀：食欲下降，惡心，嘔吐肌肉癥狀：肌肉無力、痙攣，陣發(fā)性抽搐,低鈉血癥各系統(tǒng)的臨床癥狀,低鈉血癥對機體產(chǎn)生的損害以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS) 最為突出。中樞神經(jīng)癥狀：神經(jīng)衰弱癥狀：四肢無力，頭暈，頭痛，動

14、作失調(diào)，嘔吐，嗜睡精神癥狀：精神失常、 幻覺、精神錯亂嚴(yán)重顱壓升高癥狀 ：頭痛、嘔吐、眼底水腫…腦水腫：,低鈉血癥各系統(tǒng)的臨床癥狀,低鉀血癥,指血清鉀濃度低于3.5mmol/L,病 因,1、入量不足：疾病或手術(shù)長期不能進食的病人。2、排出過多：嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，持續(xù)胃腸減壓，長期應(yīng)用利尿劑等。3、體內(nèi)轉(zhuǎn)移：大量注射葡萄糖溶液，尤其是與胰島素合用時，可使血清鉀降低。4、堿中毒：細胞內(nèi)氫離子移出，細胞外鉀離子移入，使細胞外液的

15、鉀下降。同時因堿中毒，腎小管分泌的氫離子減少，氫鈉交換減少，鉀鈉交換占優(yōu)勢。鉀排除增多，導(dǎo)致低鉀血癥。,臨床表現(xiàn),1、骨骼肌癥狀：表現(xiàn)疲乏、軟弱、無力，重者全身性肌無力，軟癱，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重的可出現(xiàn)呼吸肌麻痹、呼吸困難，甚至窒息。2、消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹、腸鳴音減弱或消失。3、循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心律不齊、心動過速、心悸、血壓下降。嚴(yán)重者出現(xiàn)室顫或停搏。4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)淡漠、反應(yīng)遲鈍、定向力差、昏睡、昏迷。5

16、、泌尿系統(tǒng)癥狀：長期或嚴(yán)重低鉀可導(dǎo)致腎小管變性、壞死，甚至發(fā)展為失鉀性腎病。,補鉀原則：口服、靜脈,每日補鉀總量可參照血清鉀水平大致估計補鉀量。 輕度補鉀：血清鉀3.0~3.5mmol/L，可補氯化鉀8g； 中度補鉀：血清鉀2.5~3.0mmol/L，可補氯化鉀24g； 重度補鉀：血清鉀2.0~2.5mmol/L，可補氯化鉀40g， 但一般補氯化鉀量不超過15g。,第二部分：病例匯報,患者一般資料,姓

17、 名：巴達榮貴床 號：ICU16床性 別：男年 齡：84歲住院號：1075410入院日期：2016.8.9 責(zé)任護士：張澤涵,,病 史 簡 介,現(xiàn)病史：患者于1周前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，進2日出現(xiàn)腹瀉，不思飲食，家屬為進一步治療入院，該患者自發(fā)病以來，精神差，小便次數(shù)少，無明顯咳嗽、咳痰等癥。 既往史：5年前行心臟起搏器植入術(shù)，房顫20余年，反復(fù)心衰病史，高血壓及腦梗塞病史，

18、口服倍他樂克及利尿劑（名稱不詳），早晚各一片。無糖尿病，無乙肝及結(jié)核病史，無外傷及輸血史，無藥物過敏史。,疾 病 診 斷,入院診斷：1、乏力待查 2、胃腸炎 3、心律失常--房顫 4、永久起搏器植入術(shù)后 5、高血壓 6、腦梗塞中間診斷： 1、腹瀉待查 2、電解質(zhì)紊亂--低鈉低鉀血癥 3、擴張型心肌病 4、心律失常-房顫 5、永久起

19、搏器植入術(shù)后 6、心功能Ⅳ級 7、高血壓Ⅲ級 8、陳舊性腦梗塞 9、肝功能異常 10、低蛋白血癥出院診斷：1、腹瀉待查 2、電解質(zhì)紊亂--低鈉低鉀血癥 3、擴張型心肌病 4、心律失常-房顫 5、永久起搏器植入術(shù)后 6、心功能Ⅳ級 7、高血壓Ⅲ級 8、陳舊性腦梗塞 9、肝功能異常 10、

