急性左心衰竭肺水腫

1、急性左心衰竭（肺水腫）,常德市第一中醫(yī)院急診科　彭建新,急性左心衰竭是指在短時(shí)間內(nèi)左心室排血量驟然減少所引起的臨床綜合征。表現(xiàn)為暈厥、急性左心衰竭、急性肺水腫，嚴(yán)重者可致心源性休克（泵衰竭）。 急性肺水腫是指由于左心室排血量減少導(dǎo)致肺靜脈壓增加超過(guò)血漿膠體滲透壓致使血漿滲透到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)影響氣體交換而引起的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺、咯粉紅色泡沫樣痰，病情危急,可迅即發(fā)生心源性休克、昏迷而死亡。,一、病因

2、 1、任何能引起左心室和左心房衰竭的疾病均可發(fā)生肺水腫。常見(jiàn)的原因有：大面積急性心肌梗死、嚴(yán)重急性心肌炎、急進(jìn)性高血壓造成左心室排血功能急劇下降、左心室舒張末壓升高，肺毛細(xì)血管靜水壓升高而發(fā)生肺水腫。 2、嚴(yán)重的二尖瓣狹窄、左心房?jī)?nèi)球瓣樣血栓或左房粘液瘤嵌頓造成機(jī)械性梗阻，使左心房流入左心室血液減少，左心房擴(kuò)張，從而導(dǎo)致左心房衰竭，肺靜脈壓和毛細(xì)血管靜水壓升高而致肺水腫。,3、左

3、心室流出道梗阻：如主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚性心肌病。 4、先天性心臟?。喝鐒?dòng)脈導(dǎo)管未閉、較大的室間隔缺損等。 5、心梗導(dǎo)致的室壁瘤，乳頭肌和腱索的斷裂等。 6、過(guò)多過(guò)快的輸液、輸血使心臟前負(fù)荷突然明顯增加引起肺靜脈壓增高。 7、嚴(yán)重心律失常，特別是快速心律失常時(shí)，由于左心室充盈受限導(dǎo)致左房壓和肺靜脈壓升高。,二、發(fā)病機(jī)制： 肺水腫分

4、心源性和非心源性。 心源性肺水腫多由左心室排血功能下降或左心房排血受阻導(dǎo)致肺靜脈壓和肺毛細(xì)血管靜水壓急劇升高，液體從毛細(xì)血管滲透到肺間質(zhì)、肺泡及細(xì)支氣管內(nèi)引起。肺水腫可降低肺的順應(yīng)性，引起換氣不足導(dǎo)致動(dòng)脈血氧飽和度降低，進(jìn)一步發(fā)展可引起休克或死亡。,三、臨床表現(xiàn)： 急性左心衰竭發(fā)病急驟，主要表現(xiàn)為急性肺水腫。 1、癥狀：開(kāi)始時(shí)有咳嗽、胸悶、陣發(fā)性呼

5、吸困難或端坐呼吸，進(jìn)而表現(xiàn)為重度呼吸困難，甚至有窒息、瀕死感、煩躁不安、恐懼、大汗淋漓、咳血痰或粉紅色泡沫痰，有時(shí)可從鼻孔流出，嚴(yán)重者意識(shí)不清。,2、體征：面色青灰、發(fā)紺、端坐呼吸、四肢厥冷、脈細(xì)弱，可有交替脈；心界向左或左下擴(kuò)大，心率快，可有奔馬律及心律失常。兩肺滿布濕啰音及哮鳴音，血壓開(kāi)始正?；蛏撸笃谙陆祷蛐菘?。 3、輔助檢查： ⑴X線檢查：肺紋理增多、增粗，肺門(mén)有蝴蝶陰影并向

6、周圍擴(kuò)展，心界擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)減弱。此外還有基礎(chǔ)心臟病的X線表現(xiàn)。 ⑵心電圖檢查：有竇速、各種心律失常、心肌損害、左房左室肥大等。,⑶超聲心動(dòng)圖：可顯示左房左室肥大，搏動(dòng)減弱，同時(shí)可檢出相應(yīng)心臟病的形態(tài)學(xué)改變。EF小于50%. 4、鑒別診斷：常需與重度支氣管哮喘相鑒別。后者常有以往反復(fù)發(fā)作史，出汗和發(fā)紺不明顯，胸廓過(guò)度擴(kuò)張，叩診呈過(guò)清音，肺部哮鳴音呈高音調(diào)，樂(lè)鳴性，濕啰音相對(duì)較少。,四、治療

