esc慢性心衰指南副本2016

1、2016年ESC慢性心力衰竭診斷與治療指南新內(nèi)容和新理念,,新指南的主要變化包括,（1）提出了一個(gè)新的術(shù)語(yǔ)——HFmrEF（HF with midrange HF），即LVEF范圍40%-49%的心力衰竭。將HFmrEF作為一個(gè)獨(dú)立的組別有助于促進(jìn)相關(guān)的研究，包括基本特征、病理生理以及治療。（2）對(duì)HFrEF、HFmrEF和HFpEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)做了明確的推薦。（3）基于心衰概率評(píng)估提出了新的非急性心衰診斷流程。（4）推薦建

2、議旨在預(yù)防或延緩明顯的心衰，在出現(xiàn)癥狀前預(yù)防患者死亡。（5）對(duì)sacubitril/纈沙坦的適應(yīng)證做了推薦，該藥是第一個(gè)ARNI類(lèi)藥物。（6）修改了CRT的適應(yīng)證。,一、心衰的診斷和分類(lèi),根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）將心衰分為HFrEF、HFmrEF和HFpEF，并對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)做了明確的推薦。其中HFmrEF（HF with midrange HF），即LVEF范圍40%-49%的心力衰竭。,心衰的分類(lèi)①LAE =左心房擴(kuò)大

3、；②LVH =左心室肥厚；③鈉尿肽水平升高： BNP＞35 pg/ml和/或NT-proBNP＞125 pg/mL,,這一理念在《2014中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》和2013 ACC/AHA心衰管理指南中也有類(lèi)似的表述，而且中國(guó)指南的分類(lèi)更加細(xì)化。中國(guó)指南對(duì)心衰的分類(lèi)如下：LVEF在41%～49%被稱(chēng)為臨界HF-PEF，其人群特征、治療及預(yù)后均與HF-REF類(lèi)似，這提示將LVEF＞50%作為臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)可能更好。此外，有的患者既往出現(xiàn)

4、過(guò)LVEF下降至≤40%，其臨床結(jié)局與LVEF持續(xù)性保留的患者可能也不同。,二、慢性心衰的診斷流程和治療,,（一）慢性心衰的診斷,2016ESC心衰指南提出了慢性心衰的診斷流程（如下圖）。2012ESC心衰指南強(qiáng)調(diào)按照生物標(biāo)志物和超聲心動(dòng)圖進(jìn)行診斷；而2016ESC心衰指南強(qiáng)調(diào)了臨床癥狀、NT-proBNP以及超聲心動(dòng)圖在心衰診斷中的作用。新指南流程圖中，對(duì)于疑診心衰的患者首先要根據(jù)臨床病史和臨床癥狀體征、體格檢查和心電圖進(jìn)行評(píng)估。,慢

5、性心衰診斷流程,,新指南中的NT-proBNP≥125pg/ml、BNP≥35pg/ml沿用了2012ESC心衰指南的標(biāo)準(zhǔn)。事實(shí)上，這一標(biāo)準(zhǔn)也并不是公認(rèn)的。 《2014中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》建議根據(jù)年齡、體重和腎功能對(duì)急性和慢性心衰的BNP和NT-proBNP的臨界值進(jìn)行調(diào)整；合并房顫也有相應(yīng)的界定。對(duì)于慢性心衰患者, BNP和NT-proBNP的檢測(cè)更多地用于排除心衰。此外，中國(guó)指南還提到了心肌損傷標(biāo)志物等其他指標(biāo)。,（二）預(yù)防

6、或延緩臨床型心衰發(fā)生或死亡的治療建議,1. 治療高血壓，以預(yù)防或延緩心衰發(fā)生并延長(zhǎng)生命；2. 無(wú)論是否伴有左室收縮功能異常，冠心病或具有冠心病高危因素者應(yīng)接受他汀治療，以預(yù)防或延緩心衰發(fā)生并延長(zhǎng)生命；3. 吸煙或酗酒者，應(yīng)督促患者戒煙限酒，以預(yù)防或延緩心衰發(fā)生；4. 應(yīng)考慮治療其他與心衰有關(guān)的危險(xiǎn)因素（如肥胖與糖代謝異常），以預(yù)防或延緩心衰發(fā)生；5. 應(yīng)為2型糖尿病患者考慮應(yīng)用恩格列凈治療，以預(yù)防或延緩心衰發(fā)生并延長(zhǎng)生命；,（二

7、）預(yù)防或延緩臨床型心衰發(fā)生或死亡的治療建議,6. 推薦無(wú)癥狀性左室功能異常與心肌梗死病史的患者應(yīng)用ACEI治療，以預(yù)防或延緩心衰發(fā)生并延長(zhǎng)生命；7. 建議不伴心肌梗死病史的無(wú)癥狀性左室功能異常的患者應(yīng)用ACEI治療，以預(yù)防或延緩心衰發(fā)生并延長(zhǎng)生命；8. 即便不存在左室收縮功能異常，穩(wěn)定性冠心病患者均應(yīng)考慮予以ACEI治療，以預(yù)防或延緩心衰發(fā)生并延長(zhǎng)生命；9. 推薦無(wú)癥狀性左室收縮功能異常并伴心肌梗死病史的患者應(yīng)用β受體阻滯劑治療；

