2016esc急、慢性心力衰竭診斷和治療指南摘要

1、2016ESC急、慢性心力衰竭診斷和治療指南摘要,2016年ESC心衰指南的主要改變：,(i.) 對于 LVEF在 40-49%的心衰患者，推出了一個新術(shù)語——LVEF中間值的心衰（HFmrEF）； (ii.) 對于射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）、HFmrEF 和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，提出了明確的推薦； (iii.) 根據(jù)心衰概率評估，提出了診斷非急性心衰的新流程；,(iv.) 推薦旨在在癥狀出現(xiàn)前預(yù)

2、防和延緩明顯心衰的發(fā)展或預(yù)防癥狀出現(xiàn)前死亡的建議； (v.) 使用新型化合物沙庫巴曲/纈沙坦——第一個血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑 （ARNIs） 的適應(yīng)證； (vi.) 修改了心臟再同步化治療（CRT）的適應(yīng)證；,(vii.) 隨著急性心衰相關(guān)研究，早期啟動適宜治療的概念，遵循“時間治療”的方法在急性冠脈綜合征（ACS）已經(jīng)確立； (viii.) 根據(jù)是否存在充血/低灌注，提出了綜合診斷和治療急性心衰的新流程。,學(xué)習(xí)內(nèi)容

3、,1.心力衰竭的定義及類型2.心力衰竭的癥狀及體征3.心力衰竭的診斷流程（非急性狀況下）4.心力衰竭的治療5.急性心力衰竭的定義、診斷及治療,1.心力衰竭的定義及類型,1.1 心力衰竭的定義 心衰是一種臨床綜合征，其特征是存在由于心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常，引起靜息或負(fù)荷時心輸出量減少和/或心內(nèi)壓力增高，從而導(dǎo)致的典型癥狀（如呼吸困難、踝部水腫和疲乏），也可伴有體征（如頸靜脈壓升高、肺部啰音和外周水腫）。,1.2 心力衰竭的類型,

4、根據(jù)LVEF的測量，心衰可分為以下幾種類型：射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(HFpEF)射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰(HFmrEF)射血分?jǐn)?shù)降低的心衰 (HFrEF ),,在非急性情況下的正常值上限： BNP為 35 pg/mL， NT-proBNP 為 125pg/mL在急性情況下，應(yīng)使用較高的值：BNP為100 pg/mL， NT-proBNP為300 pg/mL,2.心力衰竭的癥狀和體征,2.1心力衰竭典型的癥狀和體征,2.2心力衰竭不典

5、型的癥狀和體征,3.心力衰竭的診斷流程,非急性情況下心衰的診斷流程,4.心力衰竭的治療,4.1出現(xiàn)心衰癥狀前的預(yù)防治療4.2射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者的治療4.2.1藥物治療4.2.2非手術(shù)裝置治療4.3射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者的治療4.4幾種心衰常見合并癥的治療,4.1出現(xiàn)心衰癥狀前的預(yù)防治療,I類推薦 A級證據(jù)：為了預(yù)防或延緩心衰的發(fā)作和延長壽命推薦治療高血壓。對于有 CAD 或存在 CAD 高風(fēng)險的患者，無論其是否存在左室

6、收縮功能不全，為了預(yù)防或延緩心衰的發(fā)作和延長壽命，推薦用他汀治療。推薦用 ACEI 治療無癥狀性左室收縮功能不全并心肌梗死病史的患者，以預(yù)防或延緩心衰的發(fā)作和延長壽命。,I類推薦 B級證據(jù)： 推薦用 ACEI 治療沒有心肌梗死病史、存在無癥狀性左室收縮功能不全的患者，以預(yù)防或延緩心衰的發(fā)作。推薦用 β 受體阻滯劑治療無癥狀性左室收縮功能不全并肌梗死病史的患者，以預(yù)防或延緩心衰的發(fā)作和延長壽命。為了預(yù)防猝死和延長壽命，對如下患者推

7、薦用 ICD： A）急性心肌梗死后至少 40 天，缺血性的無癥狀左室收縮功能不全（LVEF ≤30%）； B）接受了優(yōu)化的藥物治療，非缺血性、無癥狀性擴(kuò)張型心肌病（LVEF ≤30%）,,4.2.1射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者的藥物治療,對全部有癥狀的射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者推薦的藥物 對選擇的癥狀性 HFrEF患者，推薦的其他治療對于癥狀性 HFrEF患者不太肯定獲益的治療對癥狀性 HFrEF患者不推薦的治療,對全部有癥狀

