bxm急性心梗的診斷與治療

1、急 性 心 肌 梗 死 的診 斷 和 治 療,急診科 畢秀敏,急性冠脈綜合癥（ACS）概述,,ACS 的傳統(tǒng)分型,傳統(tǒng)的冠心病分型包括：無癥狀型、心絞痛型、心肌梗死型、缺血型心肌病型和猝死型。急性冠脈綜合征（ACS）傳統(tǒng)分為不穩(wěn)定性心絞痛（UPA）、非Q波心肌梗死（NQMI）、Q波心肌梗死（QMI）和心源性猝死 。此分型方法為回顧性的，不適合對(duì)ACS患者快速分類及有效和恰當(dāng)處理。從穩(wěn)定性心絞痛（SAP）到不穩(wěn)定性心絞痛（UA

2、P）、非Q波心肌梗死（NQMI）、Q波心肌梗死（QMI）是一個(gè)連續(xù)體，在病理生理上呈波譜樣分布，彼此之間存在交叉，也有明顯的差別。,ACS 分型的轉(zhuǎn)變,根據(jù)ACC/ESC 2000年的指南，ACS分為ST段抬高的ACS和ST段不抬高的ACS，取消Q波和非Q波心肌梗死的概念，改為ST段抬高的心肌梗死（STEMI）和ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI）。在ST段不抬高的ACS中，如果CK-MB≥正常上限的2倍，應(yīng)診斷為ST段不抬高的心

3、肌梗死，反之則為不穩(wěn)定型心絞痛。如以肌鈣蛋白作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，則出現(xiàn)肌鈣蛋白升高者為ST段不抬高的心肌梗死，反之則為不穩(wěn)定型心絞痛。,胸部不適、胸痛,,病史、體檢和系列心電圖,,,持續(xù)ST段抬高,,,急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）,,ST段不抬高,,,,,,CK-MB升高>2倍,CK-MB升高<2倍,,,STEMI,NSTEMI,UAP,,,,,,,,,,ACS 的發(fā)病機(jī)制,ACS是在斑塊破裂的基礎(chǔ)上血栓形成的結(jié)果。ACS的關(guān)鍵

4、問題并不在于冠脈管腔的狹窄，而在于血栓的形成。沒有血栓形成就沒有ACS。斑塊破裂發(fā)生在不穩(wěn)定斑塊或易損斑塊基礎(chǔ)上。,ACS 的治療決策,ST段抬高的ACS 開通已經(jīng)閉塞的冠狀動(dòng)脈 避免形成Q 波 溶栓或者直接PTCAST段不抬高的ACS避免冠狀動(dòng)脈閉塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCI,ST段抬高的ACS Vs ST段不抬高的ACS,ST段抬高的MI閉塞性血栓，纖維蛋白成分為主血管性閉塞，

5、血流持續(xù)中斷 盡早、完全、持續(xù)開通梗死相關(guān)動(dòng)脈溶栓、直接PTCA“亡羊補(bǔ)牢”，有一定的不可挽救性,ST段不抬高的MI，不穩(wěn)定性心絞痛非閉塞性血栓，血小板成分為主血流減少，或者間歇中斷；栓塞穩(wěn)定破裂的斑塊，維持冠狀動(dòng)脈呈開通狀態(tài) 抗栓、抗缺血可“防患未然”，具有可挽救性,ST抬高的ACS,ST不抬高的ACS,急性心肌梗死（AMI）的治療歷程,1960s以前 —保守治療，住院死亡率可高達(dá)30％1960s —CCU 有效治療

6、心律失常， 住院死亡率約為15％1980s —冠脈內(nèi)及隨后的靜脈溶栓，住院死亡率<10%左右1990s —直接PTCA及/或支架置入， 住院死亡率5％左右,急性心梗（AMI）的 診 斷,AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn),急診科對(duì)疑診AMI患者診斷程序,對(duì)疑診AMI的患者應(yīng)爭取在10分鐘內(nèi)完成臨床檢查；在10分鐘內(nèi)描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7-V9、V3R-V5R）并進(jìn)行分析；對(duì)有適應(yīng)證的患者在就診后30分鐘內(nèi)開始溶栓治療或9

