急性左心衰竭課件

1、急性左心衰竭,循環(huán)系統(tǒng)解剖,心臟跳動,定義,急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的 心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，出現(xiàn)肺循環(huán)充血、急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。,病因與發(fā)病機(jī)制,病因慢性心衰急性加重 誘因包括： 肺部感染、緩慢性或快速心律失常、輸液過多過快、體力精神負(fù)荷 突然增加（如大便用力、情緒激動）等。急性

2、心肌壞死和/或損傷 包括：（1）ACS：急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機(jī)械性并 發(fā)癥、右心室梗死； （2）急性重癥心肌炎； （3）圍生期心肌?。?（4）藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。急性血流動力學(xué)障礙 包括： （1）急性瓣膜大量反流和/或原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和/或主動脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和/或乳

3、頭肌斷裂、瓣膜撕裂（如外傷性主動脈瓣撕裂）以及人工瓣膜的急性損害等； （2）高血壓危象； （3）重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄； （4）主動脈夾層； （5）心包壓塞； （6）急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。,發(fā)病機(jī)制,導(dǎo)致急性肺水腫的過程：因：任何原因所致心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱或 左室瓣膜急性反流，心排血量急劇減少，果：左室舒張壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，導(dǎo)致肺靜脈壓快速升

4、高，肺毛細(xì)血管壓升高，血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，肺水腫早期可因交感神經(jīng)被激活，血壓升高，隨病情持續(xù)發(fā)展，血壓將逐步下降。,臨床表現(xiàn)---1,呼吸困難(肺淤血)急性肺水腫(嚴(yán)重)心源性休克昏厥心臟驟停,臨床表現(xiàn)---2,早期表現(xiàn)：原心功能正常者：原因不明的疲乏或運(yùn)動耐力明顯減低以及心率增快 （增加15～20 次/min），為左心衰竭的最早期征兆。原有慢性心功能不全者:在原有水平基礎(chǔ)上，癥狀加重。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn):

5、 勞力性呼吸困難、陣發(fā)性夜間呼吸困難、睡覺需用枕頭抬高頭部等。體征：左心室增大、聞及舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2亢進(jìn)，兩肺尤其肺底部有濕啰音，還可有干性啰音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。,臨床表現(xiàn)---3,急性肺水腫表現(xiàn)：起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá) 30～50 次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰。聽診心率快，心尖部常可聞及奔馬律，兩肺滿

6、布濕啰音和哮鳴音。,臨床表現(xiàn)---4,以心源性休克為表現(xiàn)的急性左心衰 ：持續(xù)低血壓：收縮壓≤90 mmHg ，或原有高血壓的患者收縮壓降低≥60 mmHg，且持續(xù) 30min 以上。組織低灌注狀態(tài)：①皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；② 心動過速＞110 次/min；③ 尿量顯著減少（＜20 ml/h），甚至無尿；④ 意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠

7、、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。血流動力學(xué)障礙：肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≥18 mmHg， 心臟排血指數(shù)(CI)≤2.2L/min.m2。低氧血癥和代謝性酸中毒,實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查---1,心電圖胸部 X 線檢查超聲心動圖實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（客觀指標(biāo)）：BNP （B 型利鈉肽）； NT-proBNP（N末端B型利鈉肽原）BNP.docBNP＜100 ng

8、/L 或 NT-proBNP＜400 ng/L，心衰可能性很小，其 陰性預(yù)測率為 90％；如 BNP＞400 ng/L 或 NT-proBNP＞1500 ng/L，心衰可能性很 大，其陽性預(yù)測率為 90％。心衰的危險(xiǎn)分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/ NT-proBNP 水平又 顯著增高者屬高危人群。評估心衰的預(yù)后：臨床過程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高，提示預(yù)

9、 后不良。,實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查---2,心肌壞死標(biāo)志物：評價(jià)心肌損傷或壞死及嚴(yán)重程度①心肌肌鈣蛋白cTn或 cTnI：檢測心肌受損的特異性和敏感性高急性心梗時(shí)可升高 3～5 倍以上；不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死時(shí)顯著升高；慢性心衰可出現(xiàn)低水平升高；重癥有癥狀心衰存在心肌細(xì)胞壞死、肌原纖維不斷崩解，血清中 cTn 水平可持續(xù)升高。 ②肌酸磷酸激酶同工酶（CKM

