esc急性心力衰竭診斷及治療指南解讀

1、ESC急性心力衰竭診斷及治療指南解讀,阜外醫(yī)院急癥搶救科 袁賢奇,定義與分級(jí) 本指南將AHF定義為由于心功能異常而引起的癥狀及體征的急性發(fā)作，既往有或無心臟病史的病人均可發(fā)生其原因可以是收縮或舒張功能不全，心律失常，或心臟前后負(fù)荷失調(diào)所致。AHF通常是致命的，需要緊急處理。,表1 AHF的臨床類型,Killip分級(jí)被分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)－無心力衰竭，沒有心功能失代償?shù)陌Y狀；Ⅱ級(jí)－心力衰竭，診斷標(biāo)準(zhǔn)包括啰音、S

2、3奔馬律和肺靜脈高壓，伴中下肺野濕啰音的肺充血；Ⅲ級(jí)－嚴(yán)重的心力衰竭，伴滿肺濕啰音的明顯的肺水腫；Ⅳ級(jí)－心源性休克，癥狀包括低血壓（SBP≤90 mm Hg），外周血管收縮的證據(jù)如少尿、發(fā)紺和出汗。,Forrester血流動(dòng)力學(xué)分型,對(duì)于首次發(fā)病的AHF患者，可以用Killip分級(jí)和Forrester分級(jí)評(píng)價(jià)心功能，最適用于急性心肌梗死后的AHF患者。 Killip分級(jí)依據(jù)臨床體征和胸片發(fā)現(xiàn)， Forrester分級(jí)依據(jù)臨床體征和血

3、流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，與治療策略及預(yù)后緊密相連。,,,臨床危重度分級(jí) 依據(jù)外周循環(huán)（灌注）情況及肺部聽診（淤血），將心衰分為4級(jí)。Ⅰ級(jí)：干、暖；Ⅱ級(jí)：濕、暖；Ⅲ級(jí)：干、冷。Ⅳ級(jí)：濕、冷。,診斷 AHF的診斷主要依據(jù)癥狀及臨床表現(xiàn)，輔以適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢查，包括心電圖、胸片、生化標(biāo)志物、超聲心動(dòng)圖等。,,,所有嚴(yán)重的AHF患者都應(yīng)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治鲈u(píng)價(jià)氧合情況[氧分壓(PO2)]、通氣情況[二氧化碳分壓(PCO2)]、

4、酸堿平衡（PH值）和堿剩余。脈搏血氧測(cè)定及潮氣末CO2測(cè)定等無創(chuàng)檢測(cè)方法可以替代動(dòng)脈血?dú)夥治?證據(jù)等級(jí)C)。 血漿B型利鈉肽(BNP)是在心室壁張力增加及容量負(fù)荷過重時(shí)心室釋放的。目前已經(jīng)用于急診室呼吸困難的病人作為排除或確定充血性心力衰竭的指標(biāo)。BNP對(duì)排除心衰有很高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值。 對(duì)于與冠狀動(dòng)脈相關(guān)的病變?nèi)绮环€(wěn)定心絞痛或心肌梗死，血管造影非常重要，現(xiàn)已證實(shí)再血管化治療能夠改善預(yù)后（Ⅰ類

5、建議，證據(jù)等級(jí)B）。,AHF監(jiān)護(hù)的建議,Ⅰ類：在急性失代償階段，ECG監(jiān)測(cè)是必需的（監(jiān)測(cè)心律失常及ST段變化），尤其是心肌缺血或心律失常是導(dǎo)致AHF的主要原因時(shí)（證據(jù)級(jí)別C）。藥物治療期間血壓監(jiān)測(cè)是非常關(guān)鍵的，并且應(yīng)定時(shí)測(cè)量（例如每5min測(cè)量一次），直到血管擴(kuò)張劑、利尿劑、正性肌力藥的劑量穩(wěn)定時(shí)。在無強(qiáng)烈的血管收縮和過快的心率時(shí)，無創(chuàng)性自動(dòng)袖帶血壓測(cè)量是可靠的（證據(jù)級(jí)別C）。,所有給予吸氧治療的病情不穩(wěn)定的患者均應(yīng)進(jìn)行連續(xù)脈搏血氧

