高血壓esc及jnc指南

1、Hypertension 高血壓,3/5/2024,2013年歐洲高血壓指南,3/5/2024,Definition定 義,3/5/2024,高血壓新定義,由多種病因相互作用所致、復(fù)雜的、進(jìn)行性的心血管綜合征,3/5/2024,血壓是一個(gè)連續(xù)變量：不同的種族和人群是存在著危險(xiǎn)的因素差異比較大多種原因引起的進(jìn)行性的心血管的綜合癥：導(dǎo)致心血管系統(tǒng)功能和結(jié)構(gòu)的改變。在血壓持續(xù)升高之前，早期高血壓其實(shí)已經(jīng)開(kāi)始，以后才相繼出現(xiàn)一些心腎腦血管系

2、統(tǒng)的器質(zhì)性的病變。從整體的心血管風(fēng)險(xiǎn)來(lái)確定：包括年齡、性別、血脂異常、IGT、中心型肥胖、吸煙、心血管的家族史。胖的高血壓患者，他往往與容量相關(guān)，容量因素為主，瘦的高血壓患者跟神經(jīng)內(nèi)分泌（RAAS）有關(guān)系。與容積相關(guān)藥物CCB、Diuretic ，與RAAS相關(guān)：BB、ARB、ACEI。BHS2002年指南將高血壓分為“高腎素”和“低腎素”兩類第三新定義包括三個(gè)部分，一個(gè)是危險(xiǎn)因素，一個(gè)是早期的高血壓的臨床標(biāo)志物，第三個(gè)才是血壓。重點(diǎn)

3、關(guān)注早期靶器官損害。,3/5/2024,動(dòng)態(tài)血壓相關(guān)定義,更加重視動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),3/5/2024,血壓變異性,血壓升高與血壓變異性增大均是心腦血管疾病危險(xiǎn)因素,Giuseppe.et al.Journal of Hypertension 2010,28:660-664,,年齡、種族、男性、肥胖、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低出生體重輕,血壓變異性增大,血壓升高,,,心腦血管疾病,ASCOT研究顯示：,氨氯地平+ACEI組與阿替洛爾+利尿劑組相比,

4、平均血壓差異2.7/1.9mmHg,冠脈事件獲益13%卒中事件獲益23%,=,？,,,61個(gè)前瞻性觀察性研究的薈萃分析?共入選100萬(wàn)成年人隨訪1270萬(wàn)人-年,降壓可有效降低心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),,,,,SBP下降2 mm Hg,腦卒中死亡率下降10%,冠心病死亡率下降7%,,*Epidemiologic studies, not clinical trials of hypertension agents. Lewi

5、ngton S et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.,,高血壓患者的24小時(shí)血壓不斷變化,,180,160,140,120,100,80,60,40,SD24=15.5 mmHg,day SD=9.2 mmHg,night SD=8.9 mmHg,(9.2 x 14) + (8.9 x 6)SDdn = = 9.1 mmHg14 + 6,12,14,16,18,20,22,0,2,4,6,8,

6、10,Hours,Bilo G et al. J Hypertens 2007; 25: 2058-66.,(SDd x Hrd) + (SDn x hrn)SDdn = hrd + hrn,血壓變異（BPV）是人類血壓的基本生理特征,圖 正常人的生理性血壓變異——24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓變化在正常生理?xiàng)l件下亦存在血壓變異，主要受自主神經(jīng)調(diào)控。,,,高血壓患者24小時(shí)血壓變化模式,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

7、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,晨峰血壓,夜間血壓,杓型,日間血壓,自測(cè)血壓,血壓變異,,Thomas G.et al. N Engl J Med 2006;354:2368-74,,,24h短時(shí)血壓變異,,中午,3PM,6PM,9PM,午夜,3AM,6AM,9AM,24小時(shí)平均血壓,0,30,60,90,120,150,180,210,240,診室血壓,Lancet

8、2010;375:938-48,長(zhǎng)時(shí)血壓變異,,Parat et al, J Hypertension 1998.,降壓治療后血壓變化短效降壓藥物,24小時(shí)觀察時(shí)間,? BP (mmHg),,,,服藥,SI= ? BP /SD=0.92,,Parat et al, J Hypertension 1998.,降壓治療后血壓變化長(zhǎng)效降壓藥物,給藥后時(shí)間,? BP (mmHg),,服藥,SI= ? BP /SD=3.7,血壓變異增加促進(jìn)

