急性心梗的護理查房

1、急性心梗的護理查房,,,2,心內二科全體醫(yī)護人員祝大家工作愉快,搶救生命多一秒時間就多一分希望,,,,,,定 義,病因,心電圖改變,臨床表現(xiàn),實驗室檢查,護理,博學篤行 厚德精醫(yī),,,,評估,診斷,計劃,實施,評價,,,定義,心肌梗死是指因冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久的缺血導致心肌壞死。臨床上表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、心肌酶增高、心電圖進行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的

2、嚴重類型。,博學篤行 厚德精醫(yī),,冠狀動脈的解剖學？,評估,,相關知識,,病因與發(fā)病機制,基本病因是冠狀動脈粥樣硬化（偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣所致）。當病人的1～2支（也可3～4支受累）冠狀動脈主支因動脈粥樣硬化而導致管腔狹窄超過70%，一旦狹窄部血管粥樣斑塊增大、破潰、出血，局部血栓形成、栓塞或出現(xiàn)血管持續(xù)痙攣，使管腔完全閉塞，而側支循環(huán)未完全建立. 由于休克、脫水或嚴重心律失常等原因導致心排血量下降，

3、冠脈血流量銳減； 以及重體力活動、情緒過分激動或血壓劇升等使心肌耗氧量劇增，以致心肌嚴重而持久的急性缺血達1h以上，均可發(fā)生心肌梗死。,博學篤行 厚德精醫(yī),,,評估,,泡沫細胞,脂紋,輕度病變,動脈瘤,纖維斑塊,復合病變/ 破裂,動脈粥樣硬化的進程,,動脈粥樣硬化的發(fā)展進程,博學篤行 厚德精醫(yī),,,休克、脫水、出血、外科手術或嚴重心律失常。工作過累、重體力勞動等。    精神

4、緊張、情緒激動時。 飽餐、大量飲酒、進食大量脂肪物質 。寒冷刺激，特別是迎冷風疾走。便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏氣而導致心肌梗塞。,誘 因,,博學篤行 厚德精醫(yī),,臨床表現(xiàn),疼痛 是急性心肌梗塞中最先出現(xiàn)和最突出的癥狀，典型的部位為胸骨后直到咽部或在心前區(qū)，向左肩、左臂放射。疼痛有時在上腹部或劍突處，同時胸骨下段后部常憋悶不適，或伴有惡心、嘔吐，常見于下壁心肌梗死。不典型部位有右胸、下頜、頸部、

5、牙齒、罕見頭部、下肢大腿甚至腳趾疼痛。疼痛性質為絞榨樣或壓迫性疼痛，或為緊縮感、燒灼樣疼痛，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。持續(xù)時間常大于30min，甚至長達10余小時，休息和含服硝酸甘油一般不能緩解。,博學篤行 厚德精醫(yī),,,,,評估,心力衰竭　　發(fā)生率30%～40%，此時一般左心室梗死范圍已>20%，為梗塞后心肌收縮力明顯減弱，心室順應性降低和心肌收縮不協(xié)調所致。主要是急性左心衰竭，可在發(fā)病最初數(shù)天內發(fā)生或在疼

6、痛、休克好轉階段出現(xiàn)，也可突然發(fā)生肺水腫為最初表現(xiàn)。病人出現(xiàn)胸部壓悶，窒息性呼吸困難，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、出汗、發(fā)紺、煩躁等，嚴重者可引起頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭的表現(xiàn)。右心室心肌梗塞者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。,博學篤行 厚德精醫(yī),,,,,低血壓和休克　　疼痛期中常見血壓下降，若無微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)僅能稱之為低血壓狀態(tài)。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、

