急性心梗的護(hù)理

1、急性心肌梗死的治療與護(hù)理,心腦病科 張慧莉,主要內(nèi)容,定義病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查治療護(hù)理,定義,冠脈供血急劇減少或中斷使相應(yīng)的心肌持久而嚴(yán)重的缺血導(dǎo)致心肌壞死表現(xiàn)為胸骨后劇痛，心肌酶增高，特異性的心肌損害的心電圖改變,病因和發(fā)病機(jī)制,冠狀動(dòng)脈病變,1.左前降支閉塞，引起左心室前壁、心尖部、下 側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死2.右冠狀動(dòng)脈閉塞，引起左心室隔面（右冠狀動(dòng)脈占優(yōu)勢(shì)時(shí)）、后間隔和右心室

2、梗死，并可引起竇房結(jié)和房室結(jié)3.左回旋支閉塞，引起左心室高側(cè)壁、隔面（左冠狀動(dòng)脈占優(yōu)勢(shì)時(shí)）和左心房梗死，可能累積房室結(jié)4.左主干閉塞，引起左心室廣泛梗死,臨床表現(xiàn)（一）,癥狀疼痛：最先出現(xiàn)，多發(fā)生于清晨，難忍、窒息、 燒灼和瀕死感，休息和含服硝酸甘油無效全身癥狀：發(fā)熱 、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高等胃腸道癥狀：惡心、嘔吐和上腹脹痛心律失常：見于75%-95%的患者，24小時(shí)內(nèi)多見，以室性心律失常多見低血壓和休克心力衰竭 ：主要

3、是急性左心衰竭,臨床表現(xiàn)（二）,體征：1、心率可增快或減慢，心律不齊等 2、早期血壓可增高，以后血壓降低,,1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 2、心臟破裂 3、心室壁瘤 4、各種心律失常 5、 心衰 6、心源性休克,并發(fā)癥,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,特征性心電圖改變血清心肌壞死標(biāo)志物肌紅蛋白:2h升高，12h高峰，24-48h恢復(fù)肌鈣蛋白T： 3-4h

4、升高，24-48h高峰，10-14天恢復(fù)肌酸激酶同工酶（CK-MB）： 4h升高，16-24h高峰，3-4天恢復(fù)超聲心動(dòng)圖放射性核素心肌顯影,特征性心電圖改變,急性心肌梗死時(shí)心電圖有典型的表現(xiàn)及演變規(guī)律（一）典型表現(xiàn) 1.病理性Q波　表現(xiàn)為Q波的時(shí)限、深度增加或出現(xiàn)切跡。 2.ST段呈弓背形向上抬高3.面向壞死區(qū)周圍的缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置,特征性心電圖改變,（二）動(dòng)態(tài)演變及分期 1．超急性損傷期　在起病數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)

5、（大 多在3小時(shí)內(nèi)） 1）高大、直立、對(duì)稱的T波。 2）ST段斜型抬高。 3）無病理性Q波。,特征性心電圖改變,2．急性期 數(shù)小時(shí)/日至數(shù)周　　　1）病理性Q波。2）ST段呈弓背型/斜型抬高。3）T波倒置。4）有對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)改變。,特征性心電圖改變,３.亞急性期 (恢復(fù)期、近期)：梗塞后數(shù)周至數(shù)月。 1）病理性Q波。 2）ST-T改變逐漸恢復(fù)基線。 3）T波倒置，但變淺。,特征性心電

6、圖改變,４.陳舊性期：梗塞后數(shù)月至數(shù)年。1）病理性Q波。2）ST段恢復(fù)至基線，不再變化。3）T波不再變化，多直立。,心肌梗死動(dòng)態(tài)演變及分期,心肌梗死的部位：,1.下壁：Ⅱ 、Ⅲ 、aVF導(dǎo)聯(lián)。2.前壁：V1-V6導(dǎo)聯(lián)。3.側(cè)壁：V5-V6,I、aVL導(dǎo)聯(lián)。4.后壁：V7-V9、V1-V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R波,T波增高。5.右室：V3R、V4R、V5R、V6R導(dǎo)聯(lián)。,(急性心肌梗死)AMI的治療,AMI治療歷程1960s以前

