急性肺水腫

1、急性肺水腫,河北醫(yī)科大學(xué)東院胸外科曹巖,急性肺水腫是指由于各種病因?qū)е鲁５囊后w積蓄于肺間質(zhì)和/或肺泡內(nèi)，形成間質(zhì)性和/或肺泡性肺水腫的綜合癥。急性肺水腫是胸外科術(shù)后治療中經(jīng)常發(fā)生的肺部并發(fā)癥，了解發(fā)病機(jī)制、發(fā)展過程、臨床表現(xiàn)及預(yù)防和處理是每個胸外科醫(yī)生的基本功。,急性肺水腫的病因,一、肺毛細(xì)血管靜水壓增高1.心源性如二尖瓣狹窄、左心室衰竭、左心房粘液瘤、心肌病等。2.非心源性如心天性肺靜脈根部狹窄、縱膈肉芽腫、縱膈腫瘤所引

2、起的肺靜脈狹窄。3.輸液過量包括輸入的液體過量和單位時間內(nèi)輸液過快兩方面問題。,急性肺水腫的病因,二、血管壁通透性增加1.感染性肺水腫2.毒素吸入性肺水腫3.血管活性物質(zhì)4.彌散性毛細(xì)血管滲漏綜合征5.彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)6.尿毒癥,急性肺水腫的病因,三、淋巴管系統(tǒng)引流障礙如肺移植后、硅沉著病等使淋巴管系統(tǒng)引流障礙，勢必增加肺組織間隙液體容量和蛋白質(zhì)含量。四、膠體滲透壓降低如肝腎疾病所致的低蛋白血癥、營養(yǎng)缺

3、乏和腸道蛋白丟失，導(dǎo)致膠體滲透壓降低。,急性肺水腫的病因,五、肺間質(zhì)負(fù)壓增高1.上呼吸道梗阻后肺水腫⑴急性 喉痙攣、會厭炎、喉氣管支氣管炎、氣道異物、喉頭水腫、腫瘤、上氣道創(chuàng)傷、咽后壁或扁桃體周圍膿腫。,⑵喉痙攣常見于麻醉誘導(dǎo)期，由于藥物的不良反應(yīng)和手術(shù)麻醉操作的強(qiáng)烈刺激、解剖學(xué)的異常導(dǎo)致氣管內(nèi)插管困難所引起，常見于成人。會厭炎、痙攣性哮吼和喉氣管支氣管炎則多見于嬰兒和兒童,2.肺復(fù)張性肺水腫臨床上見于氣胸或胸腔積液(血)所引起

4、的肺不張，病程可以是數(shù)小時，但多見于3天之后進(jìn)行快速肺復(fù)張，可在1小時內(nèi)出現(xiàn)肺水腫的臨床癥狀。特點：多見于用負(fù)壓吸引進(jìn)行肺復(fù)張，也可以發(fā)生在進(jìn)行閉式引流的病人。短時間內(nèi)吸引大量的胸腔積液，積液量>2000ml。50%發(fā)生在50歲以上病人。水腫液蛋白含量與血漿蛋白含量之比>0.6,臨床表現(xiàn)和診斷,（一）臨床表現(xiàn)1.先驅(qū)癥狀 恐懼、面色蒼白、心動過速、血壓升高、出冷汗2.間質(zhì)性肺水腫 呼吸急促，繼而出現(xiàn)

5、呼吸困難、端坐呼吸、發(fā)紺、頸靜脈怒張、喘鳴。3.肺泡性肺水腫 嚴(yán)重呼吸困難、咳嗽、涌出大量粉紅色泡沫痰，晚期出現(xiàn)休克、神志模糊、心律失常等。,（二）診斷1.聽診 肺水腫早期可聞及干啰音和少量濕啰音，晚期聞及大量濕啰音。2.X線胸片 肺水腫早期，肺上部，特別是肺尖部血管擴(kuò)張和淤血及顯著肺紋理增加。,（三）術(shù)后監(jiān)測和實驗室檢查術(shù)后血氣分析血氧分壓和氧飽和度持續(xù)降低，肺間質(zhì)肺水腫時PaCO2下降，pH增高，呈呼吸

6、性堿中毒；肺泡水腫時PaCO2升高， pH下降，表現(xiàn)為呼吸性酸中毒。,急性肺水腫的預(yù)防,一、控制輸液速度和輸液種類輸液速度過快和輸入晶體液過多是術(shù)后發(fā)生肺水腫最常見的原因，尤其是老年人、嬰幼兒和心功能較差的患者。術(shù)后應(yīng)用中心靜脈壓監(jiān)測指導(dǎo)輸液輸血。,二、暢通呼吸道和呼吸支持1.保持呼吸道的通暢，防止呼吸道分泌物過多，嘔吐、反流、誤吸，以避免出現(xiàn)氣道堵塞和喉痙攣及支氣管痙攣。2.麻醉過程中注意使萎陷肺慢慢復(fù)張，防止肺不張和

7、復(fù)張性肺水腫的發(fā)生。,3.吸痰過程中避免吸引負(fù)壓過大，吸引時間過長。4.保證充足的肺泡通氣量，避免出現(xiàn)缺氧和二氧化碳蓄積。5.撤除正壓通氣時，要逐漸過渡，如降低通氣頻率和壓力，避免過快停止正壓通氣。,三、避免麻醉藥過量 術(shù)中避免麻醉藥過量使用，如嗎啡、美沙酮、硫噴妥鈉等藥物不宜過量。,四、防止氧中毒術(shù)后不宜長時間吸入純氧，常壓下吸純氧時間應(yīng)少于6小時，高壓下應(yīng)少于1小時。面罩氧濃度21+4V,40%以下可長