6、監(jiān)測(cè)。所有急性失代償期接受氧療的患者也均應(yīng)定時(shí)（如每小時(shí)一次）監(jiān)測(cè)脈搏血氧（證據(jù)級(jí)別C）。應(yīng)避免過度關(guān)注右房壓，因在AHF中右房壓幾乎與左房壓無關(guān)，因此也與左室充盈壓無關(guān)。中心靜脈壓也會(huì)受到重度三尖瓣反流及呼氣末正壓通氣（PEEP）的影響（證據(jù)級(jí)別C）。,Ⅱa類 中心靜脈置管，因其連通了中心靜脈循環(huán)，所以可用來輸液及給藥，可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）及靜脈血氧飽和度(SVO2 )，SVO2可評(píng)估血氧的運(yùn)輸情況（證據(jù)級(jí)別C

7、）。,Ⅱb類多普勒超聲可以監(jiān)測(cè)心輸出量及前負(fù)荷（證據(jù)級(jí)別C）。因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而需要連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓或需多次進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治龅幕颊呖芍萌雱?dòng)脈導(dǎo)管（證據(jù)級(jí)別C）。對(duì)傳統(tǒng)治療未產(chǎn)生預(yù)期效果的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC），來檢測(cè)液體負(fù)荷狀態(tài)，并指導(dǎo)血管活性藥物及正性肌力藥物使用。一旦不需要立即拔除（證據(jù)級(jí)別C）。,AHF的急診處理目標(biāo),AHF緊急處理的目標(biāo)是緩解癥狀，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀況。一般認(rèn)為血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的改

8、善（主要是心輸出量和每搏量的增加，肺毛細(xì)血管楔壓和右房壓的降低）對(duì)AHF的治療是有益的。但僅有血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的改善有時(shí)可能會(huì)產(chǎn)生誤判，所以同時(shí)還需緩解伴隨的癥狀（呼吸困難和/或疲勞等）。,表2 AHF的治療目標(biāo),藥物治療,嗎啡及其類似物 嚴(yán)重AHF的早期階段可給予嗎啡治療，特別是患者不安和呼吸困難時(shí)（ Ⅱb類建議，證據(jù)級(jí)別B）抗凝 急性冠脈綜合征或不伴有AHF的患者均應(yīng)抗凝，同樣也適用于房顫患者。目前缺乏證據(jù)

9、支持在AHF時(shí)使用普通肝素或低分子肝素（LMWH）。,血管擴(kuò)張劑 血管擴(kuò)張劑適用于大多數(shù)AHF患者，如果有低灌注表現(xiàn)但血壓正常，及淤血且少尿時(shí)，血管擴(kuò)張劑常作為一線用藥，可以開放外周循環(huán)，降低前負(fù)荷。硝酸鹽類：急性心肌梗死時(shí)最初給予口服硝酸鹽類，但靜脈給藥也能很好耐受。AHF的兩個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)了靜脈給予硝酸鹽類聯(lián)合呋塞米的有效性，同時(shí)也表明，靜脈滴注血流動(dòng)力學(xué)可耐受最高劑量的硝酸鹽聯(lián)合低劑量呋塞米優(yōu)于單獨(dú)給予

10、高劑量利尿劑治療（ Ⅰ類建議，證據(jù)級(jí)別B）。,,,硝普納：對(duì)于嚴(yán)重心衰病人和后負(fù)荷自己的病人（如高血壓心衰或二尖瓣反流）推薦使用硝普鈉（SNP），靜脈滴注0.3μg/(kg·min)，謹(jǐn)慎加量至1 μg/(kg·min)再至5 μg/(kg·min)（ Ⅰ類建議，證據(jù)級(jí)別C）。 在急性冠脈綜合征所致的心衰病人，使用硝酸鹽優(yōu)于SNP，因?yàn)镾NP可能引起“冠脈血綜合征”。目前缺乏A