8、的射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者推薦的藥物 ——I類推薦 A級證據(jù)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） β受體阻滯劑 鹽皮質(zhì)激素/醛固酮受體拮抗劑 （MRA）,,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） ACEI已被證明可降低HFrEF患者的死亡率和發(fā)病率，故對全部有癥狀的患者，如果沒有禁忌證或不能耐受，均

9、推薦使用。為了達(dá)到RAAS 的充分抑制，ACEI應(yīng)上調(diào)到最大可耐受的劑量。,β受體阻滯劑 對于盡管用了一種ACEI仍有癥狀的HFrEF患者，β受體阻滯劑可降低死亡率和發(fā)病率，但尚未在充血或失代償?shù)幕颊咧性囼?yàn)。已有共識：β 受體阻滯劑與ACEI是互補(bǔ)的，一做出HFrEF的診斷，就能一起啟動。對于臨床穩(wěn)定的患者，β 受體阻滯劑應(yīng)以小劑量啟動，并逐漸上調(diào)到最大可耐受的劑量。,鹽皮質(zhì)激素/醛固酮受體拮抗劑 （MRA）對于全部用了A

10、CEI和β受體阻滯劑治療仍有癥狀、 LVEF ≤35%的患者，推薦用螺內(nèi)酯或依普利酮治療，以降低死亡率和心衰住院率。當(dāng) MRA 用于腎功能受損的患者或血鉀≥5.0 mmol/L 的患者時，應(yīng)當(dāng)慎重。根據(jù)臨床情況，應(yīng)定期檢查血鉀水平和腎功能。,對選擇的癥狀性 HFrEF患者，推薦的其他治療 —I類推薦 B級證據(jù),利尿劑血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑 血管緊張素I

11、I的 1-型受體阻滯劑（ARB）,利尿劑推薦應(yīng)用利尿劑治療伴有充血性心衰癥狀和/或體征的患者，以改善癥狀與運(yùn)動耐量。對于無癥狀的正常血容量或低血容量患者，利尿劑可（暫時）停用。,血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑,對于 ACEI、β 受體阻滯劑和 MRA 優(yōu)化治療仍有癥狀的 HFrEF 非臥床患者，推薦使用ARNI-沙庫巴曲/纈沙坦替代 ACEI，以進(jìn)一步降低心衰住院和死亡風(fēng)險。,作用機(jī)制：,它是一類通過抑制腦啡肽酶，使利鈉肽、緩激肽和

12、其他肽類的降解被延緩。 高濃度的ANP 和BNP，通過與利鈉肽受體結(jié)合，使 cGMP 生成增多而發(fā)揮生理作用，從而增強(qiáng)利尿、尿鈉排泄、心肌松弛和抗心肌重構(gòu)。 ANP 和BNP 還抑制腎素和醛固酮分泌。從而起到減輕血管收縮、鈉水潴留和心肌肥厚的作用。,最近一項(xiàng)試驗(yàn)研究了沙庫巴曲/纈沙坦與ACEI （依那普利）比較對發(fā)病率和死亡率的影響。患者入選條件為：不臥床有癥狀LVEF≤40%（在研究期間改變到≤35%）利鈉肽水平升高（B

13、NP≥150pg/mL或NT-proBNP≥600 pg/mL，或如果他們在既往 12 個月內(nèi)因心衰住院，BNP≥100 pg/mL 或 NT-proBNP≥400 pg/mL）eGFR≥30mL/min/1.73m能耐受用依那普利（10mg b.i.d.）和沙庫巴曲/纈沙坦（97/103 mg b.i.d.）,結(jié)果： 沙庫巴曲/纈沙坦（97/103 mg b.i.d.）對降低心衰惡化住院、心血管死亡和全因死亡，優(yōu)于 ACE

14、I（依那普利 10 mg b.i.d.）。 因此，推薦用沙庫巴曲/纈沙坦治療符合這些條件的 HFrEF 患者。,血管緊張素II的 1-型受體阻滯劑（ARB）,對于不能耐受 ACEI 治療、有癥狀的心衰患者，推薦用 ARB 治療，以降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險（患者需同時接受 β 受體阻滯劑與 MRA治療）。,對于癥狀性 HFrEF患者不太肯定獲益的治療,地高辛 對于用了 ACEI、β受體阻滯劑和 ARB 治療，仍有癥狀的竇性心律患