9、頸動(dòng)脈硬化進(jìn)展,Circulation. 2000;102:1536-1541,,,,,,,,,,,,,,,,0.11,0.05,0,0.05,0.10,0.15,血壓變異范圍<15mmHg,血壓變異范圍>15mmHg,頸動(dòng)脈IMT進(jìn)展速度(mm/年),N=286P<0.005,入選286例先前住院排除神經(jīng)失調(diào)，排除影像學(xué)顯示腦梗死、已知的心血管疾病或心梗史，前瞻性分析頸動(dòng)脈粥樣硬化與血壓生理節(jié)律改變之間的關(guān)系,3/

10、5/2024,杓型高血壓,7-11:00及15-19:00血壓雙高峰，交感興奮有關(guān)，白天SBP大于晚間SBP10-20%或大于10mmHg或晚間SBP比白天SBP小于0.78，稱之為杓型高血壓，大于0.87稱之為非杓型高血壓，夜間褪黑素分泌增加、迷走張力增加導(dǎo)致夜間血壓下降，而褪黑素下降、交感興奮、睡眠呼吸暫停綜合征皆可使夜間血壓增高超杓型高血壓：大于20%下降甚至不降反升非勺型高血壓及反勺型高血壓為靶器官尤其是心腦腎損害和卒中

11、的重要原因,3/5/2024,晨峰,起床后2h內(nèi)的收縮壓平均值–夜間睡眠時(shí)的收縮壓最低值(包括最低值在內(nèi)1h的平均值)，≥35mmHg為晨峰血壓增高。,晨峰高血壓發(fā)生機(jī)制,外周血管收縮增強(qiáng)[5],清晨時(shí)段,,,,血流介導(dǎo)的血管擴(kuò)張能力減弱 [3],外周阻力增加[8],,1. Korean Circ J 2009;39:322-3272. Am J Hypertension，2005，18(12 Pt 1)：1528—15333

12、.孟秋云,等.高血壓病患者血壓晨峰現(xiàn)象與左心室肥厚的相關(guān)性研究4.郭藝芳,胡大一.血壓的晨峰現(xiàn)象及其臨床意義,5. 黃綺芳,等.血壓晨峰與左室肥厚的關(guān)系.6. Eur J Appl Physiol. 2010 January ; 108(1): 15–29.7.黃綺芳,等.血壓晨峰.8.馮品,等.血壓晨峰現(xiàn)象,NO釋放受抑制[2],兒茶酚胺類縮血管物質(zhì)水平升高[2，4],血小板聚集，血液粘度增加[1，4，6，7],,,,,,

13、,,晨峰高血壓的危害,晨峰血壓升高增加動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn),CCA-IMT(mm),CCA-IMT ：頸總動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度,Hypertension. 2005 Apr;45(4):505-12.,清晨(6：00-10：00)SBP上升引起頸總動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度(CCC-IMT)增加，動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)上升,晨峰高血壓的危害,晨峰血壓升高增加動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn),CCA-IMT(mm),CCA-IMT ：頸總動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度,Hyperte

14、nsion. 2005 Apr;45(4):505-12.,清晨(6：00-10：00)SBP上升引起頸總動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度(CCC-IMT)增加，動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)上升,晨峰高血壓的危害,,晨峰血壓升高增加LVH風(fēng)險(xiǎn),LVM / h(g/m2,7),清晨SBP變化,J Hypertens. 2004 Jun;22(6):1113-8.,LVH風(fēng)險(xiǎn)隨清晨SBP升高而增加,晨峰高血壓的危害,晨峰血壓升高增加腎臟的損害,尿微量白蛋白是識(shí)別早

15、期腎臟損害的一項(xiàng)敏感而可靠的指標(biāo),鄭霞,等. .清晨高血壓與靶器官損害的研究.山東大學(xué)學(xué)報(bào),2007,45（8）：1-3,P<0.05,晨峰高血壓的危害,晨峰血壓,,,,,,,,,,,,6:00,0:00,12:00,18:00,1.Muller et al. N Engl J Med 1985;313:1315–13222.Marler et al. Stroke 1989;20:473–476.,,,,,,,,,,,,,,,

16、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,卒中 (每 2 h),0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,心肌梗死 (每1 h),,,卒中 (n=1,167),心肌梗死 (n=2,999),時(shí)間,清晨高血壓顯著增加心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn),,1.1167例缺血卒

