心衰護(hù)理課件

1、心力衰竭護(hù)理,,心內(nèi)科顧小穎2016-2-22,概念,心力衰竭是指由于心臟泵功能障礙，以致心輸出量減少，不足以適應(yīng)全身組織代謝需要的一種病理過程。心力衰竭亦稱泵衰竭 引起心臟泵功能障礙最常見的原因是心肌收縮性減弱,心功能不全與心力衰竭,本質(zhì)上是相同的，只是在程度上有所區(qū)別 心力衰竭一般是指心功能不全的晚期，患者有明顯的心力衰竭的臨床癥狀，而心功能不全則指病情從輕到重的全過程，包括沒

2、有心力衰竭癥狀的心功能不全代償階段。但是，在實(shí)際應(yīng)用中，這兩個(gè)概念往往又是通用的。,原因,心肌衰竭：原發(fā)性心肌肌原纖維收縮功能障礙，泵功能障礙是原發(fā)的。如心肌炎、心肌梗死其他原因所致的心力衰竭：泵功能障礙是繼發(fā)的。如心臟瓣膜病，晚期往往伴有心肌損害，故在臨床上有時(shí)兩者不易區(qū)分。,治療,,糾正誘因和病因減輕心臟負(fù)荷增加心排血量RAS抑制藥物β受體阻滯劑,休息 控制鈉鹽攝入 限制進(jìn)水 利尿劑血管擴(kuò)張劑,洋地黃類 非洋地黃

3、類正性肌力藥物,治療,,強(qiáng)心利尿抑制心室重構(gòu)抗血小板凝集改善心肌代謝防止應(yīng)激性潰瘍 對(duì)癥補(bǔ)鉀,米力農(nóng)托拉塞米雅斯達(dá)小劑量倍他樂克,氯吡格雷 左卡尼丁奧美拉唑 氯化鉀,護(hù)理,心理護(hù)理體位飲食吸氧休息等圍繞治療的有關(guān)護(hù)理,護(hù)理,病人心理問題精神應(yīng)激危害護(hù)理措施給予病人足夠的關(guān)注和心理安慰必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑以減少交感神經(jīng)興奮對(duì)心臟帶來的不利影響遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑地西泮2.5mg，3次／日或睡前服,

4、----心理護(hù)理,護(hù)理,根據(jù)心功能不全的程度，協(xié)助病人取不同體位輕度心力衰竭：頭高位睡眠嚴(yán)重：半臥位或坐位急性左心衰竭病人：端坐臥位同時(shí)雙下肢下垂,----體位,護(hù)理,限制鈉鹽易消化的清淡飲食，以流食或半流食為宜，避免攝入難消化及產(chǎn)氣多的食物少食多餐血漿蛋白低，發(fā)病與營養(yǎng)缺乏有關(guān)的病人，蛋白攝入不低于1~1.5g/kg.d適當(dāng)限制熱量攝入，以減少心臟負(fù)擔(dān)。病情嚴(yán)重的病人每日先攝取l000Kcal熱量，病情緩解后給1200~

5、1500Kcal,----飲食,限制鈉鹽,根據(jù)心力衰竭的程度和利尿劑治療效果重度心力衰竭：限制鈉鹽在0.5~1.0g（相當(dāng)于食鹽1～2g）輕度心力衰竭：限制鈉鹽在2~3g（相當(dāng)于食鹽4~6g)如果病人已經(jīng)使用利尿劑，一般不必嚴(yán)格限制鈉鹽的攝入,護(hù)理,調(diào)節(jié)一般病人：低流量2~5L/min吸氧；急性肺水腫病人：高流量6~8L/min，并加以濕化肺心病病人：嚴(yán)格控制氧流量觀察病人神志、缺氧糾正程度和臨床癥狀改善情況保證吸氧管

6、道的通暢，維持呼吸道的通暢,----吸氧,護(hù)理,休息，根據(jù)心功能級(jí)別決定活動(dòng)量,----休息等,心功能分級(jí)與休息活動(dòng)安排,心功能不全的活動(dòng)安排,絕對(duì)臥床時(shí)協(xié)助四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)→肢體自主活動(dòng)→自行翻身→增加坐起時(shí)間→床邊靜坐→協(xié)助下床活動(dòng)→生活自理活動(dòng)安排要注意根據(jù)病人的心功能狀況進(jìn)行，以不引起氣促、心悸等癥狀為宜。,護(hù)理,休息，根據(jù)心功能級(jí)別決定活動(dòng)量控制入量，減慢輸液速度,----休息等,控制輸液和輸血速度補(bǔ)液速度一般不超過15滴／