7、0分鐘內(nèi)開始急診PTCA。,癥狀：缺血性胸痛，通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、頜部、背部或肩部放散；有時(shí)在上腹部、頸部、下頜部等。持續(xù)20min以上，通常呈劇烈的壓榨性疼痛或緊迫、燒灼感，常伴有呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐或眩暈。體征：體溫， 血壓， 肺底濕羅音， 心臟體征：S1，S3，S4，P2。,,臨床檢查,,癥狀不典型的心肌梗死,心力衰竭型心律失常型休克和低血壓疼痛部位不典型無痛性心肌梗死,,迅速評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖,

8、對(duì)ST段抬高或新發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯患者，迅速評(píng)價(jià)溶栓禁忌證開始抗缺血治療，盡快開始再灌注治療（30min內(nèi)溶栓或90min內(nèi)開始PTCA），入院時(shí)作血常規(guī)、血糖、血脂、凝血時(shí)間和電解質(zhì)。注意：不能為等待心肌標(biāo)志物檢測結(jié)果而延誤早期再灌注治療。對(duì)非ST段抬高，心電圖高度懷疑缺血（ST段下移、T波倒置）或有左束支阻滯，臨床病史高度提示心肌缺血患者，應(yīng)入院抗缺血治療，并作心肌標(biāo)志物及常規(guī)血液檢查。,急性前壁心肌梗死,急性下壁心肌梗死,急性

9、下側(cè)壁、正后壁心肌梗死,非ST段抬高的心肌梗死,缺血性胸痛和疑診的AMI患者的篩查,疑為缺血性胸痛患者,18導(dǎo)心電圖,,鑒別診斷阿司匹林嚼服血清心肌標(biāo)記物檢測,10min內(nèi)完成,ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯,ECG高度懷疑缺血,正?；蚍翘卣餍訣CG,入院開始再灌注治療,入院開始抗缺血治療,目標(biāo)：30min內(nèi)開始溶栓治療或90min內(nèi)開始急診PTCA,入院時(shí)做常規(guī)血液檢查,,,急診科留觀復(fù)查心肌標(biāo)記物超聲心動(dòng)圖,有無缺血/

10、梗死證據(jù),入院,出院,有,無,,,,,觀察12-24h,,,,,,,,,AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn),必須至少具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：缺血性胸痛的臨床病史；心電圖的動(dòng)態(tài)演變；心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變。,血清心肌標(biāo)記物的測定,血清心肌標(biāo)記物及其檢測時(shí)間,血清心肌標(biāo)記物的測定,AST、CK、CK-MB為傳統(tǒng)的診斷AMI的血清心肌標(biāo)記物，但肝臟疾病、心肌疾病、心肌炎、骨骼肌創(chuàng)傷、肺動(dòng)脈栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影響其特異性。肌紅

11、蛋白可迅速從梗死心肌釋放而作為早期血清心肌標(biāo)記物，但骨骼肌損傷可能影響其特異性。早期檢出肌紅蛋白后，應(yīng)再測定CK-MB、肌鈣蛋白I（cTnI）或肌鈣蛋白T（cTnT）等更具心臟特異性的標(biāo)記物與以證實(shí)。CK-MB、CK作為診斷依據(jù)時(shí)，其診斷標(biāo)準(zhǔn)至少應(yīng)為正常上限的2倍。,心電圖表現(xiàn)可診斷AMI，在血清心肌標(biāo)記物檢測報(bào)告之前即可開始緊急處理。如果心電圖無決定性診斷意義，早期血液化驗(yàn)結(jié)果陰性，但臨床表現(xiàn)高度可疑，應(yīng)以血清心肌標(biāo)記物監(jiān)測AM

12、I。推薦于入院即刻、2-4ｈ、6-9ｈ、12-24h采血，盡早報(bào)告結(jié)果,或采用快速床旁測定，迅速得到結(jié)果。,缺血性胸痛及疑診AMI患者危險(xiǎn)性的評(píng)估,缺血性胸痛,非ST段抬高,ST段抬高,CK-MB<正常上限的2倍,CK-MB≥正常上限的2倍,不穩(wěn)定性心絞痛,非ST段抬高的MI,ST段抬高的MI,,,,AMI 的治療,一、院前急救二、ST段抬高或伴左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI的住院治療三、非ST段抬高的AMI的危險(xiǎn)性分層及處理,一