7、 —保守治療，住院死亡率可高達(dá)30%1960s —CCU 有效治療心律失常， 住院死亡率 約為15％1980s —冠脈內(nèi)及隨后的靜脈溶栓，住院死亡 率<10%左右1990s —直接PTCA（介入治療）及/或支架植入， 住院死亡 率5％左右,AMI的治療,1.一般治療：臥床休息 吸氧 心電監(jiān)護(hù)

8、 建立靜脈通道2.鎮(zhèn)靜止痛：?jiǎn)岱?、安定、度冷丁?硝酸酯類藥物,AMI的治療,3.抗血小板治療：阿司匹林 氯比格雷或替格瑞洛 4.抗凝治療：肝素、低分子肝素鈣 5.再灌注心肌治療： ①溶栓治療 ②PCI治療冠脈閉塞20－40分，心肌細(xì)胞發(fā)生不可逆損害并開始?jí)乃篱]塞

9、3小時(shí)壞死已超過全層室壁的2/3，閉塞6小時(shí)壞死幾乎全層 因此急性心梗治療越早越好，6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行溶栓及PCI，3小時(shí)內(nèi)最好,AMI的治療,6.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑：有助于改善恢復(fù)期心肌的重構(gòu)，減少AMI的病死率和充血性心力衰竭的發(fā)生7.調(diào)脂治療8.抗心律失常和傳導(dǎo)障礙治療：心律失常必須及時(shí)清除，以免演變?yōu)閻盒孕穆墒С；蜮?.抗休克治療：補(bǔ)充血容量、應(yīng)用升壓藥、應(yīng)用血管擴(kuò)張劑,AMI的治療,10

10、.抗心力衰竭治療：主要治療急性左心衰竭，嗎啡和利尿劑等11.右心室心肌梗死的處理：引起右心衰竭及低血壓，而無左心衰竭時(shí)，宜擴(kuò)張血容量12.其它治療：鈣通道阻滯劑、極化液療法,溶栓的適應(yīng)癥,1.持續(xù)性胸痛≥半小時(shí),含服硝酸甘油癥狀不 緩解 2.相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)>0. 1mV、胸導(dǎo)>0.2mV 3.發(fā)病≤6小時(shí)者 4.若患者來院時(shí)已是發(fā)病后6～12小時(shí),心電圖

11、ST段抬高明顯伴有有嚴(yán)重胸痛者仍可溶栓 5.年齡≤70歲,溶栓的禁忌癥,1.兩周內(nèi)有活動(dòng)性出血 2.高血壓病患者經(jīng)治療后在溶栓前血壓仍 ≥160/100mm Hg 3.高度懷疑有夾層動(dòng)脈瘤者。 4.有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血史, >6小時(shí)至半年內(nèi)有缺血性腦卒中 (包括 TIA)史。 5.有出血性視網(wǎng)膜病史。 6.各種血液病、出血性疾病或有出血傾向者。 7.嚴(yán)重的肝腎功能障礙或惡性腫瘤等患者。,溶栓藥種類--1

12、.尿激酶 (UK ):,是由新鮮的人尿中分離精制而成的一種蛋白質(zhì)酶，為一種高效的血栓溶解藥，與鏈激酶不同，可直接激活人體內(nèi)無活性的纖溶酶原變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶，使組成血栓的纖維蛋白水解，而滲入新鮮血栓內(nèi)，更易激活附著在纖維蛋白網(wǎng)上的纖維酶原，促使新鮮血栓的溶解，對(duì)機(jī)化的陳舊血栓無效 用法：30分鐘內(nèi)靜脈滴注150萬IU -200萬IU,溶栓藥種類--2.鏈激酶 (SK)或重組鏈激酶 (rSK):,思凱通：重組鏈激酶與纖溶酶原以1：1克

