急性左心衰竭的急救與護(hù)理

1、急性左心衰竭的急救與護(hù)理,李 飛重慶市第三人民醫(yī)院老年科,概 述,,（AHF）指心肌遭受急性損害或心臟負(fù)荷突然增加，使心排血量急劇下降，甚至喪失排血功能，導(dǎo)致組織灌注不足和淤血的綜合征。以急性左心衰最常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克，搶救是否及時(shí)合理與預(yù)后密切相關(guān) 。,分 類,急性左心衰竭,概念：由于左心室壓力負(fù)荷過(guò)大/收縮力減弱使左心室排血量減少或左心房排血受阻，從而導(dǎo)致肺循環(huán)壓力急劇上升，出現(xiàn)肺水腫。,病 因,

2、任何突發(fā)的心臟解剖結(jié)構(gòu)或功能損害，導(dǎo)致心排血量急驟減低和肺靜脈壓突然升高的因素，均可引起急性左心衰： 急性心肌壞死和（或）損傷 急性血流動(dòng)力學(xué)障礙 慢性心衰急性加重,誘 因,感染 栓塞 心律失常 水電失衡、電解質(zhì)紊亂 勞累、用力大便 情緒激動(dòng) 貧血、出血 輸液過(guò)速、過(guò)量 輸血 妊娠及分娩等,發(fā)病機(jī)理,主要的病理生理基礎(chǔ)為心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱，心排血量急劇減少，或左室瓣膜性

3、急性反流，左室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢。由于肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)形成急性肺水腫。,動(dòng)脈血?dú)夥治?:早期氧分壓輕度下降或正常，有肺泡性水腫時(shí)氧分壓明顯下降，二氧化碳分壓增高胸部 X 線片: 可見(jiàn)雙肺大片云霧狀影，肺門(mén)陰影呈蝴蝶 血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)：PCWP18-30mmHg表明肺淤血，大于30mmHg表明肺水腫心室B型尿鈉肽（BNP）：BNP是對(duì)血管張力和容量負(fù)荷升高的反應(yīng)，BN

4、P＜100ng/L，是排除心力衰竭好的陰性指標(biāo)。通常大于 400ng/L可確診為心力衰竭超聲心動(dòng)圖：心臟結(jié)構(gòu)、瓣膜狀況、心功能狀況,輔助檢查,臨床表現(xiàn),急性左心衰,急性肺水腫,心肺查體,血壓變化,輕癥病人,陣發(fā)性夜間呼吸困難病人睡后突然胸悶，氣急，被迫坐起兩肺明顯哮鳴音在坐起咳出泡沫樣黏痰后可漸好轉(zhuǎn),心源性昏厥,心源性休克,,輔 助檢 查,,收縮壓降至80mmHg以下，脈壓＜20mmHg,皮膚濕冷，面色蒼白或紫紺，

5、尿量少,,,顱腦CT掃描,煩躁不安，反應(yīng)遲鈍，表情淡漠,,,心源性休克,心率快，尿少,,急性左心衰診斷,急性左心衰,急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí),主要有Killip法(表1);Forrester法(表2);和臨床程度分級(jí)(表3)三種,Killip法,Forrester法,臨床程度分級(jí),心功能分級(jí),治療,本病為危重急癥要迅速積極針對(duì)病因、誘因、病理生理變化綜合治療目標(biāo)是減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量，緩解肺淤血，改善、維持組織的充分供氧

6、,急救內(nèi)容,,,,,,吸氧高流量（6-8L/min）吸氧，SPO2 ≥ 95%濕化瓶加入20-30﹪乙醇以減低肺泡表面張力面罩給氧，呼吸機(jī),,建立兩條靜脈通道！,,藥物治療,嗎啡,在嚴(yán)重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應(yīng)用嗎啡嗎啡可以引起靜脈擴(kuò)張和微弱的動(dòng)脈擴(kuò)張并減慢心率3~5mg iv 15min可重復(fù)5~10mg 皮下或肌肉注射顱內(nèi)出血，神志障礙，休克，慢性阻塞性肺疾病，支氣管哮喘禁用,利尿劑,呋塞米最常

7、用通過(guò)血管擴(kuò)張和快速利尿作用減少循環(huán)血量，減輕心臟前負(fù)荷，降低肺毛細(xì)血管壓。20~40mg iv 30min未起效加大劑量重復(fù)1次2~5min起效 0.5~1.5h達(dá)峰 注意低鉀低鈉低氯及堿中毒,利尿劑,近幾年研究證明托拉塞米注射液是強(qiáng)效袢利尿劑，其10～20mg的排鈉量相當(dāng)于速尿40mg。托拉塞米注射液具有起效快、利尿療效好、排鉀作用弱、無(wú)利尿抵抗、副作用少 等特點(diǎn)，是治療老年急性左心衰竭較好的利尿劑。,,,若以肺

8、水腫，肺充血為主，無(wú)明顯周?chē)嘧⒉蛔?，宜選用靜脈擴(kuò)張劑以心排量降低，有明顯灌注不足，而肺充血不嚴(yán)重，宜用動(dòng)脈擴(kuò)張劑兩者兼有，宜選用動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑,血管擴(kuò)張劑,均衡擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量。從小劑量開(kāi)始，5~10ug/min開(kāi)始，根據(jù)血壓和臨床情況逐漸增量。 半衰期短，需維持給藥，長(zhǎng)期應(yīng)用防止氰化物及硫氰酸鹽中毒。,,,α受體阻斷劑，主要擴(kuò)張小動(dòng)脈，初始劑量0.1mg/min，可逐漸增量，監(jiān)測(cè)血壓,作用于血管