13、般治療,監(jiān)測臥床休息 建立靜脈通道鎮(zhèn)痛 嗎啡3mg靜注，每5min重復(fù)1次，總量不超過15mg。吸氧硝酸甘油 靜滴24~48h后改口服。禁忌證：低血壓（收縮壓100次/min）。下壁伴右室梗死時(shí)慎用。阿司匹林 150~300mg 糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)阿托品 AMI特別是下壁AMI伴竇性心動(dòng)過緩、心室停搏、房室傳導(dǎo)阻滯，0.5~1.0mg靜注，每3~5min重復(fù)使用，總量應(yīng)<2.5mg。

14、飲食和通便,再灌注治療--溶栓治療,冠脈粥樣硬化班塊破裂然后形成血栓，引起急性冠脈閉塞，導(dǎo)致ST段抬高的AMI。而冠脈急性閉塞至心肌透壁性壞死有一時(shí)間窗，大約6h。在該時(shí)間窗內(nèi)使冠脈再通，可挽救頻死的缺血心肌。癥狀出現(xiàn)后越早進(jìn)行溶栓，降低死亡率效果越明顯，但對(duì)6-12h仍有胸痛及ST段抬高的患者進(jìn)行溶栓治療仍可獲益。溶栓治療受益的機(jī)制包括挽救心肌和對(duì)梗死后心肌重塑的有利作用。,溶栓治療的適應(yīng)證,兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸

15、導(dǎo)聯(lián)≥ 0.2 mV,肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV），或提示AMI伴有LBBB（影響ST段分析），起病時(shí)間100次/min）患者治療意義更大。ST段抬高，年齡≥75歲。無論是否溶栓，AMI死亡的危險(xiǎn)性均大。但對(duì)年齡≥75歲的AMI患者溶栓每1000例仍可多挽救10人生命，因此，應(yīng)權(quán)衡利弊后仍可考慮溶栓治療（ACC/AHA指南列為Ⅱa類適應(yīng)證）。,ST段抬高，發(fā)病12-24h，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，

16、仍可考慮溶栓治療（ACC/AHA指南列為Ⅱb類適應(yīng)證）。高危AMI，就診時(shí)SBP>180mmHg和/或DBP>110mmHg，顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)首先鎮(zhèn)痛、降低血壓（應(yīng)用硝酸甘油、β阻滯劑等）將血壓降至150/90mmHg時(shí)再進(jìn)行溶栓治療。對(duì)這類患者應(yīng)考慮直接PTCA或支架置入術(shù)（ACC/AHA指南列為Ⅱb類適應(yīng)證）。雖有ST段抬高，但起病時(shí)間>24h，缺血性胸痛已消失或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療（ACC/

17、AHA指南列為Ⅲ類適應(yīng)證）。,溶栓治療的適應(yīng)證,溶栓治療的禁忌證和注意事項(xiàng),既往任何時(shí)間發(fā)生過出血性卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；顱內(nèi)腫瘤；近期（2-4）周活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）；可疑主動(dòng)脈夾層；入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（>180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史目前正在使用治療劑量的抗凝藥[國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）2-3]，已知的出血傾向；近期（2-4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較

18、長時(shí)間（>10min）的心肺復(fù)蘇；近期（<3周）外科大手術(shù)；,近期（<2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺；曾使用鏈激酶（尤其5d～2年內(nèi)使用者）或?qū)ζ溥^敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶；妊娠；活動(dòng)性消化道出血。,溶栓治療的禁忌證和注意事項(xiàng),溶栓劑的使用方法,尿激酶：目前建議劑量為150萬U左右于30min靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500-10000U，q12h或低分子肝素皮下注射，q12h。鏈激酶或重組鏈激酶：建

19、議150萬U于1h內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500-10 000U，q12h或低分子肝素皮下注射，q12h。,溶栓劑的使用方法,重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：國外普遍用加速給藥方案（GUSTO方案），首先靜脈注射15mg，繼之在30min內(nèi)靜脈滴注0.75mg/kg（不超過50mg），再在60min內(nèi)靜脈滴注0.5mg/kg（不超過35mg），給藥前靜脈注射肝素5000U，繼之以1000U/h的速率靜脈滴注，aPTT結(jié)果調(diào)