7、分每日補(bǔ)液量不超過1000ml輸血每次應(yīng)在300ml以下,護(hù)理,休息，根據(jù)心功能級(jí)別決定活動(dòng)量控制入量，減慢輸液速度皮膚護(hù)理,----休息等,——水腫,在循環(huán)系統(tǒng)是右心功能不全較晚期的典型表現(xiàn)，水腫開始出現(xiàn)在身體最低的部位，嚴(yán)重的右心功能不全可出現(xiàn)全身水腫，并可有胸、腹水。,水腫的護(hù)理,1、飲食：低鹽（食鹽、含鈉）2、控制液體攝入量，記錄出入量。3、觀察用藥后反應(yīng)。4、加強(qiáng)皮膚護(hù)理：抬高肢體，衣物、鞋襪寬松、柔軟、透氣性好

8、，勿用力抓癢，保持皮膚完整。避免在水腫部位進(jìn)行穿刺，注意無菌操作，拔針后按壓局部至不漏液為止,護(hù)理,休息，根據(jù)心功能級(jí)別決定活動(dòng)量控制入量，減慢輸液速度皮膚護(hù)理防止下肢靜脈血栓形成,----休息等,——水腫,護(hù)理,----圍繞治療的有關(guān)護(hù)理,減輕心臟負(fù)荷 休息 限鹽/鈉 利尿

9、 擴(kuò)血管 增加心排血量 洋地黃 非洋地黃正性肌力藥物其他,,,護(hù)理,減輕心臟負(fù)荷----利尿,----圍繞治療的有關(guān)護(hù)理,作用增進(jìn)水、鈉排除，擴(kuò)張靜脈血管，降低前負(fù)荷，減輕體循環(huán)和肺循環(huán)的充血癥狀藥物保鉀利尿劑，如安體舒通20?40mg，3?4次/d噻嗪類，如雙氫克尿噻25mg，2?4次／d排鉀利尿劑，如速尿，20?40mg，口服或靜脈注射，1?

10、2次／d,護(hù)理,減輕心臟負(fù)荷----利尿護(hù)理觀察,----圍繞治療的有關(guān)護(hù)理,副作用水紊亂電解質(zhì)紊亂：低鈉、高鉀、低鉀等酸堿失衡：低鉀低氯性酸中毒內(nèi)分泌代謝紊亂：尿酸增高，血糖增高，脂質(zhì)代謝紊亂等胃腸道反應(yīng)：惡心嘔吐、腹痛、腹瀉等誘發(fā)和加重肝腎功能不全和其他不適：耳聾、眩暈、皮疹等,護(hù)理,減輕心臟負(fù)荷----利尿護(hù)理,----圍繞治療的有關(guān)護(hù)理,安排給藥時(shí)間，以早晨或上午為宜嚴(yán)格記錄出入量，體重和水腫變化密切觀察不良

11、反應(yīng)觀察利尿劑效果，每日尿量少于500ml，說明利尿無效。每日尿量大于2000ml，說明利尿效果好，同時(shí)體重也應(yīng)減輕,護(hù)理,減輕心臟負(fù)荷----擴(kuò)血管,----圍繞治療的有關(guān)護(hù)理,作用：擴(kuò)張容量血管，減輕前負(fù)荷擴(kuò)張動(dòng)脈，降低后負(fù)荷降低心肌耗氧量，增加心排血量，改善心功能藥物：直接擴(kuò)張血管劑：硝酸甘油、硝酸異山梨醇、硝普鈉等；ACEI：卡托普利、依那普利等；鈣桔抗劑：硝苯地平等,硝酸酯類,作用：主要擴(kuò)張靜脈和肺小動(dòng)脈常見

12、副作用：頭脹、頭痛、惡心、心率加快、低血壓等,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,作用擴(kuò)張外周小動(dòng)脈和靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前后負(fù)荷抑制心臟組織腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS），防止心室重塑抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS），減低兒茶酚胺水平保鉀、保鎂以糾正水電解質(zhì)紊亂的作用副作用：干咳、低血壓、皮疹、味覺異常、蛋白尿、腎功能衰竭、高血鉀和中性粒細(xì)胞減少等,減輕心臟負(fù)荷----擴(kuò)血管藥物,鈣桔抗劑,作用：心?。贺?fù)性肌力、頻率、傳導(dǎo)作用血

