2018心衰指南要點(diǎn)

1、2018中國(guó)心衰指南更新要點(diǎn),,1. 明確提出了心衰新的分型明確提出射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF）和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,指南更新亮點(diǎn),,,表1  心力衰竭的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn),,2. 明確提出了慢性心衰的診斷流程首先，根據(jù)病史、體格檢查、心電圖、胸片判斷有無心衰的可能性。然后，通過利鈉肽檢測(cè)和超聲心動(dòng)圖明確是否存在心衰，接下來進(jìn)一步確定心衰的病因和誘因。

2、最后，還需評(píng)估病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后，以及是否存在并發(fā)癥及合并癥。,,,,3. 新增心衰的預(yù)防新指南建議對(duì)所有患者進(jìn)行臨床評(píng)估以識(shí)別心衰危險(xiǎn)因素，根據(jù)目前現(xiàn)行的相關(guān)指南，干預(yù)生活方式，控制心衰危險(xiǎn)因素，對(duì)無癥狀左心室收縮功能異常的患者推薦使用ACEI和β受體阻滯劑，以預(yù)防或延緩心衰的發(fā)生發(fā)展、改善其預(yù)后。,4. 推薦血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）對(duì)于HFrEF患者推薦應(yīng)用ACEI（I，A）或ARB（I，A）或ARNI（

3、I，B）抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)，可聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑，對(duì)于特定患者還可聯(lián)合應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑，以降低心衰的發(fā)病率和死亡率。所有HFrEF患者均應(yīng)使用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受（I，A）。適應(yīng)證：對(duì)于NYHA心功能II~III級(jí)、有癥狀的HFrEF患者，若能耐受ACEI/ARB，推薦以ARNI替代ACEI/ARB，以進(jìn)一步降低心衰的發(fā)病率及死亡率（I，B）。,,,禁忌證：（1）有血管神經(jīng)性水腫病史；（2）雙腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄；

4、（3）妊娠婦女、哺乳期婦女；（4）重度肝損害（Child-Pugh分級(jí)C級(jí)），膽汁性肝硬化和膽汁淤積；（5）已知對(duì)ARB或ARNI過敏。以下情況者慎用：（1）血肌酐＞221 μmol/L（2.5 mg/dl）或eGFR＜30 ml·ml-1·1.73m-2；（2）血鉀＞5.4 mmol/L；（3）癥狀性低血壓（收縮壓＜95 mmHg）。,,,5. 更新了慢性HFrEF患者治療流程新指南對(duì)慢性HFrEF治療

5、流程進(jìn)行了優(yōu)化，對(duì)所有新診斷的HFrEF患者應(yīng)盡早使用ACEI/ARB和β受體阻滯劑（除非有禁忌證或不能耐受），并逐漸遞加劑量，分別達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。,,,,6. 修訂了CRT在心衰患者中的應(yīng)用本指南首次提出了希氏束起搏（HBP）可以作為CRT的另一種方法。充分的證據(jù)表明，心衰患者在藥物優(yōu)化治療至少3個(gè)月后仍存在以下情況，應(yīng)進(jìn)行CRT治療，以改善癥狀及降低病死率：,,（1）竇性心律，QRS時(shí)限≥150 ms，左束支

6、傳導(dǎo)阻滯（LBBB），LVEF≤35%的癥狀性心衰患者（I，A）；（2）竇性心律，QRS時(shí)限≥150 ms，非LBBB，LVEF≤35%的癥狀性心衰患者（IIa，B）；（3）竇性心律，QRS時(shí)限130~149 ms，LBBB，LVEF≤35%的癥狀性心衰患者（I，B）；（4）竇性心律，130 ms≤QRS時(shí)限＜150 ms，非LBBB，LVEF≤35%的癥狀性心衰患者（IIb，B）；（5）需要高比例（＞40%）心室起搏的