20、整肝素給藥劑量，使aPTT維持在68-80s。我國的TUCC方案，應(yīng)用50mg rt-PA（8mg靜脈注射，42mg在90min內(nèi)靜脈滴注，配合肝素靜脈應(yīng)用，方法同上）。,直接PCI（PTCA＋原發(fā)性支架置入術(shù)） 補(bǔ)救性PCI（PTCA＋支架置入術(shù)） 延遲PCI（PTCA＋支架置入術(shù)）,急性心梗的介入治療,直接PCI,直接PTCA的益處：直接PTCA與溶栓治療比較，梗死相關(guān)血管（IRA）再通率高，達(dá)到心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI）3

21、級(jí)血流者明顯多，再閉塞率低，缺血復(fù)發(fā)少，且出血（尤其是腦出血）的危險(xiǎn)性低。原發(fā)性支架置入術(shù)的益處：原發(fā)性支架置入術(shù)在降低心臟事件發(fā)生率和減少靶血管重建術(shù)方面優(yōu)于直接PTCA術(shù)，可較廣泛用于AMI患者的再灌注治療。,直接PTCA的適應(yīng)證,在ST段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯12h內(nèi)的AMI患者（ACC/AHA指南列為I類適應(yīng)證） 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)：能在入院90分鐘內(nèi)進(jìn)行 人員標(biāo)準(zhǔn)：

22、獨(dú)立進(jìn)行PTCA>100例/年 導(dǎo)管室標(biāo)準(zhǔn)：PTCA>100例/年，有心外科條件急性ST段抬高/Q波心肌梗死或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI并發(fā)心源性休克患者，年齡<75歲，AMI發(fā)病在36小時(shí)內(nèi)，血管重建術(shù)可在休克發(fā)生18小時(shí)內(nèi)完成者（ACC/AHA指南列為I類適應(yīng)證）,直接PTCA的適應(yīng)證,適宜再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者，直接PTCA可作為一種再灌注治療手段（ACC/AHA指南列為I

23、Ia類適應(yīng)證）。AMI患者非ST段抬高，但梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、血流緩慢（TIMI血流≤2級(jí)），如可在12小時(shí)內(nèi)完成（ACC/AHA指南列為IIb類適應(yīng)證）,直接PTCA的注意事項(xiàng),在AMI急性期不應(yīng)對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行選擇性PTCA。發(fā)病12小時(shí)以上或已接受溶栓治療且已無心肌缺血證據(jù)者，不應(yīng)進(jìn)行PTCA。直接PTCA必須避免時(shí)間延誤，必須由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者進(jìn)行。,補(bǔ)救性PTCA,溶栓治療后，臨床提示未再通者，應(yīng)盡快進(jìn)行補(bǔ)救性PT

24、CA，盡早開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，挽救缺血但仍存活的心 肌。補(bǔ)救性PTCA對(duì)發(fā)病12小時(shí)內(nèi)、廣泛前壁心梗及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高?；颊咭饬x尤為重大。,延遲PTCA,溶栓成功后即刻對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈的殘余狹窄行PTCA并不能完全挽救心肌，預(yù)防再梗死或死亡，且接受PTCA者不良事件發(fā)生率可能增加。對(duì)溶栓成功的患者，若無缺血發(fā)作，應(yīng)在7-10天后進(jìn)行擇期冠狀動(dòng)脈造影，若病變適宜可行延遲PTCA。,AMI冠脈造影,術(shù)中放置支架,造影示前降支中段狹

25、窄消失,冠脈造影示左冠狀動(dòng)脈前降支近段95％狹窄（箭頭所示）,植入支架后狹窄處左前降支狹窄消失，完全恢復(fù)正常。,冠脈造影顯示術(shù)前右冠狀動(dòng)脈前段、中段和遠(yuǎn)段多處嚴(yán)重狹窄（箭頭所示）,植入3個(gè)支架后右冠狀動(dòng)脈狹窄消除，血流恢復(fù)正常。,冠脈造影示左冠狀動(dòng)脈左主干分叉處明顯狹窄（箭頭所示）。,植入支架術(shù)后狹窄消除，血流恢復(fù)正常。,藥物治療,抗缺血治療：硝酸酯類、β受體阻滯劑抑制心室重構(gòu)：ACEI抗血小板和抗凝治療有爭