7、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少(<20ml/h)、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。休克多在起病后數(shù)小時至1周內發(fā)生，見于20%的病人，主要是心源性，為心肌廣泛(40%以上)壞死，心排血量急劇下降所致，神經(jīng)反射引起的周圍血管擴張為次要因素，有些病人尚有血容量不足的因素參與。嚴重的休克可在數(shù)小時內死亡，一般持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，可反復出現(xiàn)。,博學篤行 厚德精醫(yī),,,,,全身癥狀 主要是發(fā)熱，伴有心動過速、白細胞增高和

8、紅細胞沉降率增快等，由于壞死物質吸收所引起。一般在疼痛發(fā)生后24～48h出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關，體溫一般在38℃上下，很少超過39℃，持續(xù)1周左右。 胃腸道癥狀 疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關。腸脹氣亦不少見。重癥者可發(fā)生呃逆。,博學篤行 厚德精醫(yī),,,,,（a） 壞死區(qū)出現(xiàn)寬而深的Q波（病理性Q波），（b）損傷區(qū)ST段&

9、#160;弓背向上型抬高，（c）缺血區(qū)T波倒置。,博學篤行 厚德精醫(yī),,,,,急性期(數(shù)開至數(shù)周),V1~V4S-T段弓背形抬高,博學篤行 厚德精醫(yī),,,,,,,變化曲線,S－T段,急性期(數(shù)開至數(shù)周),近期(數(shù)月),陣舊期(數(shù)年),Q波,T波,早期(數(shù)分至數(shù)小時),ECG波形,心電圖改變,心梗五項？,博學篤行 厚德精醫(yī),,,,,,心肌肌鈣蛋白（特異性指標） TNI肌紅蛋白（出現(xiàn)最早）,血清心肌酶,肌鈣蛋

10、白、肌紅蛋白、B型鈉尿肽、肌酸激酶同工酶、交聯(lián)型纖維蛋白降解產物D-D二聚體英文簡稱分別是：TNI、Myo、BNP、CK-MB、D-Dimer,CK-MB0-4.3ng/mlMyo 0-0.4ng/ml心梗TNI 0-107ng/ml BNP 0-100pg/ml心衰D-Dimer 0-600ng/ml 血栓,博學篤行 厚德精醫(yī),,,,,,評估,肌鈣蛋白、肌紅蛋白、B型鈉尿肽、肌酸激酶同工酶、交聯(lián)型纖維蛋白降解產物D-D

11、二聚體英文簡稱分別是：TNI 0-0.4ng/ml、Myo 0-107ng/ml、BNP0-0.4pg/ml、CK-MB0-4.3ng/ml、D-Dimer0-600ng/ml,心梗五項？,博學篤行 厚德精醫(yī),診斷要點,,,,,患者.陳克玉.男性.56歲，于1天前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短伴胸痛，胸痛為隱痛，部位主要在胸骨后并可波及心前區(qū)，范圍約手掌大小，界限不清，向雙肩部放射痛，伴大汗淋漓，有惡心、嘔吐，無心悸，無頭暈、頭痛及耳鳴，

12、無黑朦、暈厥，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹脹、腹瀉，發(fā)作時未自行服藥。入院前1天因上述癥狀持續(xù)未緩解，為求進一步診治，入住我院急診科，行心電圖示：竇性心動過速 109次/分 心電軸不偏+74° 急性前壁心肌梗死 異常心電圖；血常規(guī)示：白細胞計數(shù) 17.01*109/L，中性粒細胞 76%；生化示：葡萄糖 7.3mmol/L，血鉀 3.22mmol/l，肌酸激酶 457U/L，乳酸脫氫酶 741U/L；常規(guī)止凝血及D二聚體未見明顯異

13、常。給予10萬單位尿激酶溶栓、硝酸甘油擴血管、抗凝及改善循環(huán)等對癥治療，患者癥狀較前明顯緩解。,[病例特點],博學篤行 厚德精醫(yī),,,疼痛 ：胸痛 與心肌缺血壞死有關。有出血的危險 與使用抗凝劑、各類置管有關?；顒訜o耐力 心肌氧的供需失調有關。有便秘的危險 與緊張恐懼、臥床、活動少、進食少有關。知識缺乏 與醫(yī)療信息來源受限有關。焦慮 、恐懼 與劇烈疼痛伴瀕死感及擔心疾病預后及