20、低蛋白血癥 11、慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石 12、脂肪肝 13、前列腺肥大,入 院 護 理 評 估,ICU3床,患者：巴達榮貴，男，84歲，蒙古族，職業(yè)：離休，轉(zhuǎn)入日期2016年8月11日，轉(zhuǎn)入方式：平車，入院診斷：乏力待查、胃腸炎、心律失常--房顫、永久起搏器植入術(shù)后、高血壓、腦梗塞。入院生命體征：T37.5℃，P113次/分，R23次/分，血壓146/88mmHg.語言清晰，意識清楚，脈率不齊，皮膚完整，雙上

21、肢水腫，食欲減低，有跌倒史，帶來留置尿管，通暢，腹瀉。1.病史：1周前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，進2日出現(xiàn)腹瀉，不思飲食。2.心理認知：患者及家屬對疾病有一定認知，可配合治療。3.查體：神清，精神差，營養(yǎng)中等，皮膚黏膜完整，雙上肢水腫。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，鞏膜輕度黃染。呼吸急促，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音減弱，心界向左擴大，心率116次/分，節(jié)律絕對不齊。腹部膨隆，無壓痛及移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分。,護 理 記 錄,2016

22、.8.9：患者以“乏力待查、胃腸炎、心律失常--房顫、永久起搏器植入術(shù)后、高血壓、腦梗塞”收入院。自述：乏力，心悸，胸憋氣短。精神差、食欲差。腹瀉，帶來留置尿管，通暢。8.10：報危急值：K+：2.79mmol/L↓,Na+：112.9mmol/L↓,Cl-：77.3mmol/L↓,患者意識淡漠，問答切題，不思飲食。8.11：患者神清，意識淡漠。自述：乏力、胸憋、氣短、喘。無咳嗽、咳痰等癥。T排便5-6次，為黑色稀便，進食少。T37

23、.9℃，R25次/分，血壓109/74mmHg，HR130次/分。聯(lián)系轉(zhuǎn)ICU進一步治療。8.11 16:26：轉(zhuǎn)入ICU。8.12：患者嗜睡狀態(tài)，口唇發(fā)紺。8.13：患者精神飲食較前好轉(zhuǎn)，自述：無胸憋、氣短、喘等癥。8.14：患者精神尚可，少氣懶言，口唇及粘膜輕度發(fā)紺，問話可答，自述：無胸憋、氣短、喘等癥。，可進食少量食水，進食后無明顯不適。,第三部分：輔助檢查,相關(guān)檢查,入院心電圖：心房顫動、心動過速,相關(guān)檢查,心電監(jiān)測：,

24、腹部彩超檢查,腹部彩超檢查報告： 肝大、脂肪肝慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石前列腺肥大脾、雙腎、雙輸尿管膀胱未見異常,體 溫 圖,血壓 圖,24h出入量,實 驗 室 檢 查,實 驗 室 檢 查,實 驗 室 檢 查,PCT≥0.5ng/ml 提示細菌感染以及預(yù)示膿毒癥風(fēng)險加大感染性休克,離子值,鉀：3.5--5.3 ；鈣：2.10--2.65；磷：0.8--1.7,離子值,鈉：135--147；氯：99--110,治 療 措 施,,,

25、1.生命體征的監(jiān)測，尤其注意心率,第四部分：護理程序,,,,,計劃,,,PDCA,,,,5,呼吸衰竭病人由于出現(xiàn)多器官功能障礙，特別是呼吸困難，用力呼吸不能滿足機體需要時，常表現(xiàn)為恐懼或煩躁不安，產(chǎn)生瀕死感。,隨著呼吸困難加重，采用人工氣道或機械通氣時，影響到情感交流，病人出現(xiàn)情緒低落、精神錯亂，甚至拒絕配合治療及護理。,患者年齡大，疾病為慢性病，反復(fù)入院治療，此次病情加重，由普通病房轉(zhuǎn)入ICU，環(huán)境改變，無家屬陪護，患者會出現(xiàn)焦慮、恐