9、內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生NO，主要擴(kuò)張小靜脈，減輕心臟前負(fù)荷。從5~10ug/min開(kāi)始，根據(jù)血壓及臨床調(diào)整劑量，連續(xù)應(yīng)用24h可產(chǎn)生耐藥。,洋地黃制劑,伴有快速室上性心律失常，如房顫，房撲或已知心臟增大伴左室收縮功能不全者西地蘭0.4mg iv如發(fā)病前2周內(nèi)曾用洋地黃者，從小劑量起重度主動(dòng)脈瓣狹窄，急性心梗禁用或慎用,氨茶堿,明顯的支氣管擴(kuò)張作用，溫和的周?chē)軘U(kuò)張，利尿和正性肌力作用，改善呼吸困難。在心源性哮喘與支氣管哮喘難以鑒別時(shí)可用

10、安全窗較窄，可引起低血壓，誘發(fā)心律失常，在急性心梗及心肌缺血時(shí)不宜使用,腎上腺皮質(zhì)激素,解除支氣管痙攣，降低肺毛細(xì)血管楔壓和毛細(xì)血管通透性，減少滲出，穩(wěn)定細(xì)胞溶酶體和線粒體，促進(jìn)利尿等作用地塞米松5~10mg 琥珀酸100mg甲強(qiáng)龍80~160mg iv,其它輔助治療,是將導(dǎo)管的圓柱形氣囊安放在胸主動(dòng)脈部位。近端位于左鎖骨下動(dòng)脈末梢，遠(yuǎn)端位于腎動(dòng)脈。當(dāng)心臟舒張時(shí)氣囊充氣，心臟收縮時(shí)氣囊放氣。由此產(chǎn)生雙重血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)：心臟舒張氣

11、囊充氣使血流向前，提高舒張壓和冠脈的灌注。氣囊在心臟收縮之前放氣降低收縮壓（心臟后負(fù)荷）從而改善了左室射血。,主動(dòng)脈球囊反搏(IABP),IABP,血液凈化治療,維持水,電解質(zhì)和酸堿平衡,清除毒素,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，應(yīng)用于： 高容量負(fù)荷且對(duì)利尿劑抵抗 低鈉血癥且有相應(yīng)臨床癥狀 腎功能減退進(jìn)行性加重;,心室機(jī)械輔助裝置,體外人工肺氧和器(ECMO),心室輔助泵,應(yīng)用于常規(guī)藥物治療無(wú)改善時(shí)(Ⅱa類，B級(jí)),無(wú)創(chuàng)正

12、壓通氣,改善氣體交換，提高PaO2,增加肺泡內(nèi)和肺間質(zhì)靜水壓，有利于肺泡和肺間質(zhì)液回流入血管腔，改善肺泡內(nèi)和間質(zhì)水腫,消除誘因,快速心律失常，輸液過(guò)快，感染，體力過(guò)勞，情緒激動(dòng)，血壓急劇升高，或急性心肌梗死應(yīng)盡快找出，并作出相應(yīng)處理，以阻斷病理生理的惡化，改善心功能,病因治療,控制高血壓，縮小心肌梗死面積，確定和處理二尖瓣返流等,急性左心衰的護(hù)理,病情監(jiān)測(cè),嚴(yán)密觀察病人呼吸頻率、深度、意識(shí)、精神狀態(tài)變化、皮膚顏色、溫度及血壓；

13、觀察肺部啰音的變化，檢測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果。保持呼吸道通暢；觀察病人的咳嗽情況，痰液的性質(zhì)和量，協(xié)助病人咳嗽排痰?？刂旗o脈輸液速度，一般20~30滴/分鐘,一般護(hù)理,保證病人充分休息, 休息可降低心率，減少心肌耗氧量，從而減輕心臟負(fù)擔(dān)。重度心力衰竭病人應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，給予半臥位或坐位，病情好轉(zhuǎn)后可逐漸增加活動(dòng)量，以避免因長(zhǎng)期臥床，而導(dǎo)致肌肉萎縮、靜脈血栓形成、皮膚損傷、消化功能減退及精神變態(tài)等不良后果。,用藥護(hù)理,用嗎啡時(shí)應(yīng)注意病人有無(wú)呼吸

14、抑制、心動(dòng)過(guò)緩；用利尿藥要嚴(yán)格記錄尿量，注意水、電解質(zhì)變化和酸堿平衡情況；用擴(kuò)血管藥要注意調(diào)節(jié)輸液速度、檢測(cè)血壓的變化，用硝普鈉應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，避光滴注，有條件者可用輸液泵控制滴速；洋地黃類藥物靜脈使用時(shí)要稀釋，推注速度宜緩慢，同時(shí)觀察心電圖變化,心理護(hù)理,恐懼和焦慮可導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，使呼吸困難加重。醫(yī)護(hù)人員在搶救時(shí)必須保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、忙而不亂，使病人產(chǎn)生信任與安全感。避免在病人面前討論病情，以減少誤解。必要時(shí)可留一親屬陪伴