17、中患者，觀察新發(fā)卒中在一天中的分布 12.2999例住院治療的心肌梗死患者，觀察新發(fā)心梗在一天中的分布2,3.黃綺芳等.中華心血管病雜志,2008，36(1),晨峰高血壓的危害,,高血壓是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,校正年齡、性別、體重指數(shù)、以及24小時(shí)收縮壓后,風(fēng)險(xiǎn)增加2.2倍(P=0.04),Kario K.et al. Circulation，2003.107:1401-1406,血壓晨峰與腦卒中的關(guān)系獨(dú)立于24h平均血壓和夜間血壓下

18、降幅度,P=0.004,腦卒中風(fēng)險(xiǎn)比(%),晨峰血壓的治療,2005版中國(guó)高血壓防治指南,,,推薦應(yīng)用長(zhǎng)作用制劑，其作用可長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)，每日服用一次。這樣可以減少血壓的波動(dòng)、降低主要心血管事件的發(fā)生危險(xiǎn)和防治靶器官損害，并提高用藥的依從性。強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期有規(guī)律的抗高血壓治療，達(dá)到有效、平穩(wěn)、長(zhǎng)期控制的要求,中國(guó)指南推薦降壓藥物選擇標(biāo)準(zhǔn),晨峰高血壓的治療,谷峰比值(T/P)>50%,平滑指數(shù)(SI) >0.8,半衰期長(zhǎng),霍震,等.老

19、年高血壓患者血壓晨峰現(xiàn)象分析.張維忠.血壓變異和晨峰的概念及其臨床意義.中華心血管雜志，2006，34（3):287-288,,選用長(zhǎng)效的24h平穩(wěn)降壓藥,3/5/2024,H型高血壓,hyperhomocysteine，HHcy伴有HHcy 的高血壓患者高達(dá)75%，兩者協(xié)同作用導(dǎo)致血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)比達(dá)到11． 3，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于HHcy 和其它危險(xiǎn)因素聯(lián)合作用的風(fēng)險(xiǎn)。高血壓與HHcy 在我國(guó)均與腦卒中關(guān)系更加密切，我國(guó)學(xué)者將伴有血漿Hc

20、y 升高的原發(fā)性高血壓稱為“H 型高血壓”，建議同時(shí)控制高血壓及HHcy,3/5/2024,,Graham研究：有高血壓或Hcy升高的患者出現(xiàn)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)分別為血壓和Hcy水平均正常者的3.6倍和8.2倍，而血壓與Hcy 同時(shí)升高的患者心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加至12．1倍。美國(guó)的臨床流行病學(xué)資料證實(shí)高血壓與Hcy的協(xié)同作用，共納入12,683例研究對(duì)象。經(jīng)過(guò)對(duì)吸煙、飲酒、高脂血癥等相關(guān)因素的校正，Hcy升高組較未升高組更容易發(fā)生腦卒

21、中(OR=1.52; 95%CI1.01～2.29)，同時(shí)合并高血壓與HHcy 組男性發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加12倍( OR=12; 95%CI6～23) ，而女性風(fēng)險(xiǎn)增加17倍(OR=17;95% CI10～29),3/5/2024,,對(duì)于治療降低Hcy 濃度后能否降低心腦血管疾病的危險(xiǎn)性，目前世界上并無(wú)定論補(bǔ)充葉酸以合用或不合用維生素B12或維生素B6 可能是降低Hcy 最安全有效的方法β受體阻滯劑可能有效,3/5/2024,白大衣

22、高血壓,診室血壓白大衣高血壓隱蔽性高血壓,1984年國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)、1997年JNC 6、2003年JNC 7,將高血壓危象分為兩類:第一類（Emergencies）需要立即（60分鐘內(nèi)）將血壓降低到安全范圍。通常需要靜脈用藥。第二類（Urgencies）需要在短時(shí)期內(nèi)將血壓降低到適當(dāng)?shù)乃??？诜垢哐獕核幬锛纯伞?3/5/2024,Table 1 Definitions of hypertension by office

23、and out-of-office blood pressure levels,3/5/2024,,,3/5/2024,,高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)分層,中國(guó)高血壓防治指南2010修訂版,將合并糖尿病患者劃為很高危人群,,3/5/2024,保留了心血管危險(xiǎn)分層的方法但危險(xiǎn)因素和靶器官損害有變化,CKD 3期對(duì)CV總體風(fēng)險(xiǎn)的影響與OD及不伴危險(xiǎn)因素的DM相當(dāng)；CKD 4~5期與癥狀性CVD及合并RF/OD的DM相當(dāng),39,用于心血管危險(xiǎn)分層的