15、者，可以考慮用地高辛，以降低全因或心衰住院的風(fēng)險。（IIb推薦 B級證據(jù)） 地高辛治療HFrEF伴房顫患者的效果，還沒有在 RCT中進(jìn)行研究。 最近的研究提示，在接受了地高辛的患者中，事件（死亡和心衰住院）風(fēng)險可能增高。但是，這仍然是有爭議的。,對癥狀性 HFrEF患者不推薦的治療,鈣通道阻滯劑（CCB） 非二氫吡啶類CCB不適用于治療HFrEF患者。地爾硫卓和維拉帕米治療HFrEF患者已顯示是不安全的。 對于各種各樣的二氫吡啶

16、類CCB，已知有些可增強(qiáng)交感張力，它們在HFrEF患者的安全性方面可能為負(fù)面。只有氨氯地平和非洛地平治療 HFrEF 患者有安全性的證據(jù)，故對于 HFrEF 患者如果有強(qiáng)制性適應(yīng)證，只能用這兩種 CCB。,4.2.2HFrEF的非手術(shù)裝置治療,植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 （ICD）心臟再同步治療,,植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 （ICD）對于已從室性心律失常所致的血流動力學(xué)不穩(wěn)定恢復(fù)者，其功能狀態(tài)良好，預(yù)期生存>1年，推薦使用 ICD，

17、以降低猝死和全因死亡風(fēng)險。 （I 類推薦，A 級證據(jù)） 對于符合下列條件的患者，建議 ICD 以降低猝死和全因死亡風(fēng)險：缺血性心臟?。↖HD）（除非 40 天內(nèi)有心肌梗死病史）（I 類推薦，A 級證據(jù)）或擴(kuò)張型心肌?。―CM）（I 類推薦，B 級證據(jù)）。癥狀性心衰（NYHA II-III 級）。盡管接受 ≥ 3 個月最佳藥物治療（OMT）但 LVEF ≤ 35%，預(yù)期良好功能狀態(tài)生存＞1 年。,需要注意的是：在心肌梗死 40

18、天內(nèi)不推薦 ICD 植入，因?yàn)榇藭r植入不能改善預(yù)后。 對于 NYHA IV 級、有藥物難治性嚴(yán)重癥狀患者，不推薦 ICD 治療，除非他們是CRT、心室輔助裝置或心臟移植的對象。,心臟再同步治療,符合下列條件的癥狀性心衰患者，建議 CRT 以改善癥狀、降低發(fā)病率和死亡率：竇性心律，QRS 間期 ≥ 150 ms，QRS 波呈左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）形態(tài)，盡管接受最佳藥物治療但 LVEF ≤ 35%。（I 類推薦，A 級證據(jù)）符合下列

19、條件的癥狀性心衰患者，建議 CRT 以改善癥狀、降低發(fā)病率和死亡率：竇性心律，QRS 間期 130-149 ms，QRS 波呈左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB ）形態(tài)，盡管接受最佳藥物治療但 LVEF ≤ 35%。（I 類推薦，B 級證據(jù)）,對于 HFrEF 患者，無論 NYHA 分級如何，若存在心室起搏適應(yīng)證和高度房室傳導(dǎo)阻滯，建議 CRT 而不是右心室起搏，以降低發(fā)病率。這包括房顫患者。（I 類推薦，A 級證據(jù)）QRS 間期＜130 ms

20、 的患者禁用 CRT。（III 類推薦，A 級證據(jù)）,4.3射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者的治療,,4.4幾種心衰常見合并癥的治療,4.4.1 心房顫動 4.4.2 高血壓,4.4.1心房顫動I類推薦治療：對于 NYHA I-III 級患者，通?？诜率荏w阻滯劑是安全的，因此，推薦作為一線治療以控制心室率，只要患者的血容量正常。（I類推薦，A級證據(jù))如果認(rèn)為房顫引起了患者的血流動力學(xué)損害，推薦行緊急電復(fù)律，以改善患者的臨床情況。（I類