26、議的治療措施：CCB、洋地黃制劑、鎂、葡萄糖-胰島素-鉀溶液（GIK）,抗血小板治療,冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)局部血栓形成是導(dǎo)致AMI的主要原因。在急性血栓形成過程中血小板活化起著十分重要的作用，抗血小板治療已成為AMI的常規(guī)治療，溶栓前即可使用。阿司匹林、噻氯匹定或氯吡格雷是目前臨床上常用的抗血小板藥。,抗血小板治療,阿司匹林：AMI急性期，阿司匹林使用劑量應(yīng)在150-300mg/d之間，首次服用時(shí)應(yīng)選擇水溶性阿司匹林或腸溶阿司匹林

27、嚼服以達(dá)到迅速吸收的目的。3d后改為小劑量50-150mg/d維持。噻氯匹定：開始服用的劑量為250mg，每日2次，1-2周后改為250mg，每日1次維持。 起效作用慢，不適合急需抗血小板治療的情況。多用于對(duì)阿司匹林過敏或禁忌的患者或者與阿司匹林聯(lián)合用于置入支架的AMI患者。氯吡格雷：初始劑量300mg，以后劑量75mg/d維持。,抗凝治療,凝血酶是使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白最終形成血栓的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此抑制凝血酶至關(guān)重要。抑

28、制途徑包括抑制其生成即抑制活化的因子Ⅹ和直接滅活已形成的凝血酶。目前認(rèn)為抑制前者比后者在預(yù)防血栓的形成方面更有效。,抗凝治療,普通肝素：先靜脈推注5000U沖擊量，繼之以1000U/h維持靜脈滴注，每4-6h測定1次aPTT或ACT，以便及時(shí)調(diào)整劑量，保持其凝血時(shí)間延長至對(duì)照的1.5-2.0倍。靜脈肝素一般使用時(shí)間為48-72h，以后改用皮下注射7500U每12h一次，注射2-3d。低分子肝素：研究已證明低分子肝素在不穩(wěn)定性心絞痛患

29、者的心臟事件方面優(yōu)于或者等于靜脈滴注普通肝素。由于制作工藝不同，抗凝療效有差異，因此強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。,非ST段抬高的AMI,非ST段抬高的AMI多表現(xiàn)為非Q波性AMI，與ST段抬高的AMI相比，梗死相關(guān)血管完全閉塞的發(fā)生率較低（20％～40％），但多支病變和陳舊性心梗發(fā)生率比ST段抬高者多見。在臨床病史方面兩者比較，糖尿病、高血壓、心力衰竭和外周血管疾病在非ST段抬高的AMI患者中更常見。,非ST段抬高的AMI,臨床資料顯示，約一半的A

30、MI患者有心肌壞死酶學(xué)證據(jù)，但心電圖上表現(xiàn)為ST段壓低而非抬高。冠狀動(dòng)脈內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)非ST段抬高的急性冠脈綜合癥患者中，梗死相關(guān)血管新鮮血栓檢出率高達(dá)80%-90%。血栓以白色血栓（血小板血栓）和混合性血栓為主，紅血栓所占比例較少。患者的最初藥物治療除了避免大劑量溶栓治療外，其他治療與ST段抬高的患者相同。,非ST段抬高的AMI的危險(xiǎn)性分層,低危險(xiǎn)組：無合并癥、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、不伴有反復(fù)缺血發(fā)作的患者。  

31、;  中危險(xiǎn)組： 伴有持續(xù)性胸痛或反復(fù)發(fā)作心絞痛的患者。1、不伴有心電圖改變或ST段壓低≤lmm；2、T段壓低>1mm。高危險(xiǎn)組：并發(fā)心原性休克、急性肺水腫或持續(xù)性低血壓。,非ST段抬高的AMI的治療,抗缺血治療抗血小板和抗凝治療冠狀動(dòng)脈重建治療 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈重建治療（PCI） 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）,1.急性冠脈綜合征（ACS）傳統(tǒng)分為不穩(wěn)定性心