24、因素2013版指南與2007版指南的不同,Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357,40,用于心血管危險(xiǎn)分層的因素2013版指南與2007版指南的不同,Journal of Hypertension 2007; 25:1105-1187 Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357,41,整合血壓、危險(xiǎn)因素、無(wú)癥狀性靶器官損害和臨床并發(fā)

25、癥進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)評(píng)估總體心血管風(fēng)險(xiǎn)的意義,由于OD不僅反應(yīng)高血壓的嚴(yán)重情況，且對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值愈發(fā)明顯，指南強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)分層的同時(shí)仍然需要盡可能篩查OD,Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357,42,Scores are from + to + + + +.,指南強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)分層的同時(shí)仍然需要盡可能篩查靶器官損害,Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357,

26、僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用,43,何時(shí)開(kāi)始藥物治療,Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357,僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用,44,血壓目標(biāo)值,Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357,45,降壓藥物的選擇2013版(包括2003和2007版)指南的結(jié)論,降壓治療的主要收益來(lái)自于血壓降低本身，并且在很大程度上是獨(dú)立于所選擇的藥物盡管薈萃分析的結(jié)果偶爾聲稱某種藥物對(duì)某一結(jié)

27、果的優(yōu)越性，這在很大程度上是由于入選的研究的偏倚造成的。最大的薈萃分析并沒(méi)有顯示不同藥物種類差異在臨床上的相關(guān)性。目前的指南進(jìn)一步確認(rèn)五大類降壓藥物，無(wú)論是單獨(dú)使用還是某種情況下與其他藥物聯(lián)合使用，都適合于高血壓的初始和維持治療 利尿劑(噻嗪類/氯噻酮/吲噠帕胺) Beta阻滯劑 鈣拮抗劑 ACEI ARB,Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357,46,反對(duì)以優(yōu)先順序?qū)祲核幬镞M(jìn)

28、行分類,降壓治療獲益的主要機(jī)制是血壓降低本身所有類別的降壓藥物都有自己的優(yōu)勢(shì)，也都有自己的使用禁忌所有試圖對(duì)降壓藥物的使用進(jìn)行的排序都沒(méi)有證據(jù)的支持優(yōu)先建議選擇某種降壓藥物僅僅是基于以下的情況 - 在特定條件下的臨床研究中使用 - 對(duì)改善靶器官損害和危險(xiǎn)因素有明顯益處 - 副作用(以及停止用藥的風(fēng)險(xiǎn)),Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357,47,在特定的

29、條件下應(yīng)該考慮優(yōu)先選擇某些藥物，因?yàn)檫@些藥物在研究的特定條件下被使用，或者是能顯著改善某種類型的靶器官損害,ESH 2013指南：治療策略和藥物選擇,Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357,48,在某些特定條件下優(yōu)先選擇的藥物,Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357,49,2013版ESH指南-聯(lián)合治療強(qiáng)調(diào)起始聯(lián)合治療以及使用單片復(fù)方制劑,起始

30、聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)：在大多數(shù)高血壓患者中迅速看到降壓效果，血壓達(dá)標(biāo)率高，依從性好。作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)合使用不僅能增強(qiáng)降壓療效，而且還可能抵消不良反應(yīng)。重新強(qiáng)調(diào)對(duì)高?；颊呋蛘呤茄獕猴@著升高的患者，可以起始及采用聯(lián)合治療。推薦優(yōu)先使用兩種藥物固定劑量的單片復(fù)方制劑，因?yàn)闇p少每日服藥數(shù)量可改善依從性，尤其是而目前高血壓患者的依從性是較低。,Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357,僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用

31、,50,選擇,兩種藥物聯(lián)合治療,單藥治療,輕度血壓升高低危/中危心血管危險(xiǎn),顯著血壓升高高危/很高危心血管危險(xiǎn),換用其他藥物,以前藥物使用全劑量,以前聯(lián)合的兩種藥物使用全劑量,加用第三種藥物,全劑量單藥治療,兩種藥物全劑量聯(lián)合治療,改為不同的兩種藥物聯(lián)合治療,三種藥物全劑量聯(lián)合治療,為控制血壓達(dá)標(biāo)而選擇單藥治療和聯(lián)合治療的策略,Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357,僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使

32、用,51,ARB,CCB,其他降壓藥物,,,,,,,,,,,噻嗪類利尿劑,ACEI,β阻滯劑,ESH 2013指南：不同藥物間的聯(lián)合,綠色實(shí)線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合； 綠色虛線：有作用的聯(lián)合(在某些限制條件下)黑色虛線：可能但沒(méi)有被很好證實(shí)的聯(lián)合； 紅色實(shí)線：不推薦的聯(lián)合,,,,Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357,52,ESH