21、推薦，A級證據(jù)),II類推薦治療：對于 NYHA I-III 級患者，盡管用了 β 受體阻滯劑，心室率仍較快，或 β 受體阻滯劑不能耐受或有禁忌，應(yīng)當(dāng)考慮用地高辛。（IIa類推薦，B級證據(jù))對于 NYHA IV 級患者，除了治療急性心衰外，為了減慢心室率，可以考慮靜脈推注胺碘酮，或?qū)ξ从玫馗咝恋幕颊?，靜脈推注地高辛。（IIa類推薦，B級證據(jù))對于強(qiáng)化室率或節(jié)律控制，藥物治療無效或不耐受，認(rèn)為會成為起搏器依賴的患者，可以考慮行房室

22、結(jié)導(dǎo)管消融，以控制心率和緩解癥狀。（IIb類推薦，B級證據(jù)),III類推薦治療：由于安全性擔(dān)心，不推薦用決奈達(dá)隆治療來改善心室率控制。 （ III類推薦，A級證據(jù)),4.4.2 高血壓 —“三步走”治療,第一步： 為了降低血壓，推薦 ACEI（或 ARB）、β 受體阻滯劑、 MRA分別作為一線、二線和三線治療，因?yàn)槠渑c HFrEF 患者獲益相關(guān)（降低死亡和住院風(fēng)險）。（I類推薦，

23、A級證據(jù)),,第二步： 盡管用了 ACEI（或代之以 ARB，但不能與 ACEI 一起用）、β 受體阻滯劑和MRA治療，血壓仍不達(dá)標(biāo)，推薦用噻嗪類利尿劑（或者如患者正在用噻嗪類利尿劑治療，轉(zhuǎn)換為袢利尿劑）。（I類推薦， C級證據(jù)),第三步：盡管用了 ACEI（或代之以 ARB，但不能與 ACEI 一起用）、β 受體阻滯劑、MRA和利尿劑聯(lián)合治療，血壓仍不達(dá)標(biāo)，推薦用氨氯地平或肼苯噠嗪。（I類推薦， A級證據(jù))盡管用了 A

24、CEI（或代之以 ARB，但不能與 ACEI 一起用）、β 受體阻滯劑、MRA和利尿劑聯(lián)合治療，血壓仍不達(dá)標(biāo)，應(yīng)當(dāng)考慮用非洛地平。 （IIa類推薦， B級證據(jù)),不推薦用 α受體阻滯劑降低血壓，因?yàn)閷?HFrEF 患者有安全性顧慮（神經(jīng)激素激活、液體潴留、加重心衰）。（III類推薦， A級證據(jù))不推薦用莫索尼定降低血壓，因?yàn)閷?HFrEF 患者的安全性顧慮（增高死亡率）。（III類推薦， B級證據(jù))不推薦用地爾硫卓和維拉帕米治療 H

25、FrEF 患者的血壓，因?yàn)槠溆胸?fù)性肌力作用和加重心衰的風(fēng)險。（III類推薦， C級證據(jù)),5 .急性心力衰竭,5.1急性心力衰竭的定義 急性心力衰竭（AHF）是指心衰的癥狀和/或體征迅速發(fā)作或惡化，可表現(xiàn)為首次發(fā)生，更常見的是慢性心衰患者，由于原發(fā)性心功能不全引起，或由于外因促發(fā)急性失代償而發(fā)生。,5.2 急性心力衰竭的診療流程,5.2.1 初步診斷及初始管理5.2.2早期基于臨床表現(xiàn)的AHF患者的管理流程5.2.3

26、AHF的藥物治療5.2.4 AHF的機(jī)械輔助治療,5.2.1初步診斷及初始管理 初步診斷推薦 AHF 的初步診斷應(yīng)當(dāng)基于詳細(xì)的病史評估系統(tǒng)，既往心血管病史和潛在的心臟和非心臟誘因，以及通過體檢基于充血和/或低灌注體征/癥狀的評估，并通過另外的適宜檢查如ECG、X 線胸片、實(shí)驗(yàn)室評估（用特異性標(biāo)志物）和超聲心動圖來進(jìn)一步證實(shí)。 通常，AHF診斷的初步檢查是排除引起患者癥狀和體征的其他原因（即肺部感染、嚴(yán)重貧血、急性腎功能衰竭）。

