心梗后心衰的護理查房

1、急性心肌梗死后心衰的護理查房,CCU 曹家玉,教學查房的目的,,,,,急性心肌梗死的概念,1,,,,,3,,,,心梗后心衰的治療及護理,4,,心肌梗死的誘因臨床表現(xiàn),2,,,心肌梗死的概念,急性心肌梗死: 急性心肌梗死是由冠狀動脈疾病發(fā)展而成，患者的冠狀動脈供血減少，導致了缺血和缺氧癥狀，損傷患者的心肌細胞，會合并心衰和心律失常癥

2、狀。急性發(fā)病期合并左心衰的患者其死亡率較高。【1】【1】張大勇，王永春，邵云峰，等。參附注射液對急性心肌梗死合并心衰的治療研究[J].遼寧中醫(yī)雜志，2012.22（11）：2225-2227,病因與發(fā)病機制,本病的基本病因是冠狀動脈粥樣硬化，造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌供血不足，而側支循環(huán)尚未充分建立。一旦血供急劇減少或中斷，使心肌持續(xù)缺血達1h以上，即可發(fā)生心梗。 心梗的原因多數(shù)是不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰，繼而出血或管腔內血栓

3、形成，是血管腔完全閉塞,誘因,（1）工作過累、重體力勞動（心肌耗氧增加）。     （2）精神緊張、情緒激動時（交感神經(jīng)興奮冠脈收縮）  （3） 飽餐、大量飲酒、進食大量脂肪物質（血脂濃度增高，血栓易形成） （4） 便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏氣而導致心肌梗塞。（5）寒冷刺激，特別是迎冷風疾走（血壓升高、心肌缺血）（6）大出血、大手術、休克、嚴重心律失常（可能

4、觸發(fā)粥樣斑塊破裂）,臨床表現(xiàn),1.疼痛   是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質與心絞痛相同，休息或含用硝酸甘油片多不能緩解，有瀕死之感。    2 .全身癥狀   一般在疼痛發(fā)生后24-48h出現(xiàn)，主要是發(fā)熱，伴有心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降率增快等，由壞死物質吸收所引起。體溫一般在38℃上下，很少超過39℃，持續(xù)一周左右。3.心律

5、失常  24h內最多見，以室性最常見   ，室顫是急性心梗早期，特別是入院前的主要死因。一般前壁心肌梗死常出現(xiàn)室性心律失常，下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動過緩、房室傳導阻滯,臨床表現(xiàn),4.胃腸道癥狀 疼痛劇烈時伴惡心嘔吐、上腹脹，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足有關5.低血壓和休克 血壓下降常見。疼痛緩解后收縮壓仍低于80mmHg且病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗

6、淋漓、尿量減少、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。（系心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致）     6.心力衰竭   主要是急性左心衰竭，為心梗后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調所致,心電圖,心電圖動態(tài)性改變： 1．超急性期：發(fā)病數(shù)小時內，可出現(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波。 2．急性期：數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單向曲線，1－2日內出

7、現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低，病理性Q波或QS波常持久不退。 3．亞急性期：ST段抬高持續(xù)數(shù)日于兩周左右，逐漸回到基線水平，T波變?yōu)槠教够虻怪谩?4．恢復期：數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形對稱性倒置，此可永久存在，也可在數(shù)月至數(shù)年后恢復。,實驗室檢查,血清心肌壞死標記物增高 肌鈣蛋白（cTnI） 在胸痛后 3-4小時上升， 12 小時達高峰， 7 天后 才恢復正常，特異性強，是目前診斷 AMI 診的生化 " 金指標

8、" 。肌紅蛋白 出現(xiàn)最早 ，起病后2h升高，12內達高峰，1-2天正常 乳酸脫氫酶（LDH）在梗死后8－10小時開始上升，3－5天達最高峰，約持續(xù)8－14日方恢復正常。肌酸激酶（CK）發(fā)病6小時內出現(xiàn)，12小時達高峰，3-4天后消失肌酸激酶的同工酶（CK-MB）在起病后4h內升高，16-24h達高峰，3-4天恢復正常天門冬氨酸轉移酶（AST）在起病6-10小時升高，24h達高峰，3-6天后降至正常,診斷標準,必須