13、管：阻止Ca2+內(nèi)流硝苯地平、地爾硫卓等可增加并發(fā)癥、死亡率主要用于—— 高血壓性心臟病和冠心病導(dǎo)致的急性左心衰竭,減輕心臟負(fù)荷----擴(kuò)血管藥物,護(hù)理,----圍繞治療的有關(guān)護(hù)理,增加心排血量----洋地黃,作用非環(huán)磷酸腺苷依賴性正性肌力藥物，直接增強(qiáng)心肌收縮力，提高心排血量抑制心肌細(xì)胞膜上Na+-K+ATP酶——細(xì)胞內(nèi)Na+增多， Na+- Ca2+交換興奮迷走神經(jīng)和增加心肌對(duì)乙酰膽堿作用的敏感性，

14、使竇房結(jié)自律性降低，竇性心律減慢，同時(shí)使房室交界區(qū)的有效不應(yīng)期延長(zhǎng)，傳導(dǎo)減慢,護(hù)理,----圍繞治療的有關(guān)護(hù)理,增加心排血量----洋地黃,快速作用類： 毛花甙C（西地蘭，lanatoside C）靜注0.2~0.4mg一次，24h總量1~1.6mg 毒毛花甙K（strophanthin K），靜注0.25~0.5mg一次，5min起效中速和緩慢作用類地高辛（digoxin）：0.125~0.25mg，1次／日洋地黃毒甙（di

15、gitoxin）：0.1mg，少用,護(hù)理,----圍繞治療的有關(guān)護(hù)理,增加心排血量----洋地黃,護(hù)理觀察胃腸道反應(yīng)：食欲不振最早出現(xiàn)，繼以惡心、嘔吐神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭痛、抑郁、無力、視力模糊，黃視或綠視等心臟毒性：表現(xiàn)為各種類型的心律失常，如室性期前收縮二聯(lián)律、室性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯等，嚴(yán)重的出現(xiàn)心臟停搏血清——地高辛濃度增加,護(hù)理,----圍繞治療的有關(guān)護(hù)理,增加心排血量----洋地黃,護(hù)理給藥前：仔細(xì)了解病人的基本臨床

16、資料觀察心力衰竭癥狀和體征改善情況觀察是否出現(xiàn)洋地黃中毒表現(xiàn)每次給藥前測(cè)量心率和心律如果成人心率低于60次／分，兒童低于100次／分，或出現(xiàn)心律失常，高度警惕洋地黃中毒識(shí)別易導(dǎo)致洋地黃藥物中毒的因素教育病人自我檢測(cè)：記錄脈搏、尿量和體重變化嚴(yán)格按處方服藥,易導(dǎo)致洋地黃藥物中毒的因素,電解質(zhì)紊亂,酸中毒與缺氧,腎功能減退,嚴(yán)重心肌病變,甲狀腺功能低下和老年人,某些藥物,易感因素,聯(lián)合用藥對(duì)洋地黃影響：奎尼丁、心律

17、平、胺碘酮、合心爽、異搏定、心痛定、華法令可至Digoxin濃度增加30－100%制酸藥、嗎叮啉、苯妥英鈉、使Digoxin濃度降低。Betaloc加劇心率慢、AVB作用。,洋地黃中毒的搶救配合,立即停止使用洋地黃和排鉀利尿劑低鉀：補(bǔ)充鉀和鎂鹽，口服或靜脈治療心律失常 快速心律失常：苯妥英鈉和利多卡因 慢性心律失常：阿托品 一般不需要臨時(shí)起搏器,護(hù)理,----圍繞治療的有關(guān)護(hù)理,增加心排血量----

18、非洋地黃正性肌力藥物,環(huán)磷酸腺苷（cAMP）依賴性正性肌力藥常用藥物：多巴胺多巴酚丁胺,多巴胺,劑量：小劑量：1～5ug/kg.min靜點(diǎn)，興奮DA-R，有明顯利尿作用中劑量：5～10ug/kg·min靜點(diǎn)，興奮β1-R，強(qiáng)心作用大劑量：＞10ug/kg·min，興奮α受體為主，血壓升高護(hù)理用藥期間要進(jìn)行心電、血壓監(jiān)測(cè)避免漏出血管引起組織壞死，如發(fā)生局部可用含5~10mg酚妥拉明的生理鹽水注射,多巴