33、 2013指南：優(yōu)先推薦的藥物聯(lián)合,目前有藥物聯(lián)合的臨床研究中，除了ARB+CCB外(從來(lái)沒(méi)有在終點(diǎn)研究中系統(tǒng)使用過(guò))，所有藥物的聯(lián)合都至少在一個(gè)對(duì)比安慰劑的活性藥物對(duì)照組中使用，并且活性藥物組都取得了顯著的臨床獲益。在對(duì)比不同藥物聯(lián)合的研究中，多數(shù)比例的患者采用聯(lián)合治療，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)不同聯(lián)合間的差異。唯一的例外是兩項(xiàng)研究中(LIFE研究和ASCOT研究)，絕大多數(shù)的患者接受ARB-利尿劑聯(lián)合或CCB-ACEI聯(lián)合，并且在減少心血管事件

34、方面都優(yōu)于β阻滯劑-利尿劑的聯(lián)合。ACCOMPLISH是唯一在所有患者中比較同一種ACEI和CCB或利尿劑聯(lián)合的研究。但是其結(jié)果值得進(jìn)行重復(fù)確認(rèn)，因?yàn)槟壳氨容^CCB為基礎(chǔ)和利尿劑為基礎(chǔ)的研究中，從來(lái)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)CCB有優(yōu)勢(shì)?；谀壳暗难芯拷Y(jié)果，唯一不被推薦的藥物聯(lián)合是ACEI+ARB兩種不同阻斷RAS系統(tǒng)的聯(lián)合。,Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357,53,“但是，應(yīng)該優(yōu)先推薦在臨床研究中

35、被成功使用的藥物聯(lián)合”,ESH 2013指南：優(yōu)先推薦的藥物聯(lián)合,Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357,僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用,54,治療策略和降壓藥物的選擇,Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357,僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用,,1957年氯塞嗪(chlorothiazide)問(wèn)世，30多年來(lái)以氫氯噻嗪（雙氫克尿塞,hydrochlorothiazide）為主

36、的噻嗪類利尿劑一直是抗高血壓藥物的主力軍之一，不論單用或與其他抗高血壓藥物聯(lián)用，都有明確的療效。幾十年來(lái)國(guó)際大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果，進(jìn)一步確定了它在降壓治療中的地位。歐美幾個(gè)高血壓處理原則委員會(huì)都建議無(wú)并發(fā)癥的高血壓病人，以利尿劑為首選藥物，直到最近美國(guó)JNC-VI次報(bào)告（1997）仍主張無(wú)合并癥的高血壓病人，以利尿劑及β受體阻斷劑為一線藥物。噻嗪類（Thiazide）：比如氯噻嗪（chlorothiazide），氯噻酮（chlortha

37、lidone）。主要作用在腎臟的遠(yuǎn)曲小管，抑制鈉的重吸收，這樣鈉被排出去了，水也就跟著排出去了。副作用：腎損害，所以有腎臟疾病的不宜使用。低鉀低鈉血癥，低血壓，血液抑制。髓襻利尿劑，也叫亨氏環(huán)利尿劑（loop diuretics）主要藥物是速尿furosemide（Lasix），在髓襻抑制鈉重吸收。引起低鈉低鉀，胃腸道不適，低血壓，血液抑制，還有個(gè)很重要的副作用：耳毒性。保鉀利尿劑（Potassium-sparing diuret

38、ics）大部分的利尿劑都排鉀，只有幾種利尿劑是保鉀的。在RN考試中最常見(jiàn)的就是螺內(nèi)酯類的保鉀利尿劑，spironolactone（安體舒通,antisterone）。這一類藥主要的副作用是高鉀血癥，血液抑制，使用時(shí)低鉀飲食。滲透利尿劑（Osmotic diuretics）有滲透壓的晶體到達(dá)腎臟把水分帶出體外。主要的有甘露醇（Mannito），Urea（尿素）吲達(dá)帕胺（壽比山,indapmide）的上市，使利尿劑在高血壓病的治療地