8、10. 推薦以下患者接受ICD治療，以預(yù)防猝死并延長(zhǎng)生命：1）急性心肌梗死至少40天后、缺血相關(guān)性無(wú)癥狀性左室收縮功能異常（LVEF≤30%）的患者；2）經(jīng)過(guò)最佳藥物治療后的無(wú)癥狀性非缺血性擴(kuò)張型心肌?。↙VEF≤30%）的患者。,（三）HFrEF治療,1.HFrEF治療流程,HFrEF治療流程非常全面，涵蓋了藥物治療和非藥物治療；并且用不同顏色標(biāo)注了推薦級(jí)別，綠色為一級(jí)推薦，黃色為IIa級(jí)推薦。存在充血癥狀和體征的患者，建議使用利

9、尿劑；經(jīng)過(guò)最佳藥物治療LVEF仍≤35%或有癥狀性VT/VF病史的患者，推薦植入ICD。對(duì)于癥狀性HFrEF患者，首先給予ACEI和β受體阻滯劑，并強(qiáng)調(diào)上調(diào)到基于證據(jù)的最大耐受劑量。若無(wú)癥狀說(shuō)明液體潴留不嚴(yán)重，可適當(dāng)考慮減少利尿劑的劑量；若仍有癥狀且LVEF≤35%，可加用醛固酮受體拮抗劑（MRA）。,1.HFrEF治療流程,若仍有癥狀且LVEF≤35%，分為以下三種情況：①若能夠耐受ACEI或ARB，可替換為ARNI；②竇性

10、心律、QRS間期≥130msc，可考慮CRT；③竇性心律、心率≥70bmp，可加用伊伐布雷定。對(duì)于難治性心衰患者，可考慮地高辛/肼苯噠嗪+硝酸異山梨醇酯/LVAD，或心臟移植；經(jīng)上述治療癥狀改善者，可減少利尿劑劑量。與2012年ESC指南相比，新指南主要增加了ARNI并調(diào)整了CRT推薦。,2.具體藥物治療推薦,（1）IA類(lèi)推薦藥物包括ACEI、β受體阻滯劑和MRA，旨在以降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)——對(duì)于癥狀性HFrEF患者，應(yīng)在β受體阻

11、滯劑基礎(chǔ)上應(yīng)用ACEI以降低患者因心衰住院與死亡風(fēng)險(xiǎn)；病情穩(wěn)定的癥狀性HFrEF患者，應(yīng)在ACEI治療基礎(chǔ)上應(yīng)用β受體阻滯劑以降低患者因心衰住院與死亡風(fēng)險(xiǎn)；經(jīng)過(guò)ACEI與β受體阻滯劑治療后仍存在臨床癥狀的HFrEF患者，推薦加用MRA。（2）對(duì)于存在充血體征和/或癥狀的患者，推薦使用利尿劑以改善癥狀和運(yùn)動(dòng)能力（I，B）、降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)（IIa，B）。（3）經(jīng)過(guò)ACEI、β受體阻滯劑與MRA最佳治療后仍有癥狀的HFrEF患者，推薦應(yīng)

12、用沙庫(kù)巴曲/纈沙坦替代ACEI以進(jìn)一步降低因心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)（I，B）。,2.具體藥物治療推薦,（4）經(jīng)過(guò)目標(biāo)劑量或最大耐受量的β受體阻滯劑、ACEI（或ARB）和MRA充分治療后仍有癥狀、LVEF≤35%且竇性心率≥70次/分的患者，應(yīng)考慮使用伊伐布雷定降低心衰住院與心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)（IIa，B）；對(duì)于不能耐受β受體阻滯劑或存在該藥禁忌證、有癥狀且LVEF≤35%且竇性心率≥70次/分患者應(yīng)考慮接受伊伐布雷定治療，此類(lèi)患者應(yīng)繼續(xù)接受A

13、CEI（或ARB）與MRA治療（IIa，C）；,2.具體藥物治療推薦,（5）為減少因心衰住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，不能耐受ACEI治療的癥狀性心衰患者應(yīng)接受ARB治療，需同時(shí)接受β受體阻滯劑與MRA治療（I，B）；不能耐受MRA的患者，經(jīng)過(guò)β受體阻滯劑治療后仍存在癥狀，可考慮應(yīng)用ARB治療，以降低因心衰住院與死亡風(fēng)險(xiǎn)（IIb，C）。（6）經(jīng)過(guò)ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑與MRA充分治療后仍有癥狀且為竇性心律的心衰患者，可考慮應(yīng)用