9、至少具備下列3條標準中的2條：缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動態(tài)演變心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態(tài)改變,治療,一、監(jiān)護和一般治療：1.監(jiān)護。2.休息：臥床休息。3.吸氧。二、對癥處理：（一）解除疼痛：應盡早解除疼痛,一般可肌注桿冷丁50－100mg,或嗎啡5－10mg, （二）控制休克：有條件者應進行血流動力學監(jiān)測,根據(jù)中心靜脈壓,肺毛細血管楔嵌壓判定休克的原因,給予針對性治療。（三）消除心律失常：心律失常是引起病情

10、加重及死亡的重要原因。（四）治療心力衰竭：嚴格休息,鎮(zhèn)痛或吸氧外,可先用利尿劑,常有效而安全。,,三、挽救瀕死心肌,縮小梗塞范圍.溶血栓治療（在癥狀發(fā)生后12h內就診的ST段抬高的心肌梗死病人，若無禁忌癥均可考慮溶栓治療）：應用溶酶激活劑激活血栓中纖溶酶原轉變?yōu)槔w溶酶而溶解血栓。目前常有的藥物有鏈激酶和尿激酶等。 四、心肌梗死急性期的介入性治療主要包括冠狀動脈內溶栓術,冠狀動脈內血栓吸引術和急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內成形術(PTC

11、A)或急診PTCA+冠狀動脈內支架植入術(ICS ）,病例介紹,病史介紹體格檢查心電圖及心肌酶譜檢查診療計劃病程記錄主要護理問題及護理措施健康教育,,姓名：桂秀英 性別：女 年齡：75y 入院時間：2018-3-23 18：11 主訴：以“胸悶、氣喘2天”為主訴入院?，F(xiàn)病史：患者入院2天前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶、氣喘，持續(xù)不緩解，伴有大汗，在附近醫(yī)院就診治療后癥狀無明顯好轉，來我院就診，急診擬“急性心肌梗

12、死收住入院。 既往史：既往高血壓數(shù)十年，最高160/？mmhg，自服利血平控制尚可。 初步診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性下壁心肌梗死 心力衰竭（Kilip分級）2、高血壓2級 很高危,病例介紹,體格檢查,T：36.8℃ P：86次/ 分 R:19次/分 BP：136/86mmHg。肺部聽診：呼吸音粗，雙肺可聞及濕性啰音?，F(xiàn)患者精神緊張，仍偶有胸悶、惡心，嘔吐，咳嗽咳痰（白色粘痰）不適主訴，小便正常，大便四天

13、未解，食欲差、睡眠紊亂，以高枕位休息為主,實驗室檢查,我院急查心肌酶譜提示：CK：>1600U/L（正常值：30-225） CKMB：204U/L（正常值：0-25 IU/L）乳酸脫氫酶（LDH):443U/L（正常值：109-245）肌鈣蛋白：74.78ng/ml （0-0.08）血常規(guī)：白細胞:12.60x10-9/L 中性粒細胞：84.4% 中性粒細胞計數(shù)：10.64x10-9/L 紅細胞計數(shù)：4.64x1

14、0-12/L 血紅蛋白：138g/l 血小板計數(shù) 160x10-9/L凝血功能：活化部分凝血活酶時間45.4s生化常規(guī)：丙氨酸氨基轉移酶128u/l,天門冬氨酸轉移酶741u/l，腦鈉肽：3160pg/ml輔助檢查：2018.3.23入院心電圖：II、III、 AVF導聯(lián)ST斷抬高。胸片：兩肺感染性病變，心影明顯增大，符合臨床心衰表現(xiàn)。,治療方案,1.遵醫(yī)囑予以特級級護理，低鹽、低脂飲食，監(jiān)測生命征，絕對臥床休息。2.治療