27、,,,初步管理,5.2.2急性心力衰竭早期根據(jù)臨床情況的處理流程,,5.2.3急性心力衰竭的藥物治療,利尿劑血管擴(kuò)張劑正性肌力藥升壓藥鎮(zhèn)靜劑及阿片類藥物,利尿劑對于所用因液體負(fù)荷過重而入院的 AHF患者，推薦靜脈用袢利尿劑，以改善癥狀。在靜脈內(nèi)使用利尿劑期間，推薦定期監(jiān)測癥狀、尿量、腎功能和電解質(zhì)。(I類推薦，C級證據(jù)）對于新發(fā) AHF患者，或沒有接受口服利尿劑的慢性失代償性心衰患者，推薦的初始劑量應(yīng)為呋塞米（或同等量）2

28、0–40 mg靜脈注射；對于長期用利尿劑治療的患者，初始劑量至少應(yīng)等同于口服劑量。(I類推薦，C級證據(jù)）,血管擴(kuò)張劑,為了緩解AHF患者的癥狀，靜脈內(nèi)使用血管擴(kuò)張劑是第二常用的藥物，然而，沒有強(qiáng)勁的證據(jù)來證實(shí)其有益的作用。 對于收縮壓>90 mmHg（和無癥狀性低血壓）的 AHF患者，為緩解癥狀，應(yīng)當(dāng)考慮靜脈用血管擴(kuò)張劑。（IIa類推薦，B級證據(jù)） 而對 SBP<90 mmHg（或癥狀性低血壓）患者應(yīng)當(dāng)避免，過度降壓與預(yù)

29、后不良相關(guān)。對于有明顯二尖瓣或主動脈瓣狹窄的患者，血管擴(kuò)張劑應(yīng)當(dāng)慎用。,常用的血管擴(kuò)張劑：,正性肌力藥,正性肌力藥應(yīng)限用于心輸出量嚴(yán)重降低導(dǎo)致重要器官受損的患者，這種情況常見于低血壓性AHF。對于盡管充盈壓足夠，仍有低血壓（SBP<90mmHg）和/或有低血壓體征/癥狀的患者，可以考慮短期靜脈內(nèi)輸入正性肌力藥物，以增加心輸出量，提升血壓，改善外周灌注和維持終器官功能。（IIb類推薦，C級證據(jù)）如果患者不是癥狀性低血壓或低灌注

30、，不推薦用正性肌力藥，因?yàn)榇嬖诎踩灶檻]。（III類推薦，A級證據(jù)）,升壓藥,對于盡管用了另一種強(qiáng)心藥治療，仍有心源性休克的患者，可以考慮用升壓藥（首選去甲腎上腺素），以升高血壓和增加重要器官的灌注。（IIb類推薦，B級證據(jù)）,鎮(zhèn)靜劑及阿片類藥物,激動或精神錯亂患者可能需要鎮(zhèn)靜劑。慎用苯二氮卓類（安定或勞拉西泮）可能是最安全的方法。 阿片類藥物可緩解呼吸困難和焦慮。但并不推薦常規(guī)使用阿片類藥物治療 AHF，對于嚴(yán)重呼吸困難，主要是肺水

31、腫的患者，只能謹(jǐn)慎考慮用阿片類藥物。,5.2.4 AHF的機(jī)械輔助治療,主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP） 機(jī)械循環(huán)支持（MCS）心室輔助裝置 （VAD）,主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）,IABP 的常規(guī)適應(yīng)證是：在外科矯正特定急性機(jī)械問題（如室間隔破裂和急性二尖瓣反流）前、在嚴(yán)重的急性心肌炎期間、對選定的急性心肌缺血或心?；颊?，在 PCI或手術(shù)血運(yùn)重建之前、之中和之后，用以支持循環(huán)。,機(jī)械循環(huán)支持（MCS）,對于急性心衰不能用藥物治療

32、穩(wěn)定的患者，機(jī)械循環(huán)支持系統(tǒng)可用于減輕衰竭心室的負(fù)荷并維持終末器官足夠的灌注為了管理 AHF 或心源性休克（INTERMACS 水平 1）患者，體外生命短期機(jī)械支持系統(tǒng)，包括經(jīng)皮生命支持裝置、體外生命支持（ECLS）和體外膜肺氧合（ECMO），可用于支持左室或雙室衰竭患者，直到心臟和其他器官功能恢復(fù)。,心室輔助裝置 （VAD）,急性心源性休克患者，起初使用體外非耐用的生命支持系統(tǒng)短期幫助治療，以便可以計(jì)劃更明確的治療。慢性藥物難治性患