19、酚丁胺（dobutamine）,增加心肌收縮力，只在大劑量時(shí)才使心率加快一般靜點(diǎn)從2~5ug/kg·min開始，逐漸增加至使心肌收縮力增加的最大劑量，用藥后1~2min起效，10min達(dá)到高峰護(hù)理：副作用：出汗、面部發(fā)熱、潮紅、惡心、頭痛和不安配制時(shí)不應(yīng)與堿性溶液配合,護(hù)理,----圍繞治療的有關(guān)護(hù)理,其他-----磷酸二酯酶抑制劑,抑制環(huán)磷酸腺苷分解常用藥物：氨力農(nóng)：0.75mg/kg稀釋IV，5~10ug/kg

20、.min，vgtt，每天總量不超過10mg/kg，用藥不超過7-10天 米力農(nóng)：0.75ug/kg稀釋IV，0.5ug/kg.min， vgtt,護(hù)理,----圍繞治療的有關(guān)護(hù)理,其他-----β受體阻滯劑,是治療心力衰竭的常規(guī)藥物作用：抑制交感神經(jīng)張力和血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，減慢心率，降低心肌耗氧，降低前后負(fù)荷不適用于有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙的病人用藥原則一般在洋地黃、利尿劑等治療基礎(chǔ)上應(yīng)用，以提高生存質(zhì)量，改善愈后小劑量開

21、始，逐步增加，注意病人心率不低于50次／分,護(hù)理觀察,——呼吸困難,呼吸困難在循環(huán)系統(tǒng)疾病中是左心功能不全的典型表現(xiàn)。特點(diǎn)：1）、運(yùn)動(dòng)或勞動(dòng)時(shí)加重，休息時(shí)緩解或減輕。2）、仰臥時(shí)加重，坐位時(shí)減輕。 （端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難）,呼吸困難的護(hù)理,病情觀察：呼吸困難出現(xiàn)的時(shí)間、與體位的關(guān)系、誘因、緩解方式；監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律和呼吸音，心律、心率，紫紺程度；加強(qiáng)巡視（夜間）。衣物、被蓋應(yīng)寬松，以減少

22、憋悶感。體位：半坐位、端坐位或兩腿下垂吸氧：高、中、低流量氧氣吸入。液體量控制、輸液速度控制、記錄出入量。,急性肺水腫表現(xiàn),嚴(yán)重呼吸困難，頻率30~40次/min，端坐呼吸咳嗽，大量白色或粉紅色泡沫樣痰煩躁不安、恐懼面色灰白或發(fā)紺、大汗、皮膚濕冷兩肺濕羅音和哮鳴音，心率增快，心尖部舒張期奔馬率，P2亢進(jìn),護(hù)理措施（搶救配合）,體位：坐位或半坐位，兩腿下垂糾正缺氧：鼻導(dǎo)管或面罩給予高流量氧氣，6～8L/min酒精濕化

23、機(jī)械輔助呼吸：PaO2不能維持在60mmHg以上嗎啡：擴(kuò)張動(dòng)脈鎮(zhèn)靜作用3~5mg靜脈推注，于3min內(nèi)推完副作用有呼吸抑制、低血壓、惡心、嘔吐出現(xiàn)呼吸抑制時(shí)用嗎啡的拮抗劑納洛酮,護(hù)理措施（搶救配合）,快速利尿：呋噻咪，20~40mg，IV快速洋地黃制劑：氨茶堿：心源性哮喘和支氣管哮喘不易鑒別時(shí)可應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑正性肌力，擴(kuò)張外周血管和利尿作用0.25g用葡萄糖水稀釋后靜脈推注，10min推完血管擴(kuò)張劑（硝

24、普鈉、硝酸甘油）,護(hù)理措施（搶救配合）,輪扎四肢——降低前負(fù)荷軟橡皮管或可自動(dòng)充氣或放氣的血壓計(jì)袖帶部位：肩關(guān)節(jié)以下13cm，腹股溝以下大約20cm壓力：低于5Bp，約束肢體遠(yuǎn)端可摸到脈搏方法：每次只約束三個(gè)肢體，每15~20min將一條束帶解下，扎于另一條肢體上，依次輪番進(jìn)行搶救同時(shí)，要盡快明確和去除誘因,治療1,坐位－高流量氧吸入：4－6L/min嗎啡 是治療急性肺水腫極為有效的藥物（何時(shí)禁用？）快速利尿血管擴(kuò)張劑