13、分子比結(jié)合成復(fù)合物，然后把纖溶酶原激活成纖溶酶，后者催化纖維蛋白水解，從而使血栓溶解，血管再通；同時(shí)重組鏈激酶的溶栓作用因纖維蛋白的存在而增強(qiáng)，因此重組鏈激酶能有效特異地溶解血栓或血塊，能治療以血栓形成為主要病理變化的疾病。 用法：150U靜脈滴注，在60分鐘內(nèi)滴完。,溶栓藥種類--3.重組組織型纖溶酶原激活劑 (rt-PA):,艾通立：為血栓溶解藥，主要成分是糖蛋白，含526個(gè)氨基酸。可通過賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合，并激活循環(huán)中的

14、纖溶酶原顯著為強(qiáng)。由于本藥選擇性地激活血栓部位的纖溶酶原，因而不產(chǎn)生應(yīng)用鏈激酶時(shí)常見的出血并發(fā)癥。靜脈給藥治療急性心肌梗死時(shí)，可使阻塞的冠狀動(dòng)脈再通。 用法：100mg在90分鐘內(nèi)靜脈給予。,溶栓步驟,用法：先給予肝素 5000Uiv。 (1)國際習(xí)用加速給藥法 :15mg iv 0. 75mg/kg(不超過 50mg)30分鐘內(nèi)ivgtt 0. 5mg/kg(不超過 35mg )60分鐘內(nèi)ivgtt總量≤100mg。,溶

15、栓步驟,(2)近年來國內(nèi)試用小劑量法 :8mg iv 42mg于 90分鐘內(nèi)ivgtt總量為 50mg滴畢后應(yīng)用肝素700～ 1000U/h ,靜脈滴注 48小時(shí) ,監(jiān)測(cè) APTT維持在 60～ 80秒 ,以后肝素 7500Uih Q12H ,持續(xù) 3～ 5天。,溶栓成功的指征,(一 )直接指征 :冠狀動(dòng)脈造影觀察血管再通情況 ,依據(jù) TIMI分級(jí) ,達(dá)到II、III級(jí)者表明血管再通。 Ｏ級(jí)：無再灌灌或閉塞遠(yuǎn)端無血

16、流 Ｉ級(jí)：造影劑部分通過閉塞部位，但梗塞已 供血的冠狀動(dòng)脈充盈不完全 II級(jí)：能部分再灌注，或造影劑能完全充盈 冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，造影劑進(jìn)入、清除的 速度較完全正常的冠狀動(dòng)脈慢 III級(jí)：完全再灌注，造影劑能在冠脈內(nèi)完全 迅速充盈及清除,溶栓成功的指征,(二 )間接指征 1.心電圖抬高的 ST段在輸注溶栓劑開始后 2小 時(shí)內(nèi)

17、,在抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián) ST段迅速回降≥ 50%。 2.胸痛自輸入溶栓劑開始后 2～ 3小時(shí)內(nèi)基本 消失。 3.輸入溶栓劑后 2～ 3小時(shí)內(nèi) ,出現(xiàn)加速性室 性自主心律、房室或束支阻滯突然改善或消 失、或者下壁梗塞患者出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng) 過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。,溶栓成功的指征,(二 )間接指征 4.血清 CK - MB酶峰提前在發(fā)病 14小時(shí)以內(nèi) 或CK16小時(shí)以內(nèi)。 具備

18、上述 4項(xiàng)中 2項(xiàng)或以上者考慮再通 ,但第 2與第 3項(xiàng)組合不能判定為再通。對(duì)發(fā)病后 6～ 12小時(shí)溶栓者暫時(shí)應(yīng)用上述間接指征 (第 4條不適用 ),有待以后進(jìn)一步探討。,溶栓治療的并發(fā)癥,(一 )出血1.輕度出血 :皮膚、粘膜、肉眼及顯微鏡下血尿、或小量咯血、嘔血等 (穿刺或注射部位少量瘀斑不作為并發(fā)癥 )。 2.重度出血 :大量咯血或消化道大出血 ,腹膜后出血等引起失血性低血壓或休克 ,需要輸血者。 3.危及生命部位的出血