10、B）：急性心肌梗死確診指標(biāo)之一一般在發(fā)病后3～8h升高，9～30h達(dá)高峰，48～72h恢復(fù)正常；其動態(tài)升高為急性心肌梗死的確診指標(biāo)之一；高峰出現(xiàn)時(shí)間與預(yù)后有關(guān)，出現(xiàn)早者預(yù)后較好。 ③肌紅蛋白：心肌損傷后即釋出，早期診斷心肌梗死特異性較差急性心肌梗死后 0.5～2h便明顯升高，5～12h達(dá)高峰，18～30h恢復(fù)作為早期診斷的指標(biāo)優(yōu)于肌酸磷酸激酶同工酶，但特異性較差。,急性心肌梗死導(dǎo)致 “泵衰竭”的Killip分級,急性左心衰竭

11、的 Forrester 法分級,急性左心衰竭的臨床程度分級,急性左心衰竭的診斷,診斷要點(diǎn)： 病因臨床表現(xiàn)（常見類型）急性心排血量降低、肺循環(huán)壓力增高、周圍循環(huán)阻力增加的體征即可確診。應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)，臨床上部分病人并非突發(fā)而是心衰癥狀在短時(shí)間內(nèi)逐漸加重，或是以左心衰竭為主的全心衰竭。診斷步驟：如流程圖所示：,急性左心衰竭的診斷流程,初步診斷（擬診）,明確診斷，并作出心衰分級、評估嚴(yán)重程度、確定病因,基礎(chǔ)心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)、心電圖改

12、變、胸部 X 線檢查改變，血?dú)夥治霎惓＃ㄑ躏柡投龋?0%）、超聲心動,考慮肺部疾病或其他疾病,BNP/NT-proBNP,初始治療,進(jìn)一步治療,,正常,異常,⑴,⑵,⑵,⑶,⑷,⑷,⑸,急性左心衰竭的鑒別診斷,應(yīng)與下列疾病鑒別：支氣管哮喘和哮喘持續(xù)狀態(tài)急性大塊肺栓塞、肺炎嚴(yán)重的COPD，尤其伴感染ARDS,治療---1,一般處理體位：半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。四肢輪流綁扎止血帶或血壓計(jì)袖帶：綁

13、扎任意三肢，每隔15～20 min放松一肢，以降低前負(fù)荷，減輕肺淤血和肺水腫。吸氧：使血氧飽和度（So2）維持在≥95%，以防臟器功能障礙或多臟器功能衰竭。首先保證氣道通暢低氧血癥和呼吸困難明顯者（ So2＜90％），高流量給氧 6～8 L/min呼吸性堿中毒患者以面罩吸氧必要時(shí)正壓機(jī)械通氣（無創(chuàng)或有創(chuàng)）治療,治療---2,迅速開放靜脈通道藥物治療：嗎啡作用：鎮(zhèn)靜、抗焦慮、擴(kuò)張小血管減輕心臟負(fù)荷。靜注3～5 mg，必要

14、時(shí)15min后重復(fù)1次，共2～3次。注意：老年人減量，呼吸抑制或心動過緩、血壓下降等不良反應(yīng)。慢性阻塞性肺疾病者禁用。亦可應(yīng)用哌替啶 50～100 mg 肌肉注射。利尿劑可以常規(guī)應(yīng)用尤其適用于用于體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重者，劑型：以靜脈襻利尿劑為主，如呋塞米20～40 mg靜注，4小時(shí)可重復(fù)1次。必要時(shí)，加大劑量或加用噻嗪類和/或醛固酮受體拮抗劑：氫氯噻嗪 25～50 mg bid，或螺內(nèi)酯 20～40 mg/d。,

15、利尿劑簡述,噻嗪類（中效）氫氯噻嗪髓袢利尿劑（高效，利尿劑作用最強(qiáng)）呋塞米布美他尼托拉塞米保鉀利尿劑（低效）螺內(nèi)酯噻嗪類類似物（中效）氯噻酮吲達(dá)帕胺（臨床常用）,治療---3,血管擴(kuò)張劑：用于急性心衰早期，收縮壓＞110 mmHg可安全使用； 90～110 mmHg 之間者慎用；＜90 mmHg者禁用。

16、 鈣拮抗劑不推薦使用。硝酸甘油：起始劑量 5～10 μg/min，每 5～10 分種遞增 5～10 μg/min， 最大劑量 100～200 μg/min。硝酸異山梨酯：劑量 5～10 mg/h，舌下含服 2.5 mg/次。硝普鈉：一般劑量12.5～25μg/min。注意：硝普鈉有強(qiáng)效降壓作用，見光易分解，現(xiàn)配現(xiàn)用，避光滴注，溶液保存和使用不應(yīng)超過24小時(shí)。連續(xù)使用