14、治療費用有關。睡眠形態(tài)紊亂 與長期臥床、缺乏鍛煉有關。心輸出量減少 與心肌壞死心泵血功能下降有關潛在并發(fā)癥 心力衰竭、心律失常。,護理診斷,博學篤行 厚德精醫(yī),,,,,,,,,,,,護 理 目 標,病人主訴疼痛程度減輕或消失。出血現(xiàn)象能及時發(fā)現(xiàn)或預防。主訴活動耐力增強，活動后不適反應減輕或消失。能描述預防便秘的措施，不發(fā)生便秘?；颊呋玖私夤谛牟〖靶募」Ｋ赖幕局R和防治方法。精神狀態(tài)逐漸好轉

15、，增強治愈疾病的信心。自訴胸悶減輕或消失。睡眠情況得到改善。能自覺避免誘發(fā)心力衰竭的因素，不發(fā)生心力衰竭。心律失常能被及時發(fā)現(xiàn)和處理。,博學篤行 厚德精醫(yī),,,,,,,,,,,,,護理措施,（１）Ｐ疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關。?。桑孩亠嬍撑c休息：起病后4-12h內給予流質飲食，以減輕胃擴張?！　、诮o氧４～６Ｌ／ｍｉｎ，以增加心肌氧供，減輕缺血和疼痛?！　、坌睦碜o理：專人陪伴，給予心理支持與鼓勵?！　、?/p>

16、遵醫(yī)囑給予止痛藥：遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意有無呼吸抑制等不良反應。?。希夯颊呶闯霈F(xiàn)上述并發(fā)癥,博學篤行 厚德精醫(yī),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,嗎啡可引起靜脈舒張和緩和的動脈擴張并降低心率。,（２）Ｐ有出血的危險 與使用抗凝劑、各類置管有關?。桑孩傩g肢制動，并向患者解釋重要性，以取得合作　?、诠潭ê酶黝愔霉?，并嚴密觀察傷口有無出血、滲血或　　　術區(qū)有無血腫　　　　　　　　　　

17、③嚴密監(jiān)測生命體征　?、茈S時觀察患者的口腔黏膜有無出血，或痰中帶血絲，　　　或出現(xiàn)血尿　?、萑缬谐鲅闆r，及時通知醫(yī)師，并立即配合醫(yī)生給予　　　積極的處理　　　　　　　　　?。希夯颊呶窗l(fā)生出血,護理措施,博學篤行 厚德精醫(yī),,,,,,,,,,,（3）Ｐ活動無耐力 心肌氧的供需失調有關?！。桑孩偌毙云诮^對臥床休息　　②根據(jù)病情采取循序漸進方式活動　?、蹍f(xié)助病人生活護理　　④解釋合理活動的重要性 ⑤制

18、定個性化的運動處方?。希褐髟V活動耐力增強，活動后不適反應減輕或消失。,護理措施,博學篤行 厚德精醫(yī),,,,,,,,,,,（4）Ｐ便秘 與活動少，絕對臥床有關?。桑孩僦笇Щ颊叨噙M食富含纖維素的水果和蔬菜　?、谂疟銜r勿用力，如遇大便干結，遵醫(yī)囑口服乳果糖　　　或應用開塞露　?、叟疟銜r提供隱蔽的環(huán)境　　④嚴密監(jiān)測生命體征，尤其是血壓的變化?。希夯颊呶窗l(fā)生便秘,護理措施,博學篤行 厚德精醫(yī),,,,,,,,,,,

