急性左心衰竭肺水腫

1、急性左心衰竭（肺水腫）,常德市第一中醫(yī)院急診科　彭建新,急性左心衰竭是指在短時間內(nèi)左心室排血量驟然減少所引起的臨床綜合征。表現(xiàn)為暈厥、急性左心衰竭、急性肺水腫，嚴重者可致心源性休克（泵衰竭）。 急性肺水腫是指由于左心室排血量減少導致肺靜脈壓增加超過血漿膠體滲透壓致使血漿滲透到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)影響氣體交換而引起的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺、咯粉紅色泡沫樣痰，病情危急,可迅即發(fā)生心源性休克、昏迷而死亡。,一、病因

2、 1、任何能引起左心室和左心房衰竭的疾病均可發(fā)生肺水腫。常見的原因有：大面積急性心肌梗死、嚴重急性心肌炎、急進性高血壓造成左心室排血功能急劇下降、左心室舒張末壓升高，肺毛細血管靜水壓升高而發(fā)生肺水腫。 2、嚴重的二尖瓣狹窄、左心房內(nèi)球瓣樣血栓或左房粘液瘤嵌頓造成機械性梗阻，使左心房流入左心室血液減少，左心房擴張，從而導致左心房衰竭，肺靜脈壓和毛細血管靜水壓升高而致肺水腫。,3、左

3、心室流出道梗阻：如主動脈瓣狹窄、肥厚性心肌病。 4、先天性心臟?。喝鐒用}導管未閉、較大的室間隔缺損等。 5、心梗導致的室壁瘤，乳頭肌和腱索的斷裂等。 6、過多過快的輸液、輸血使心臟前負荷突然明顯增加引起肺靜脈壓增高。 7、嚴重心律失常，特別是快速心律失常時，由于左心室充盈受限導致左房壓和肺靜脈壓升高。,二、發(fā)病機制： 肺水腫分

4、心源性和非心源性。 心源性肺水腫多由左心室排血功能下降或左心房排血受阻導致肺靜脈壓和肺毛細血管靜水壓急劇升高，液體從毛細血管滲透到肺間質(zhì)、肺泡及細支氣管內(nèi)引起。肺水腫可降低肺的順應性，引起換氣不足導致動脈血氧飽和度降低，進一步發(fā)展可引起休克或死亡。,三、臨床表現(xiàn)： 急性左心衰竭發(fā)病急驟，主要表現(xiàn)為急性肺水腫。 1、癥狀：開始時有咳嗽、胸悶、陣發(fā)性呼

5、吸困難或端坐呼吸，進而表現(xiàn)為重度呼吸困難，甚至有窒息、瀕死感、煩躁不安、恐懼、大汗淋漓、咳血痰或粉紅色泡沫痰，有時可從鼻孔流出，嚴重者意識不清。,2、體征：面色青灰、發(fā)紺、端坐呼吸、四肢厥冷、脈細弱，可有交替脈；心界向左或左下擴大，心率快，可有奔馬律及心律失常。兩肺滿布濕啰音及哮鳴音，血壓開始正?；蛏撸笃谙陆祷蛐菘?。 3、輔助檢查： ⑴X線檢查：肺紋理增多、增粗，肺門有蝴蝶陰影并向

6、周圍擴展，心界擴大，心尖搏動減弱。此外還有基礎心臟病的X線表現(xiàn)。 ⑵心電圖檢查：有竇速、各種心律失常、心肌損害、左房左室肥大等。,⑶超聲心動圖：可顯示左房左室肥大，搏動減弱，同時可檢出相應心臟病的形態(tài)學改變。EF小于50%. 4、鑒別診斷：常需與重度支氣管哮喘相鑒別。后者常有以往反復發(fā)作史，出汗和發(fā)紺不明顯，胸廓過度擴張，叩診呈過清音，肺部哮鳴音呈高音調(diào)，樂鳴性，濕啰音相對較少。,四、治療