17、1 周及以上者應(yīng)警惕氰化物和硫氰酸鹽（硝普鈉代謝產(chǎn)物）中毒。應(yīng)密切監(jiān)測血壓、調(diào)整劑量。停藥前，先逐漸減量，并加用口服血管擴(kuò)張劑，以避免反跳現(xiàn)象。rhBNP：凍干重組人腦利鈉肽（新活素）或奈西立肽，屬內(nèi)源性激素物 質(zhì)，可擴(kuò)張靜脈和動脈、利尿、抑制RAAS和交感神經(jīng)作用，負(fù) 荷劑量1.5μg/kg，靜脈緩慢推注，0.0075～0.0150 μg/kg·m

18、in靜 脈滴注；可不給負(fù)荷量，直接靜滴。療程 3 d，不超過 7 d。烏拉地爾：通常靜脈滴注100～400μg/min，可逐漸增加劑量，并根據(jù)血 壓和臨床狀況調(diào)整。,治療---4,正性肌力藥物：用于低心排血量綜合征，血壓較低和對血 管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳者。洋地黃類：尤其適

19、用于快速心房顫動或已知有心臟增大伴左心室收 縮功能不全者。西地蘭首劑0.4 mg，2～4 h 后酌情再用 0.2～0.4mg。多巴胺、多巴酚丁胺：伴低血壓者，可單獨(dú)或兩者合用。米力農(nóng)：首劑 25～50 μg/kg靜脈注射（＞10 min），繼以 0.25～0.50 μg/kg·mi

20、n靜脈滴注。氨力農(nóng)，首劑 0.5～0.75 mg/kg 靜脈注 射（＞10 min），繼以 5～10 μg/kg·min靜脈滴注。不良反 應(yīng)有低血壓和心律失常。左西孟旦：鈣增敏劑，其正性肌力作用獨(dú)立于β腎上腺素能刺激，可 用于正接受β受體阻滯劑治療者。首劑 12～24 μg/kg 靜

21、 注（＞10 min），繼以 0.1μg/kg·min靜脈滴注，可酌情減 半或加倍。收縮壓＜100 mmHg 者，直接用維持劑量，以 防發(fā)生低血壓。,治療---5,支氣管解痙劑 用于伴支氣管痙攣者一般應(yīng)用氨茶堿250mg 加于5%葡萄糖液20ml 內(nèi)緩慢靜注，或500mg 加于5%

22、葡萄糖液250ml 內(nèi)靜滴。亦可用二羥丙茶堿 0.25～0.5 g 靜滴，速度為 25～50 mg/h。ACEI：有爭議。急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用急性心肌梗死后的急性心衰可以試用，口服起始劑量宜小在急性期病情穩(wěn)定后 48 h 后逐漸加重，療程至少 6 周不能耐受 ACEI者可以應(yīng)用 ARB非藥物治療：對極危重患者，有條件的可采用主動脈內(nèi)球囊反博（IABP）；嚴(yán)重的緩慢性心律失常伴血流動力學(xué)改變者應(yīng)安

23、置臨時(shí)起博器；伴嚴(yán)重泵衰竭患者可采用心室輔助裝置；血液凈化療法有助于清除血液中大量的炎癥因子、細(xì)胞毒性產(chǎn)物以及急性肝腎功能損害后產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，避免心肌繼續(xù)損傷。,急性左心衰竭治療流程,初始治療,一般處理：體位、四肢輪流綁扎等吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）藥物：呋塞米或其他襻利尿劑、嗎啡、西地蘭、氨茶堿或其他支氣管解痙劑,進(jìn)一步治療,根據(jù)收縮壓、 肺淤血狀態(tài)和血流動力學(xué)監(jiān)測，選擇血管活性藥物包括血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物和縮血管藥物,根據(jù)病

24、情需要采用非藥物治療方法：主動脈內(nèi)球囊反搏、正壓機(jī)械通氣（無創(chuàng)或有創(chuàng)）和血液凈化等,動態(tài)評估心衰程度、治療效果、及時(shí)調(diào)整治療方案,,護(hù)理---1,病情監(jiān)測出入量管理飲食心理護(hù)理與本病護(hù)理相關(guān)且容易忽視的問題,護(hù)理---2,容易忽視的護(hù)理問題做好基礎(chǔ)護(hù)理與日常生活護(hù)理。肥胖病人隨時(shí)變換體位，以免發(fā)生褥瘡。必要時(shí)可給予持續(xù)使用褥瘡氣墊?；颊叽蟊銜r(shí)，不要太用力，以免加重心臟負(fù)荷。保持大便通暢，減少心肌的負(fù)荷。病情未穩(wěn)定時(shí)謝絕或