39、位又有新的提高，它的特點(diǎn)是常用劑量?jī)H表現(xiàn)為輕微的利尿作用，主要表現(xiàn)為血管擴(kuò)張作用（該藥具有鈣拮抗作用），降壓有效率在80%左右，且不具有傳統(tǒng)利尿劑造成代謝異常的副作用,56,難治性高血壓器械治療尚須審慎,短期臨床研究顯示，使用頸動(dòng)脈竇刺激器和去腎交感神經(jīng)術(shù)（RDN）治療可以有效降低血壓。對(duì)RDN的評(píng)價(jià)僅是“有希望（promising）” ，基于這是一項(xiàng)有創(chuàng)的干預(yù)方法，因此審慎、規(guī)范和在有效監(jiān)督下進(jìn)行長(zhǎng)期的臨床隨訪研究是目前比較切實(shí)可

40、行的做法。,僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用,3014美國(guó)JNC8指南,僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用,何時(shí)開(kāi)始降壓治療,專家組對(duì)需要開(kāi)始治療的血壓水平進(jìn)行明確。指南推薦，60歲以上老年人，血壓達(dá)到150/90即應(yīng)開(kāi)始降壓治療；治療目標(biāo)值如上述。但是，專家組強(qiáng)調(diào)，新指南規(guī)定的這一血壓界值并不是重新定義高血壓，此前由Joint National Committee 7定義的高血壓水平（>=140/90 mm Hg ）仍然有效。血壓處于這一范圍的人群，均應(yīng)通過(guò)生活

41、方式進(jìn)行干預(yù),僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用,血壓治療目標(biāo)值,新指南對(duì)以上三個(gè)問(wèn)題的回答總體概括如下：60歲以上老年高血壓患者的高血壓治療目標(biāo)值應(yīng)為 150/90 mm Hg；30-59歲高血壓患者舒張壓應(yīng)低于90mmHg。但是這一年齡段高血壓患者收縮壓的推薦治療目標(biāo)值目前沒(méi)有充足的證據(jù)支持，30歲以下高血壓患者舒張壓的治療目標(biāo)值也沒(méi)有證據(jù)支持。因此專家組推薦，這類人群的高血壓治療目標(biāo)應(yīng)低于140/90 mm Hg。此外，對(duì)于60歲以下罹患高血壓合并

42、糖尿病，或高血壓合并非糖尿病性慢性腎臟疾病(CKD)患者，指南推薦的治療目標(biāo)值和60歲以下普通高血壓人群一致。·,僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用,,僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用,,僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用,,僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用,高血壓治療起始用藥,對(duì)于非黑人的高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），指南推薦起始用藥包括ACEI類藥物、ARB類藥物、鈣通道阻滯劑、以及噻嗪類利尿劑；對(duì)于黑人高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），推薦起始用藥為鈣通道阻滯劑或噻

43、嗪類利尿劑。此外，指南推薦對(duì)于合并慢性腎臟疾病的高血壓患者，治療起始或繼續(xù)抗高血壓治療時(shí)，應(yīng)該使用ACEI類藥物或者ARB類藥物，以改善腎臟功能。,僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用,,3/5/2024,,3/5/2024,,3/5/2024,基于證據(jù)的降壓藥物劑量表,3/5/2024,,3/5/2024,,3/5/2024,,3/5/2024,,3/5/2024,,3/5/2024,,高血壓危象,保定市第二醫(yī)院 周玉文,3/5/2024,目 錄,3

44、/5/2024,概述,3/5/2024,2005年中國(guó)高血壓防治指南,高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥高血壓急癥：血壓嚴(yán)重升高（＞180/120mmHg），并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。需立即治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害高血壓亞急癥是血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。,3/5/2024,高血壓急癥的概念,血壓短時(shí)間內(nèi)嚴(yán)重升高通常>180/120mmHg伴發(fā)進(jìn)行性靶器官損害的表現(xiàn)。,3/5/2024,診斷“高血壓急癥

45、”對(duì)血壓水平的要求？,血壓：升高的幅度和速度比血壓的絕對(duì)值更重要通常>180/120mmHg如果>220/140mmHg，無(wú)論有無(wú)癥狀均應(yīng)視為高血壓急癥,3/5/2024,血壓僅有中度升高，未達(dá)到上述血壓標(biāo)準(zhǔn)？,妊娠、兒童、急性腎小球腎炎患者，血壓升高不顯著已有急性靶器官損害（如主動(dòng)脈夾層、急性肺水腫、心梗、腦血管意外等），也應(yīng)視為高血壓急癥,3/5/2024,診斷“高血壓急癥”對(duì)血壓水平的要求？,輕度高血壓短期內(nèi)血