8、期吸氧.,五、保持血流動力學(xué)穩(wěn)定1.圍手術(shù)期和術(shù)后保持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，避免出現(xiàn)血壓波動，如高血壓、低血壓，尤其是休克和心衰。2.術(shù)前存有感染的病人，術(shù)前和圍手術(shù)期應(yīng)嚴(yán)格控制感染，防止出現(xiàn)中毒性休克的發(fā)生。,3.心臟病人肺水腫的預(yù)防。 任何加重心臟負(fù)擔(dān)的因素都有可能引起急性肺水腫，如輸液、輸血相對過量加快，大量應(yīng)用血管收縮藥物，各種刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)等均能加重心臟負(fù)擔(dān)，增加心肌耗氧量。 因此，冠心病等

9、心臟病人術(shù)后輸液量宜維持在正常范圍的下限，量入為出，嚴(yán)格控制輸液速度；慎用血管收縮藥。尿少時，給予呋塞米，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，必要時少量應(yīng)用多巴胺、毛花苷丙等藥物，以增強(qiáng)心肌收縮力。,急性肺水腫的處理,對此病處理治療的原則是通過有效的方法來降低肺血管靜水壓，提高血漿膠體滲透壓，改善肺毛細(xì)血管的通透性，充分給氧和輔助呼吸來減輕氣體交換障礙，糾正低氧血癥。此外，應(yīng)積極預(yù)防感染。,一、降低肺毛細(xì)血管靜水壓,（一）減低左心室舒張末壓（LVEDP）

10、1.增強(qiáng)心肌收縮力 使左心室能在較低的充盈壓下維持或增加心排血量，包括應(yīng)用速效強(qiáng)心苷、擬腎上腺素藥、給氧和能量合劑等。強(qiáng)心苷藥物療效表現(xiàn)為劑量相關(guān)性心肌收縮力增強(qiáng)，同時可降低房顫的心室率，延長舒張期充盈間期，使肺毛細(xì)血管平均壓下降。,2.減低心臟后負(fù)荷 降低外周血管阻力和主動脈阻抗，提高左心室排血的效應(yīng)，減低左心室充盈壓。應(yīng)用血管擴(kuò)張藥如硝普鈉和硝酸甘油。3.減少循環(huán)血漿容量和減輕心臟前負(fù)荷

11、 從而可降低左心室充盈量或充盈壓，如采用利尿藥。術(shù)后中心靜脈壓維持在8-12cmH2O，心指數(shù)2.5-3.0L/（min.m2）為宜,（二）減低左心房壓1.減低二尖瓣狹窄病人的過快心律，以延長左心室充盈時間，如應(yīng)用洋地黃制劑。2.也可應(yīng)用洋地類藥物糾正心房纖顫，恢復(fù)竇性心律。,二、提高血漿膠體滲透壓,輸注白蛋白膠體液并非對所有肺水腫病人都是有益的 ，尤其對因血管通透性增加引起肺水腫的病人可能是有害的。當(dāng)白蛋白液漏入肺間質(zhì)后可加

12、重水腫的程度，清蛋白在肺內(nèi)半衰期可達(dá)2~4h之久。,三、減低肺毛細(xì)血管通透性,首先是消除引起毛細(xì)血管受損的因素。皮質(zhì)醇類的應(yīng)用可以預(yù)防毛細(xì)血管通透性的增加，但還不能證實它能恢復(fù)已受損的毛細(xì)血管。一般認(rèn)為，它可抑制炎癥性反應(yīng)，促使水腫的消退。,氫化可的松首次靜注200~300mg，24小時用量可達(dá)1g以上；地塞米松首次靜注30~40mg，隨后4~6小時10~20mg；6-甲潑尼龍30mg/kg；用藥最多不超過72小時，以免發(fā)生

13、不良反應(yīng)。,四、充分供氧和呼吸支持,1.充分供氧面罩吸氧，氧流量5~15L/min，F(xiàn)iO2可達(dá)70%~90%。不能糾正低氧血癥改用加壓呼吸。 大多數(shù)病人需用氣管插管機(jī)械呼吸，以良好供氧。,2.消除呼吸道的泡沫痰 可用去泡沫劑如95%乙醇或1%硅酮溶液，置于一般濕化器內(nèi)，通過吹氧而吸入，但要避免長時間應(yīng)用。用二甲基硅油噴霧吸入，去泡沫作用更好。,,3.氣管內(nèi)插管 為了保證氣道的通暢，吸引分泌物與有效

14、的供氧，需行氣管內(nèi)插管，大約有85%急性肺水腫兒童和成人需行短時間的氣管內(nèi)插管。血氧飽和度低于80%，動脈血氧分壓低于60mmHg時，應(yīng)果斷決定氣管插管輔助呼吸。,五、鎮(zhèn)靜和控制感染,1.鎮(zhèn)靜藥應(yīng)用 咪達(dá)唑侖、地西泮、丙泊酚等有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用和減少病人緊張情緒，減少呼吸急促所引起的負(fù)壓，使呼吸平穩(wěn)，減少呼吸作功，更有利于病人配合呼吸治療。,2.防止感染 各種原因所致肺水腫均應(yīng)使用敏感有效且大劑量抗生素靜脈