19、（５）Ｐ知識缺乏　Ｉ：①給患者講解疾病相關知識　?、诎l(fā)放宣傳手冊 　　③把疾病預防知識滲透到日常生活護理當中，加強、加深病人的理解　?、芡瑫r不放松對患者家屬的健康宣教　　　　　　Ｏ：患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知識和防治方法,護理措施,博學篤行 厚德精醫(yī),,,,,,,,,,,（6）Ｐ焦慮:與擔心疾病愈后及無家屬陪伴有關①解釋說明有關疾病的基本知識和防治方法，增強戰(zhàn)勝疾病的信心②向患者講明住進ＣＣＵ后病情的任何

20、變化都在醫(yī)護人員的嚴密監(jiān)護下并能得到及時的治療③加強與病人溝通，做好生活護理，態(tài)度和藹，取得病人的信賴④鼓勵患者多飲水，以利造影劑的盡早排出，減少對腎臟的損害　　　　Ｏ：患者焦慮緩解，積極配合治療,護理措施,博學篤行 厚德精醫(yī),,,,,,,,,,,（7）Ｐ睡眠型態(tài)紊亂 與術側肢體制動有關　Ｉ：①協(xié)助患者做勾腳及輕度的翻身活動，緩解患者因久臥而　　　產生的不適　　②創(chuàng)造舒適、安靜的環(huán)境，增加舒適度。 　?、蹖⒈O(jiān)護

21、儀的報警聲盡量調低，以免影響病人休息，增加病人的心理負擔　?、茏襻t(yī)囑給予口服舒樂安定　　　　　　Ｏ：患者一天睡眠時間為６～８小時,護理措施,博學篤行 厚德精醫(yī),,,,,,,,,,,,,,（8）心輸出量減少 與心肌壞死心泵血功能下降有關Ｉ：①急性期絕對臥床休息，根據(jù)病情采取循序漸進方式活動。　?、趨f(xié)助病人生活護理。 　　 ③少量多餐易消化飲食，限制探視?！　、苡涗洺鋈肓浚刂戚斠核俣?。 ⑤備好急救器械

22、和藥品。Ｏ：患者未發(fā)生心力衰竭,護理措施,博學篤行 厚德精醫(yī),,,,,,,,,,,（9）Ｐ潛在并發(fā)癥 ：心力衰竭Ｉ：①監(jiān)測患者的心率、血壓、中心靜脈壓及血氧飽和度，　　　嚴密觀察病人有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、　　　頸靜脈怒張、心率加快等，聽診肺部有無濕啰音　　②記錄患者的２４ｈ出入量　?、郾苊馇榫w激動、飽餐、用力排便等可加重心臟負擔的因素　　④一旦發(fā)生心力衰竭，則按心力衰竭進行護理　?。希夯颊呶窗l(fā)生心力衰竭

23、,護理措施,博學篤行 厚德精醫(yī),,,,,,,,,,,健康指導,博學篤行 厚德精醫(yī),,,,隨訪,,博學篤行 厚德精醫(yī),,,,1、入院24小時內絕對臥床休息，無合并癥者24小時后在醫(yī)護人員指導下可行早期活動。2、入院后嚴密觀察病情變化，給予心電監(jiān)護，觀察心率、血壓、心律的變化。3、保持病室肅靜，謝絕探視，減少不良刺激，使病人得到充分的休息。并備好各種搶救藥品及搶救器械。 4、入院后給予持續(xù)中流量吸氧（3-4升/分），以

24、后根據(jù)病情改為低流量吸氧（1-2升/分），病情平穩(wěn)后停止吸氧。 5、給予低脂、低膽固醇、高維生素、清淡易消化的半流食，少食多餐，不宜過飽。,博學篤行 厚德精醫(yī),,,,護理要點總結,6、保持大便通暢，入院后常規(guī)給予緩瀉劑（如乳果糖、 開塞露等），指導病人在床上排便，囑病人排便時勿用力，以免加重心臟負擔，發(fā)生意外?！　?、對持續(xù)劇烈心絞痛的患者，應遵醫(yī)囑及時給予止痛劑?！　?、嚴格掌握輸液量及輸液速度，注意有無肺水腫