7、HFrEF患者（I，A）；（6）對(duì)于QRS時(shí)限≥130 ms，LVEF≤35%的房顫患者，如果心室率難控制，為確保雙心室起搏可行房室結(jié)消融（IIa，B）；（7）已植入起搏器或ICD的HFrEF患者，心功能惡化伴高比例右心室起搏，可考慮升級(jí)到CRT（IIb，B）。,7. 更新了急性心衰的治療流程新指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)盡量縮短確診及開始治療的時(shí)間：（1）在急性心衰的早期階段，如果患者存在心源性休克或呼吸衰竭，需盡早給予循環(huán)支持和/或通

8、氣支持；（2）應(yīng)迅速識(shí)別威脅生命的心衰病因（ACS、高血壓急癥、心律失常、急性機(jī)械并發(fā)癥、急性肺栓塞等），并給予相關(guān)指南推薦的針對(duì)性治療；（3）根據(jù)新的急性心衰臨床分類（分類的依據(jù)為有無淤血表現(xiàn)和外周組織灌注情況）選擇最優(yōu)化的治療策略。,新指南的中國(guó)特色洋地黃類藥物的推薦地高辛治療可改善心衰患者的癥狀和運(yùn)動(dòng)耐量，薈萃分析顯示心衰患者長(zhǎng)期使用地高辛治療對(duì)死亡率的影響是中性的，但可降低住院風(fēng)險(xiǎn)。2016年ESC心衰指南中洋地黃

9、類藥物降為IIb類推薦。經(jīng)指南撰寫組專家反復(fù)討論，考慮到我國(guó)不同地區(qū)醫(yī)療資源的顯著差異和使用地高辛的現(xiàn)狀，仍按照2014年心衰指南，對(duì)地高辛維持IIa類推薦，對(duì)經(jīng)利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑治療后仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者可考慮使用。適應(yīng)證：應(yīng)用利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者（IIa，B）。,禁忌證：（1）病態(tài)竇房結(jié)綜合

10、征、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯患者；（2）心肌梗死急性期（＜24 h），尤其是有進(jìn)行性心肌缺血者；（3）預(yù)激綜合征伴房顫或心房撲動(dòng)；（4）梗阻性肥厚型心肌病。應(yīng)用方法：地高辛0.125~0.25 mg/d，老年、腎功能受損者、低體重患者可0.125 mg，1次/d或隔天1次，應(yīng)監(jiān)測(cè)地高辛血藥濃度，建議維持在0.5~0.9 μg/L。,2. 有關(guān)β受體阻滯劑的推薦新指南要求使用β受體阻滯劑要逐漸達(dá)到指南推薦的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量

11、。在廣泛征求專家意見的基礎(chǔ)上，新指南首次將靜息心率降至60次/min左右的劑量作為β受體阻滯劑的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。,3. 優(yōu)化心衰的管理新指南強(qiáng)調(diào)心衰患者的管理應(yīng)遵循心衰指南及相關(guān)指南，需多學(xué)科合作，以患者為中心，優(yōu)化心衰管理流程，進(jìn)行有計(jì)劃的長(zhǎng)期隨訪，給予患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)、生活方式的干預(yù)、健康教育、精神心理支持、社會(huì)支持等，提高患者的自我管理能力，從而改善患者的生活質(zhì)量、延緩疾病的惡化、降低再住院率。,4. 關(guān)注老年心衰

12、患者新指南對(duì)老年心衰患者的診斷、治療的特殊性進(jìn)行了介紹。治療既強(qiáng)調(diào)以指南為導(dǎo)向，也要注意個(gè)體化。老年心衰患者診斷和評(píng)估的特殊性：（1）不典型癥狀更為多見，更易發(fā)生肺水腫、低氧血癥及重要器官灌注不足；（2）以HFpEF多見（40%~80%），常合并冠心病，但臨床上易誤診和漏診；（3）多病因共存，合并癥多；（4）胸片、超聲心動(dòng)圖、血BNP水平在老年心衰診斷中特異性降低。老年心衰患者治療的特殊性：（1）循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較為缺乏，尤其