19、 :顱內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、縱隔內(nèi)或心包出血。,溶栓治療的并發(fā)癥,(二 )再灌注性心律失常 (RA)： RA 發(fā)生較多時(shí)間為溶栓后24h ,占發(fā)生 心律失常的82.7%。(三 )一過性低血壓及其他的過敏反應(yīng),介入治療：支架植入標(biāo)準(zhǔn),血管面積狹窄超過75%（相當(dāng)于直徑狹窄超過50%）根據(jù)患者個(gè)體的病變穩(wěn)定性、形態(tài)、長度、分支決定是否植入支架及其型號(hào)與類型,介入治療,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓抽吸術(shù)（急性心肌梗死）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)成型

20、術(shù)（PTCA）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋切術(shù)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨術(shù),介入治療步驟,麻醉方式：局部麻醉穿刺部位：經(jīng)橈動(dòng)脈或經(jīng)股動(dòng)脈具體方法：局部麻醉穿刺部位 置入外鞘管 放入豬尾導(dǎo)絲 沿導(dǎo)絲放入導(dǎo)管 退出導(dǎo)絲 注入照影劑 拍X光片 根據(jù)病變選擇相應(yīng)導(dǎo)管進(jìn)行治療 退出導(dǎo)管 拔出外鞘管

21、加壓包扎止血血,,,,,,,,,,,面對(duì)急性心肌梗死,選擇溶栓？ 急診冠脈介入治療？,（1）不具備24h急診PCI治療條件的醫(yī)院；（2）不具備24h急診PCI治療條件也不具備迅速轉(zhuǎn)運(yùn)條件的醫(yī)院；（3）具備24h急診PCI治療條件，患者就診早（癥狀持續(xù)≤3h）；（4）具備24h急診PCI治療條件，患者就診時(shí)癥狀持續(xù)大于3小時(shí)，但就診-球囊擴(kuò)張與就診-

22、溶栓時(shí)間相差（PCI相關(guān)的延誤）超過60min或就診-球囊擴(kuò)張時(shí)間超過90min；,溶栓治療首選條件,AMI的護(hù)理,護(hù)理措施 1、疼痛的護(hù)理： ①休息：發(fā)病后1-3天絕對(duì)臥床休息，休息 一周，床上排大小便，囑禁止用力排便， 必要時(shí)可用緩泄劑 ②遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛藥 ③心電監(jiān)護(hù)，定時(shí)抽血檢測(cè)心肌酶 ④持續(xù)吸氧2-4L/min,AMI的護(hù)理,2、溶栓的護(hù)理3、介入治療的護(hù)理4、心衰的護(hù)理5、心律失

23、常的護(hù)理,AMI的護(hù)理,6、指導(dǎo)合理飲食：進(jìn)食不宜過飽，應(yīng)少量多餐，食物以含必須的熱量和營養(yǎng)，易消化，低NA、低脂而少產(chǎn)氣為宜7、作好藥物護(hù)理8、作好病情觀察及搶救準(zhǔn)備9、指導(dǎo)合理的運(yùn)動(dòng)與休息,AMI的護(hù)理,9、出院指導(dǎo) ①日常生活中避免勞累、刺激 ②肥胖者應(yīng)控制體重，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，限制na鹽，忌高脂高熱量飲食，戒煙、酒濃茶、咖啡等 ③預(yù)防便秘：飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物,AMI的護(hù)理,9、出院指導(dǎo) ④病人應(yīng)隨身攜帶硝酸甘油片以備急用，

24、病人及家屬應(yīng)熟知常用藥放置地點(diǎn)。藥品應(yīng)妥善保管，防止受潮、受熱、失效 ⑤調(diào)整生活、工作節(jié)奏、放松心情 ⑥治療按醫(yī)囑執(zhí)行，定期到醫(yī)院復(fù)查,病例,患者袁XX，男，48歲，體重75kg，因“突發(fā)胸痛2+小時(shí)”入院，患者感胸痛不適，大汗淋漓，予尿激酶溶栓治療后患者癥狀緩解，其心電圖變化如下,,,,入院前急診室心電圖,,,,,,,,,,溶栓前心電圖,,,,,,使用15Min后,,,,,,,溶栓結(jié)束后即刻心電圖,,,,,,,,溶栓結(jié)束后3小時(shí)心