46、壓上升達(dá)到或超過(guò)180/120mmHg，或原來(lái)血壓正常者血壓突然上升到160/100 mmHg就有可能出現(xiàn)高血壓腦病。原有慢性心、腎功能不全者對(duì)血壓升高的耐受均很有限。,3/5/2024,血壓自動(dòng)調(diào)節(jié)閾,MAP,正常,慢性高血壓,,,,,血壓經(jīng)常波動(dòng)(MAP60-120mmHg)心 腦 腎的動(dòng)脈血流保持相對(duì)恒定,這種自動(dòng)調(diào)節(jié)作用仍然存在調(diào)節(jié)范圍上移(MAP100-150mmHg)血壓對(duì)血流的曲線右移以耐受較高水平的血壓,維持

47、各臟器血流,3/5/2024,,1、癥狀及體征 ◆血壓急劇升高: 頭痛、頭暈、惡心嘔吐、心悸氣短、視力 模糊等,3/5/2024,診斷要點(diǎn),◆靶器官損傷： *心血管系統(tǒng)：發(fā)紺、呼吸困難、濕羅音 缺血性胸痛、心率↑心臟擴(kuò)大 *中樞神經(jīng)系統(tǒng)： *頭痛、頭暈眩暈、耳鳴、惡心、嘔吐、腹痛、視力障礙、抽搐、意識(shí)障礙等。 *

48、興奮、發(fā)熱出汗、皮膚潮紅或蒼白、手足震顫 *中風(fēng)等,3/5/2024,,*腎臟 ：少尿、無(wú)尿、蛋白尿、血cr、BUN↑ *眼底: 眼底有滲出、出血、視盤(pán)水腫2.輔助檢查： 頭顱CT、ECG、實(shí)驗(yàn)室檢查等異常,3/5/2024,高血壓危象有關(guān)的臨床常規(guī)檢查,相關(guān)病史資料：◆既往高血壓臨床診斷和治療經(jīng)過(guò)（少數(shù)可無(wú)高血壓病史）◆血壓升高的程度、時(shí)間，尤其是突然、急劇的血壓升高◆是否存在誘發(fā)高血壓危急癥的因素

49、 精神創(chuàng)傷、過(guò)度緊張及疲勞、內(nèi)分泌功能失調(diào) 服用可能升高血壓的藥物、擬腎上腺藥物等 突然停用降血壓藥物，尤其是可樂(lè)寧、β受體阻滯劑等◆有無(wú)腦、心、腎、視力等功能障礙和伴隨癥狀體檢：◆血壓測(cè)量（雙側(cè)，上、下肢）◆心臟有關(guān)的查體◆神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)查體◆眼底檢查◆腎臟有關(guān)的查體化驗(yàn)：◆全血細(xì)胞計(jì)數(shù)◆心電圖◆胸片◆血肌酐、尿素氮、血糖、血電解質(zhì)◆尿常規(guī)※特殊檢查： 如 CT、MRI 等（注意不要因檢查

50、而延誤治療）,,3/5/2024,舌下含服的藥物,對(duì)于高血壓危急癥，在暫時(shí)沒(méi)有建立靜脈通道或條件有限時(shí)可給予舌下含藥降壓，作為一種臨時(shí)處理方法，簡(jiǎn)便而有效，可快速降低血壓、緩解病情?！　　?yīng)注意，除非條件限制，含藥降壓只是暫時(shí)的緩解措施，應(yīng)積極準(zhǔn)備并加用靜脈點(diǎn)滴制劑，使血壓穩(wěn)定在安全范圍。,,3/5/2024,舌下含服的藥物,1．心痛定（硝苯吡啶）： 心痛定5-20mg舌下含服有明顯的快速降壓作用。由于方法簡(jiǎn)便

51、，作用肯定，一度被廣泛用于快速降低血壓。　　　臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)大約50%的病例出現(xiàn)不同程度的副作用，如劇烈頭痛、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、暈倒、誘發(fā)心絞痛、誘發(fā)心肌梗死等，且由于作用時(shí)間短，劑量不易掌握，治療后血壓不易穩(wěn)定。因此，目前多數(shù)學(xué)者已不主張使用,,3/5/2024,,2．硝酸甘油 每次０.６-1.2mg舌下含服，3-5分鐘起效，舒張壓可降低10-20mmHg，收縮壓可降低10-30 mmHg。作用比較肯定，但