14、地高辛治療以降低住院風(fēng)險(xiǎn)（IIb，B）。,2016AHA心衰指南藥物治療推薦,沙庫(kù)巴曲 /纈沙坦（LCZ696）應(yīng)用指征：,（1）癥狀性心衰，LVEF≤40%；（2）BNP≥150pg/ml或NT-proBNP≥600pg/ml，或近12月內(nèi)因心衰住院、BNP≥100pg/ml或NT-proBNP≥400 pg/ml；（3）能夠耐受依那普利10mg bid。,沙庫(kù)巴曲 /纈沙坦（LCZ696）應(yīng)用指征：,沙庫(kù)巴曲 /纈沙坦（LC

15、Z696）應(yīng)用說(shuō)明：（1）其獲得推薦是基于PARADIGM試驗(yàn)證據(jù)；（2）LCZ696用于伴有癥狀的射血分?jǐn)?shù)減低的適宜慢性心衰患者（NYHA Ⅱ/Ⅲ），血壓正常而且耐受ACEI或ARB合理劑量（Ⅰ，B-R）；（3）目前缺如ARB和ARNI頭對(duì)頭比較研究，但新指南推薦，對(duì)于不適宜應(yīng)用ACEI或ARNI的心衰患者，均可應(yīng)用ARB。 沙庫(kù)巴曲 /纈沙坦（LCZ696）應(yīng)用注意事項(xiàng)：（1）ARNI不應(yīng)與ACEI合用，也不建議在ACEI最后一

16、劑36小時(shí)之內(nèi)使用（Ⅲ，B-R）；（2）有血管性水腫病史的患者不應(yīng)使用ARNI（Ⅲ，C-EO）；（3）ARNI使用中應(yīng)注意避免低血壓；（4）目前ARNI有三種已核定的劑量，之一還未經(jīng)PARADIGM試驗(yàn)檢驗(yàn)； （5）推薦劑量49/51mg bid，目標(biāo)劑量97/103mg bid。,2016ESC心衰指南藥物治療劑量推薦,3.器械治療推薦ICD和CRT治療推薦（2016ESC心衰指南）,3. 慢性有癥狀性HFrEF不推薦藥物,對(duì)于大部分

17、慢性心衰患者，目前無(wú)證據(jù)支持使用他汀作為起始治療藥物有獲益；除了房顫患者，無(wú)證據(jù)證明口服抗凝藥較安慰劑和阿司匹林有明顯獲益；對(duì)于不伴CAD的HF患者，抗血小板治療無(wú)明顯獲益，反而可能有胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)；不推薦腎素抑制劑作為ACEI或ARB的替代治療。,（四）HFpEF治療藥物治療推薦,在HFpEF藥物治療方面目前還缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)。部分患者可根據(jù)危險(xiǎn)因素及合并癥選用ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑及利尿劑等。,（四）HFpE

18、F合并癥推薦治療,合并房顫、快速心室率：可予胺碘酮，決奈達(dá)隆不能用于心衰患者；已經(jīng)應(yīng)用了β受體阻滯劑但不能控制心室率者，可加用地高辛。目前心衰合并房顫患者的靶心率尚無(wú)定論，目前2016 ESC指南推薦60-120 bmp。合并缺鐵性貧血：可考慮靜脈補(bǔ)鐵，可改善癥狀，但不能改善預(yù)后。合并糖尿?。亨邕蛲槎?lèi)(格列酮類(lèi))藥物會(huì)加重心衰、增加心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，不推薦用于心衰患者。將恩格列凈推薦用于2型糖尿病患者心衰的一級(jí)預(yù)防。合并中樞性睡眠

19、呼吸暫停：不推薦自適應(yīng)伺服通氣。合并關(guān)節(jié)炎：不推薦NSAID和COX-2抑制劑。,總結(jié),（1）推薦應(yīng)用新的流程來(lái)診斷非急性狀態(tài)下的心衰，這種新流程主要基于疾病的臨床可能性（信息采集自病史、體格檢查和靜息心電圖）、循環(huán)利鈉肽和經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖的評(píng)估。（2）推薦在疑診或已確診的心衰患者中進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖，評(píng)估心肌的結(jié)構(gòu)和功能，同時(shí)檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。指南將心衰分成三種類(lèi)型：射血分?jǐn)?shù)下降的心衰（HFrEF，LVEF＜40%）、

20、射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF，LVEF 40%~49%）、射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）。（3）推薦治療高血壓，在冠心病或冠心病高危人群中應(yīng)用他汀，在無(wú)癥狀的左室功能不全患者中應(yīng)用ACEI，在無(wú)癥狀的左室功能不全和既往有心梗史的患者中使用β受體阻滯劑，以預(yù)防或延緩心衰的發(fā)生，延長(zhǎng)壽命。,總結(jié),（4）推薦有癥狀的HFrEF患者終生應(yīng)用改善預(yù)后的藥物治療，包括聯(lián)合ACEI（如不能耐受ACEI則選用ARB）、β受