15、予以硝普鈉，多巴胺泵入，地高辛 ，可達龍，螺內酯，呋塞米，替格瑞洛，阿司匹林，瑞舒伐伐他汀口服，低分子肝素鈉皮下注射，頭孢替安，莫西沙星，泮托拉唑靜滴應用。3.氧氣低流量吸入。,,硝普鈉與多巴胺泵入對心力衰竭的治療心力衰竭在經(jīng)過擴張、強心以及利尿等常規(guī)治療后效果仍不理想，臨床癥狀未明顯改善，并且病情加重最終導致患者死亡，這種情況被稱為頑固性心力衰竭[2]。據(jù)報道稱，頑固性心力衰竭的致死率較高，嚴重威脅患者的生命安全[3]硝普鈉與多

16、巴胺持續(xù)靜脈泵入聯(lián)合治療方式逐漸應用于老年頑固性心力衰竭臨床治療中[4]。硝普鈉具有非常強的擴血管作用，同時對靜脈與動脈都能夠起到一定的舒張作用，以此降低患者的心室負荷；另外，硝普鈉還能夠有效增加心排血量，改善患者的心肌收縮功能。小劑量多巴胺能夠起到很好的強心作用，同時增加腎血流量，以改善患者心功能。而且，硝普鈉聯(lián)合多巴胺應用時，能夠有效抵消多巴胺在治療過程中造成的耗氧量加大，保證治療效果[5]。[2]萬超.硝普鈉聯(lián)合多巴胺持續(xù)靜脈泵

17、入治療老年頑固性心衰臨床觀察[J].心血管病防治知識（學術版），2016，20（12）：72- 73.[3]史明娟，於華敏，何海英，等.多巴胺聯(lián)合米力農對老年頑固性心力衰竭臨床療效、心功能和 N- 末端 B 型利鈉肽前體水平的影響[J].中國生化藥物雜志，2016，36（4）：164- 166.[4]任遠，熊芳，陳萬，等.硝普鈉聯(lián)合多巴胺治療老年頑固性心力衰竭臨床療效觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2017，33（16）：2522-

18、2524.[5]余太輝，唐艷紅，王丹丹，等.硝普鈉聯(lián)合多巴胺治療心衰的 Meta分析[J].公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學，2013，24（6）：43- 47.,病程記錄,患者病程中反復出現(xiàn)胸悶氣喘不適主訴，醫(yī)囑予以呋塞米，西地蘭靜推應用。,話患者,結合病例患者目前存在的護理問題,主要的護理診斷,1.氣體交換受損 與左心衰竭致肺淤血、肺部感染，氣道阻塞、通氣不足、分泌物過多有關2.活動無耐力 與呼吸困難所致能量消耗增加和機體缺氧狀態(tài)、心

19、排量下降、貧血引起機體缺氧有關3.心輸出量減少 與心肌壞死心泵血功能下降有關4.出血 與低分子肝素鈉和阿司匹林的使用有關5.潛在并發(fā)癥 洋地黃中毒,其它護理診斷,6.有便秘的危險 與活動少、食欲減退、不習慣床上排便有關7.焦慮 與慢性病程、病情反復發(fā)作呈加重趨勢、擔心疾病預后有關8.舒適的改變 與肢體制動及不能下床活動有關9.知識缺乏 與患者文化水平低對疾病的不了解有關,,1、氣體交換受損 與

20、左心衰竭致的肺淤血伴肺部感染，分泌物 過多導致氣道阻塞、通氣不足有關護理目標：病人住院期間能維持正常的氣體交換，呼吸困難得到明顯改善，發(fā)紺消失，肺部啰音消失，血氣指標維持在正常范圍內。護理措施: （1）休息：有明顯呼吸困難的時候應臥床休息，減少活動量，對夜間陣發(fā)性呼吸困難者，應加強夜間巡視，協(xié)助病人坐起，對于端坐呼吸者，加強生活護理，提供安靜舒適、空氣潔凈的環(huán)境。（2） 體位：根據(jù)病人呼