32、絞痛、ST段抬高的心肌梗死、ST段不抬高的心肌梗死、心源性猝死2. 無癥狀型心肌梗死：心力衰竭型、心律失常型、休克和低血壓、疼痛部位不典型、無痛性心肌梗死。3、急性心梗的一般治療？監(jiān)測；臥床休息 ；建立靜脈通道；鎮(zhèn)痛 嗎啡3mg靜注，每5min重復(fù)1次，總量不超過15mg。吸氧;硝酸甘油 靜滴24~48h后改口服。禁忌證：低血壓（收縮壓100次/min）。下壁伴右室梗死時(shí)慎用。阿司匹林 150~300mg ;糾正水

33、、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào);阿托品 AMI特別是下壁AMI伴竇性心動(dòng)過緩、心室停搏、房室傳導(dǎo)阻滯，0.5~1.0mg靜注，每3~5min重復(fù)使用，總量應(yīng)<2.5mg;飲食和通便4、溶栓劑使用方法：尿激酶：目前建議劑量為150萬U左右于30min靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500-10000U，q12h或低分子肝素皮下注射，q12h。鏈激酶或重組鏈激酶：建議150萬U于1h內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500-10 000U，q

34、12h或低分子肝素皮下注射，q12h。重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：國外普遍用加速給藥方案（GUSTO方案），首先靜脈注射15mg，繼之在30min內(nèi)靜脈滴注0.75mg/kg（不超過50mg），再在60min內(nèi)靜脈滴注0.5mg/kg（不超過35mg），給藥前靜脈注射肝素5000U，繼之以1000U/h的速率靜脈滴注，aPTT結(jié)果調(diào)整肝素給藥劑量，使aPTT維持在68-80s。我國的TUCC方案，應(yīng)用50mg rt-PA（8

35、mg靜脈注射，42mg在90min內(nèi)靜脈滴注，配合肝素靜脈應(yīng)用，方法同上）5.傳統(tǒng)的冠心病分型包括：無癥狀型、心絞痛型、心肌梗死型、缺血型心肌病型和猝死型。6.溶栓的適應(yīng)癥？7.溶栓的禁忌癥？8.ACS是在斑塊破裂的基礎(chǔ)上血栓形成的結(jié)果9.AMI對(duì)有適應(yīng)證的患者在就診后30分鐘內(nèi)開始溶栓治療或90分鐘內(nèi)開始急診PTCA,傳統(tǒng)療法,冬季肩周炎很容易反復(fù)發(fā)作，患者的肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯加重。受涼常是肩周炎、的誘發(fā)因素，因此

36、，為了預(yù)防肩周炎，中老年人應(yīng)重視肩關(guān)節(jié)的保暖防寒，晚上睡覺時(shí)防止肩關(guān)節(jié)外露，勿使肩部受涼。一旦著涼也要及時(shí)治療，切忌拖延。治療此病應(yīng)采用溫經(jīng)通絡(luò)、散寒止痛的原則。五子散中的紫蘇子具有解表散寒的功效，白芥子具有散結(jié)、通絡(luò)止痛的功效，菟絲子具有補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨的功效，萊菔子具有溫經(jīng)散寒的功效，吳茱萸具有溫經(jīng)止痛的功效。將上述5種藥物合用，恰好具有溫經(jīng)通絡(luò)、散寒止痛的功效，故可用于治療肩周炎。組成：紫蘇子、白芥子、菟絲子、萊菔子、吳茱萸

37、各100克。使用方法：將上述藥物淹末裝入布袋中，將布袋口縫好。將此藥袋放入微波爐中加熱3分鐘（加熱時(shí)需在微波爐中放一杯清水，以防止藥物被烤焦。），然后趁熱用此藥袋熱敷患肩，直至藥袋變涼。每天可熱敷2～4次。,非ST段抬高的AMI的介入治療,對(duì)非ST段抬高的AMI緊急介入治療是否優(yōu)于保守治療，尚無充分證據(jù)。較為穩(wěn)妥的策略應(yīng)是首先對(duì)非ST段抬高的患者進(jìn)行危險(xiǎn)性分層，低危險(xiǎn)度的患者可擇期行冠脈造影和介入治療，對(duì)于中度危險(xiǎn)和高度危險(xiǎn)的患者