26、懼、無助、擔(dān)憂、預(yù)感性悲哀等消極心理，應(yīng)認真評估，給予相應(yīng)護理措施。,,P1：電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鈉血癥P2：心輸出量減少：與心功能不全、心律失常有關(guān)P3：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量P4：有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)P5：護理安全隱患P6：活動無耐力：與身體欠佳，長期臥床有關(guān)P7：體溫過高P8：便秘P9：焦慮P10：知識缺乏P11:個人應(yīng)對無效P12：功能性尿失禁P13：潛在并發(fā)癥：栓塞,內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附

27、屬醫(yī)院,姓名：巴達榮貴 住院號：0001075410 頁碼：1,,護理計劃單,內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,姓名：巴達榮貴 住院號：0001075410

28、 頁碼：1,,護理計劃單,內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,姓名：巴達榮貴 住院號：0001075410 頁碼：1,,護理計劃單,內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,姓名：巴達榮貴 住院號：00

29、01075410 頁碼：1,,護理計劃單,內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,姓名：巴達榮貴 住院號：0001075410 頁碼：1,,護理計劃單,,內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,姓名：巴達榮貴

30、 住院號：0001075410 頁碼：1,,護理計劃單,內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,姓名：巴達榮貴 住院號：0001075410 頁碼：

31、1,,護理計劃單,內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,姓名：巴達榮貴 住院號：0001075410 頁碼：1,,護理計劃單,內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,姓名：巴達榮貴 住院號：0001075410

32、 頁碼：1,,護理計劃單,內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,姓名：巴達榮貴 住院號：0001075410 頁碼：1,,護理計劃單,內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,姓名：巴達榮貴

33、 住院號：0001075410 頁碼：1,,護理計劃單,內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,姓名：巴達榮貴 住院號：0001075410 頁碼：1,,護理計劃單,內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

34、,姓名：巴達榮貴 住院號：0001075410 頁碼：1,,護理計劃單,護 理 小 結(jié),患者于2016.8.11日以“大葉性肺炎、心肌損害乏力待查、胃腸炎、心律失常--房顫、永久起搏器植入術(shù)后、高血壓、腦梗塞”轉(zhuǎn)入ICU，入科后根據(jù)患者病情，制定相應(yīng)的護理計劃并實施，期間無護理

35、并發(fā)癥發(fā)生，于2016.8.22好轉(zhuǎn)出院。,第四部分：健康教育,健 康 教 育,（一）地高辛用藥指導(dǎo)：1. 胃腸道反應(yīng)：納差、惡心、嘔吐等。 2. 心臟反應(yīng)：各種心律失常，在洋地黃的中毒表現(xiàn)中，促心律失常最重要，最常見者為室性早搏，約占促心律失常不良反應(yīng)的33%。 3. 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭痛、失眠、憂郁、眩暈、甚至神志錯亂。 4. 視覺改變：可出現(xiàn)黃視或綠視。（

36、二）利尿藥用藥指導(dǎo)：電解質(zhì)監(jiān)測，尤其是鉀的濃度（三）心率的監(jiān)測：自己數(shù)脈搏（四）起搏器：（五）飲食指導(dǎo),參考文獻,[1]鐘南山，陸再英.內(nèi)科學(xué).8版.北京：人衛(wèi)生出版社，2013[2]陳文彬，潘祥林，萬學(xué)紅，盧雪峰.診斷學(xué).8版.北京：人衛(wèi)生出版社，2013[3]曲維香.標(biāo)準(zhǔn)護理計劃.北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1997[4]李小寒，尚小梅.基礎(chǔ)護理學(xué).5版.北京：人民出版社，2012[5]張文博，李躍榮

37、.心電圖診斷手冊.3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006[6]LeeKW,Yang Y,Scheinman MM.Atrial flutter:a review of its history,me-chanisma,clinical feature,and current therapy.Curr Probl Cardiol,2005,養(yǎng)無言之品，消有形之怒，埋首工作，心地自寬