21、吸困難的程度和類型采取適當?shù)捏w位，嚴重呼吸困難時應協(xié)助端坐位，必要時雙腿下垂。（3）氧療護理：采取鼻導管持續(xù)低流量吸氧，氧流量1-3L。（4）心理護理：鼓勵、安慰病人，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，穩(wěn)定情緒，降低交感神經(jīng)興奮性。,,（5）輸液護理：嚴格控制輸液量和速度，防止加重心臟負荷，誘發(fā)急性肺水腫，24H控制在1500ML,并將輸液速度控制在20-30滴。 （6）病情監(jiān)測：動態(tài)觀察呼吸困難有無改善，發(fā)紺是否減輕，嚴密監(jiān)測生命體征、血氧飽

22、和度、血氣分析結果，若病情加重及SPO2小于94%通知醫(yī)生。（7）用藥護理：遵醫(yī)囑應用利尿劑、抗生素、和祛痰藥物，注意觀察療效及不良反應，定時翻身拍背，促進有效排痰。護理評價：病人呼吸困難減輕，半臥位向平臥位過渡，肺部無啰音，呼吸道通暢，生命體征趨于平穩(wěn)。,,2、活動無耐力 與呼吸困難所致能量消耗增加和機體缺氧狀態(tài)、心排量下降、貧血引起機體缺氧有關護理目標： 病人能進行能夠耐受的活動護理措施: （1）臥床休息，采取舒適體位

23、，減少機體耗氧量，促進心肺功能的恢 復，鼓勵病人進行呼吸功能鍛煉，提高活動耐力。 （2）觀察病人生命體征及意識狀態(tài)，注意有無發(fā)紺和呼吸困難，觀察 有無心悸、胸悶等。 （3）做好生活護理。 （4）制定活動計劃，指導患者能夠進行耐受的活動。 護理評價：暫未達到護理目標。,,3、有出血的危險 與使用抗凝藥物有關。護理目標： 患者無出血發(fā)生，或有出血及時發(fā)現(xiàn)并處理護理措施:

24、 1. 遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，注意監(jiān)測出凝血時間。注意皮下注射的深度及按壓時間 2.嚴密監(jiān)測患者皮膚黏膜、大便情況，注意有無牙齦及消化道出血情況。護理評價：患者無出血發(fā)生。,,4、心輸出量減少 與心肌缺血致心肌收縮力減低心律失常有關護理措施：床邊心電監(jiān)護監(jiān)測血壓變化遵醫(yī)囑用藥每隔1小時巡視病人，若發(fā)現(xiàn)血壓下降，患者出現(xiàn)面色蒼白、口唇發(fā)紺、四肢厥冷、煩燥不安、出冷汗等癥狀時，即可判斷患者處于休克狀態(tài)，應積極抗休克治

25、療護理評價：患者未出現(xiàn)血壓下降，無發(fā)紺，面色蒼白,,5、潛在并發(fā)癥 洋地黃中毒 護理目標：能敘述洋地黃中毒的表現(xiàn)，一旦發(fā)生中毒，得以及時發(fā)現(xiàn)和控制（1）預防洋地黃中毒: （1）使用時影嚴密觀察病人用藥后反應 （2）與奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米、阿司匹林等藥物合用時可增加中毒的機會，在給藥前應詢問是否有上述藥物及洋地黃用藥史 （3）嚴格按照醫(yī)囑給藥，給藥前數(shù)脈搏，當脈搏小于60次/分或節(jié)律不規(guī)則時應暫停服藥并告訴