7、 1、體位：取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流，增加肺活量。 2、吸氧：一般可用鼻導管給氧，嚴重者用面罩正壓給氧，一般流量為4——6L/分。 3、鎮(zhèn)靜：嗎啡是治療急性肺水腫極為有效的藥物。除有鎮(zhèn)靜、減輕焦慮作用外，能通過抑制交感神經(jīng)作用降低外周血管阻力，減輕心臟的前后負荷；降低呼吸中樞興奮性，使呼吸頻率減慢，呼吸深度變小。松弛支氣管平滑肌，改善通氣功

8、能。用法：3——5mg靜注，,必要時隔15分鐘重復一次，共2——3次?；?——10mg皮下或肌肉注射。用藥期間需嚴密觀察療效和呼吸抑制不良反應。對低血壓或休克昏迷、嚴重肺部疾病、支氣管哮喘及有呼吸抑制者應禁用嗎啡。也可用度冷丁50——100mg肌注。 4、快速利尿：常用速尿20——40mg靜注。速尿可通過大量利尿減輕血容量。擴張動靜脈血管，降低心臟前后負荷，減輕肺水腫。必要時可4——6小時再靜注一次。,5、血管擴

9、張劑：首選硝普鈉靜脈滴注以減輕心臟前后負荷，尤其適用于急性心肌梗死合并高血壓的患者。初始量20ug/分。在嚴密觀察下逐漸增至50——100 ug/分。用藥過程中密切觀察血壓，使血壓維持在100/60mmHg以上為宜。如肺水腫合并血壓低或休克時，可與多巴胺聯(lián)合靜滴。即可降低心臟前后負荷，又可避免血壓過度下降。對高血壓病所致急性肺水腫除用硝普鈉外，還可選用硝酸甘油、酚妥拉明。若靜脈用藥無條件者，可用硝酸甘油或消心痛舌下含服，3——5片/次，

10、間隔30分鐘一次。,6、洋地黃制劑：宜用靜脈注射快作用制劑。如患者兩周內(nèi)未用過洋地黃制劑，可用西地蘭0.4mg+50%葡萄糖20ml，緩慢靜注，必要時2——4小時后再重復一次，24小時內(nèi)總量小于1.2mg；若2周內(nèi)用過洋地黃制劑，可在嚴密觀察下給西地蘭0.2mg靜脈注射。急性心肌梗死合并左心衰在發(fā)病24小時內(nèi)盡量不用洋地黃，以免由于增加心肌收縮力使心肌耗氧量增加造成梗死范圍擴大。但如果合并有快速心房顫動時，可謹慎使用，為一般用量的1/3

11、——1/2。對于嚴重二尖瓣狹窄合并急性肺水腫者一般不用洋地黃制劑，以免由于右心室肌收縮力增強排血增加反而加劇肺水腫。此時最好選擇靜滴硝酸甘油和靜注速尿。,7、氨茶堿：可緩解支氣管平滑肌痙攣、興奮心肌、增強心肌收縮力、增加心排血量，還可擴張周圍血管增加腎血流量，并有輕度利尿作用。對心源性和支氣管哮喘鑒別有困難者，可先用氨茶堿。禁用于低血壓休克病人。 用法：氨茶堿0.25g+50%葡萄糖20——40 ml緩慢靜注，或

12、用氨茶堿0.5 g+5%葡萄糖250ml靜滴。,8、激素：激素可降低毛細血管通透性，改善心肌代謝，降低周圍血管阻力，故可用于急性肺水腫。常用地塞米松10——20mg靜注。 9、消除誘因，治療原發(fā)?。菏菗尵燃毙苑嗡[的重要環(huán)節(jié)。如高血壓病應緊急降壓；二尖瓣嚴重狹窄者必要時可緊急施行二尖瓣球囊成形術(shù)或二尖瓣分離術(shù)等；嚴重心律失常導致血流動力學障礙者給予抗心律失常治療；因大量輸血輸液引起者，可行靜脈放血療法。誘因為