52、作用時(shí)間短暫，應(yīng)使用其它藥物配合。部分人用藥后出現(xiàn)頭脹等不適。注意有極少數(shù)人對(duì)硝酸甘油敏感，含藥后血壓過(guò)度下降，出現(xiàn)頭暈、心慌等癥狀。,3/5/2024,,3．卡托普利（開(kāi)搏通）： 舌下單次劑量12.5-50mg，約5-15分鐘起效，可使收縮壓和舒張壓明顯下降，據(jù)報(bào)總有效率可達(dá)95%。作用可維持3-6小時(shí)。副作用很少，偶見(jiàn)皮疹、味覺(jué)異常、低血壓等。與其他ACEI相似，連續(xù)用藥部分病人出現(xiàn)干咳。嚴(yán)重腎功能不全、腎

53、動(dòng)脈狹窄者禁用。由于療效肯定且不引起心動(dòng)過(guò)速，副作用少見(jiàn)。,3/5/2024,,,高血壓次急癥的治療,急進(jìn)型高血壓若一般情況良好可選用口服降壓藥，以免血壓下降過(guò)快過(guò)低，造成心、腦腎供血不足?？蛇x用藥物有硝酸甘油、硝普鈉、利尿劑(如雙克)、鈣拮抗劑、美托洛爾、ACEI、壓寧定等。,3/5/2024,,,高血壓次急癥的治療,高血壓次急癥需要在24-48小時(shí)內(nèi)將血壓逐漸降低到適當(dāng)?shù)乃健Ｒ话銘?yīng)使用口服藥物。應(yīng)注意: 當(dāng)前提倡的穩(wěn)定、緩和

54、、長(zhǎng)作用時(shí)間的藥物起效時(shí)間可能較晚，作用發(fā)揮慢，達(dá)到穩(wěn)定血藥濃度的時(shí)間可能要數(shù)天。如氨氯地平、雅施達(dá)、比索洛爾等藥物雖具有很多優(yōu)點(diǎn)，但其發(fā)揮作用相對(duì)較慢。若要在1-2天內(nèi)將血壓降低到目標(biāo)水平，所選藥物應(yīng)是發(fā)揮作用較快、效果肯定者，如美托洛爾、卡托普利、緩釋硝苯吡啶、雙氫克脲噻等。,,3/5/2024,,,高血壓次急癥的治療,應(yīng)考慮2種或以上藥物聯(lián)合應(yīng)用，如β受體阻滯劑、ACEI加利尿劑；β受體阻滯劑加鈣拮抗劑。應(yīng)注意由于血壓降低過(guò)快而

55、出現(xiàn)新的癥狀。掌握快速降壓的力度應(yīng)該是個(gè)體化的，了解病人此次高血壓亞急癥出現(xiàn)以前即平時(shí)的血壓狀況，是否有腦血管病，是否有冠心病、腎病等均對(duì)此時(shí)的降壓治療有所幫助。隨著血壓的降低，當(dāng)病人感覺(jué)原有的高血壓癥狀明顯緩解時(shí)提示已經(jīng)達(dá)到或接近快速降壓的目標(biāo)，此后應(yīng)適當(dāng)減慢降壓的速度，可以適當(dāng)減量，并逐漸過(guò)渡到高血壓病的長(zhǎng)期口服藥治療劑量。,,3/5/2024,,,高血壓次急癥的治療,常用的抗高血壓藥物鈣拮抗劑β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換

56、酶抑制劑（ACEI）利尿劑α受體阻滯劑血管緊張素Ⅱ受體抑制劑,,3/5/2024,藥物治療,1、治療原則 快速降壓、保護(hù)靶器官、治療并發(fā)癥。2、快速降壓： 靜脈用藥硝普鈉 ：50mg/500ml→10-25ug/min ivgt, 根據(jù)情況0.5ug/kg遞增 硝酸甘油3、血壓恢復(fù)至原來(lái)水平后，繼續(xù)口服藥物治療。4、治療靶器官功能損害。,3/5/2024,,硝普鈉副作用濃

57、度較高→突然停藥→反跳血壓降低過(guò)快過(guò)低→出汗、眩暈、頭痛、煩躁、心率↑等硫氰酸鹽中毒：惡心嘔吐、氣短、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、視物模糊、譫妄、昏迷等,3/5/2024,注意事項(xiàng),,1、硝普鈉使用注意事項(xiàng)新鮮配制、避光輸液。溶液內(nèi)不宜加入其它藥品，控制給藥速度。輸液過(guò)程中，監(jiān)測(cè)血壓。腎功能不全而本品應(yīng)用超過(guò)48-72h，每天須測(cè)定血漿中氰化物（﹤3umol/ml)或硫氰酸鹽(﹤100umol/ml ),3/5/2024,注意事項(xiàng),2、降壓速