26、醫(yī)師；用花毛苷丙或毒花毛苷K時務必稀釋后緩慢（10-15min）靜注，并同時監(jiān)測心律、心率及心電圖變化。（2）觀察洋地黃中毒表現(xiàn)： （1）洋地黃中毒的最重要的反應是各類心律失常，最常見者為室性期前收縮，多成二聯(lián)律或三聯(lián)律，其他如房性期前收縮、心房顫動、房室傳導阻滯等. （2）胃腸道反應如食欲下降、惡心、嘔吐。 （3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭痛、倦怠、視力模糊、黃視、綠視等在用維持量法時則相對少見。,,洋地黃中毒的處理：

27、（1）立即停用洋地黃。 （2）低鉀血癥者可口服或靜脈補鉀，停用排鉀利尿劑。 （3）糾正心律失常：快速性心律失常?？梢杂美嗫ㄒ蚧虮酵子⑩c，一般禁用電復律，因易致心室顫動；有傳導阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品靜注或安置臨時起搏器。 護理評價：洋地黃中毒未發(fā)生,,6、有便秘的危險 與活動少、食欲減退、不習慣床上 排便有關 護理目標： 病人在住院期間不發(fā)生便秘護理

28、措施: （1）評估排便的情況：如排便的次數(shù)、形狀及排便的難易情況，平時 有無習慣性便秘，是否服用通便藥物。 （2）合理飲食，及時增加富含纖維素的食物如水果、蔬菜的攝入。 （3）適當按摩腹部（按順時針方向）以促進腸蠕動。 （4）一旦出現(xiàn)排便困難，立即告知醫(yī)護人員，可使用開塞露或灌腸。 （5）訓練病人床上排便。護理評價：病人3月28號排便一次，大便正常。,,7、焦慮 與慢性病程、病情反復發(fā)作

29、呈加重趨勢、擔心疾 病預后有關 護理目標： 患者焦慮情緒減輕護理措施: （1）評估患者焦慮的原因、程度。 （2）向患者做好疾病相關知識宣教，配合治療及護理的必 要性。 （3）多與患者溝通，做好心理護理，鼓勵家屬與患者多溝 通，增加信心減輕焦慮的情緒。護理評價：病人焦慮情緒減輕。,,8、舒適的改變—與肢體制動及不能下床活動有關護理目標： 患者床

30、上適當活動，減輕痛苦1. 予患者舒適體位，必要時更換病員服。2. 保持病室安靜，保持床單位清潔干燥。3. 知道病人床上活動，增加舒適度。4. 各項護理操作均應輕、穩(wěn)、準，以減輕病人的痛苦。護理評價：患者適當床上活動，感覺舒適。,,9、知識缺乏 與醫(yī)療信息來源受限有關 護理目標： 患者或家屬了解心梗相關知識護理措施：評估患者的文化水平及理解能力通過不同宣教方式向患者解釋疾病的發(fā)病機制，癥狀，體征，病理生理，

31、預后以及注意事項 指導患者建立健康的飲食習慣，少油膩清淡飲食告知有關藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應 ，囑患者必須遵醫(yī)囑按時按量服藥，否者導致血壓波動護理評價：患者及家屬了解疾病的相關知識。,健康教育,1、飲食與活動 飲食應低鹽、清淡、易消化、富營養(yǎng)，每餐不宜過飽，多食蔬菜水果，防止便秘。注意勞逸結合，根據(jù)心功能進行適當?shù)目祻湾憻?。?周應絕對臥床休息，進食、排便、翻身、洗漱等一切日常生活有護理人員幫助照料。避免不必要的翻

32、動，并限制親友探視。。2、預防病情加重，對心衰病人應強調控制血壓、血糖、血脂異常、積極治療原發(fā)病。避免誘發(fā)因素（感染、過度勞累、情緒激動、輸液過等）3、提高服藥依從性 教育家屬給予積極支持，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持情緒穩(wěn)定，配合治療。4、教會病員服地高辛前檢測脈搏，脈搏小于60次/分一下停止服藥，到醫(yī)院就診。當發(fā)生體征和癥狀有變化時去醫(yī)院就診。5、康復期活動指導 心肌梗死急性期應絕對臥床3～7天，由護理人員協(xié)助完成一切生活