7、 1、體位：取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流，增加肺活量。 2、吸氧：一般可用鼻導(dǎo)管給氧，嚴(yán)重者用面罩正壓給氧，一般流量為4——6L/分。 3、鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱仁侵委熂毙苑嗡[極為有效的藥物。除有鎮(zhèn)靜、減輕焦慮作用外，能通過(guò)抑制交感神經(jīng)作用降低外周血管阻力，減輕心臟的前后負(fù)荷；降低呼吸中樞興奮性，使呼吸頻率減慢，呼吸深度變小。松弛支氣管平滑肌，改善通氣功

8、能。用法：3——5mg靜注，,必要時(shí)隔15分鐘重復(fù)一次，共2——3次?；?——10mg皮下或肌肉注射。用藥期間需嚴(yán)密觀察療效和呼吸抑制不良反應(yīng)。對(duì)低血壓或休克昏迷、嚴(yán)重肺部疾病、支氣管哮喘及有呼吸抑制者應(yīng)禁用嗎啡。也可用度冷丁50——100mg肌注。 4、快速利尿：常用速尿20——40mg靜注。速尿可通過(guò)大量利尿減輕血容量。擴(kuò)張動(dòng)靜脈血管，降低心臟前后負(fù)荷，減輕肺水腫。必要時(shí)可4——6小時(shí)再靜注一次。,5、血管擴(kuò)

9、張劑：首選硝普鈉靜脈滴注以減輕心臟前后負(fù)荷，尤其適用于急性心肌梗死合并高血壓的患者。初始量20ug/分。在嚴(yán)密觀察下逐漸增至50——100 ug/分。用藥過(guò)程中密切觀察血壓，使血壓維持在100/60mmHg以上為宜。如肺水腫合并血壓低或休克時(shí)，可與多巴胺聯(lián)合靜滴。即可降低心臟前后負(fù)荷，又可避免血壓過(guò)度下降。對(duì)高血壓病所致急性肺水腫除用硝普鈉外，還可選用硝酸甘油、酚妥拉明。若靜脈用藥無(wú)條件者，可用硝酸甘油或消心痛舌下含服，3——5片/次，

10、間隔30分鐘一次。,6、洋地黃制劑：宜用靜脈注射快作用制劑。如患者兩周內(nèi)未用過(guò)洋地黃制劑，可用西地蘭0.4mg+50%葡萄糖20ml，緩慢靜注，必要時(shí)2——4小時(shí)后再重復(fù)一次，24小時(shí)內(nèi)總量小于1.2mg；若2周內(nèi)用過(guò)洋地黃制劑，可在嚴(yán)密觀察下給西地蘭0.2mg靜脈注射。急性心肌梗死合并左心衰在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)盡量不用洋地黃，以免由于增加心肌收縮力使心肌耗氧量增加造成梗死范圍擴(kuò)大。但如果合并有快速心房顫動(dòng)時(shí)，可謹(jǐn)慎使用，為一般用量的1/3

11、——1/2。對(duì)于嚴(yán)重二尖瓣狹窄合并急性肺水腫者一般不用洋地黃制劑，以免由于右心室肌收縮力增強(qiáng)排血增加反而加劇肺水腫。此時(shí)最好選擇靜滴硝酸甘油和靜注速尿。,7、氨茶堿：可緩解支氣管平滑肌痙攣、興奮心肌、增強(qiáng)心肌收縮力、增加心排血量，還可擴(kuò)張周圍血管增加腎血流量，并有輕度利尿作用。對(duì)心源性和支氣管哮喘鑒別有困難者，可先用氨茶堿。禁用于低血壓休克病人。 用法：氨茶堿0.25g+50%葡萄糖20——40 ml緩慢靜注，或

12、用氨茶堿0.5 g+5%葡萄糖250ml靜滴。,8、激素：激素可降低毛細(xì)血管通透性，改善心肌代謝，降低周圍血管阻力，故可用于急性肺水腫。常用地塞米松10——20mg靜注。 9、消除誘因，治療原發(fā)病：是搶救急性肺水腫的重要環(huán)節(jié)。如高血壓病應(yīng)緊急降壓；二尖瓣嚴(yán)重狹窄者必要時(shí)可緊急施行二尖瓣球囊成形術(shù)或二尖瓣分離術(shù)等；嚴(yán)重心律失常導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙者給予抗心律失常治療；因大量輸血輸液引起者，可行靜脈放血療法。誘因?yàn)?/p>