11、HF時(shí)使用SNP的對(duì)照試驗(yàn)，且在AMI時(shí)使用SNP的結(jié)果也有爭(zhēng)議。,Nesiritide: Nesiritide是一類新的血管擴(kuò)張藥，是重組人腦型利鈉肽（BNP），已用于AHF的治療。BNP是在心室壁張力增加，心肌肥大，容量負(fù)荷過重心肌細(xì)胞產(chǎn)生的一種內(nèi)源性激素物質(zhì)。 Nesiritide可以擴(kuò)張靜脈、動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈，由此降低前負(fù)荷和后負(fù)荷，在無直接正性肌力作用的情況下增加心輸出量。鈣拮抗劑：在AHF治療中不推薦使用鈣拮抗劑，地爾硫卓、

12、維拉帕米、二氫吡啶類應(yīng)視為禁忌。,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 血管緊張劑素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）不適用于早期AHF（Ⅱb類建議，證據(jù)級(jí)別C），應(yīng)避免靜脈使用ACEI。最初使用ACEI應(yīng)從低劑量開始，早期情況穩(wěn)定后再逐漸加量，發(fā)病48h內(nèi)監(jiān)測(cè)血壓及腎功能。治療時(shí)間至少持續(xù)6周（ Ⅰ類建議，證據(jù)級(jí)別A）。,利尿劑 AHF和失代償心衰患者伴有體液潴留的癥狀時(shí)適用利尿劑（Ⅰ類建議，證據(jù)級(jí)別A）。

13、 聯(lián)合使用袢利尿劑和多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸鹽比單獨(dú)增加利尿劑劑量更有效，且不良反應(yīng)更少（Ⅱb類建議，證據(jù)級(jí)別C）。,,,,,,,β受體阻滯劑 目前尚認(rèn)為AHFβ受體阻滯劑的應(yīng)用是禁忌證。 對(duì)于慢性心衰患者，在急性發(fā)作病情穩(wěn)定后（通常4d后）開始使用β受體阻滯劑（Ⅰ類建議，證據(jù)級(jí)別A）。,正性肌力藥 外周低灌注（低血壓、腎功能減退）伴

14、或不伴肺充血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿劑和血管擴(kuò)張劑無效時(shí)，應(yīng)使用正性肌力藥（Ⅱa類建議，證據(jù)級(jí)別C）。 多巴胺可以作為正性肌力藥[>2 μg/(kg·min)]用于AHF伴有低血壓的患者。靜脈滴注低劑量[≤2～3 μg/(kg·min)]時(shí)，它可使失代償性心衰伴有低血壓和尿量減少的患者增加腎血流量，增加尿量。但如無反應(yīng)，應(yīng)停止使用（Ⅱb類建議，證據(jù)級(jí)別C）。,,,嚴(yán)重的AHF不

15、伴有外周低灌注時(shí)使用正性肌力藥存在很大爭(zhēng)議。最近的一些證據(jù)顯示，使用正性肌力藥后盡管血流動(dòng)力學(xué)有所改善，但多巴酚丁胺及米力農(nóng)增加AHF患者的死亡率，可能是由于增加了心肌梗死和室性心動(dòng)過速的發(fā)生率所致。因此，依據(jù)本指南，多巴酚丁胺僅適用于外周低灌注（低血壓、腎功能減退）伴或不伴充血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿劑和血管擴(kuò)張劑無效時(shí)（Ⅱa類建議，證據(jù)級(jí)別C）。米力農(nóng)也僅適用于外周低灌注伴或不伴充血，使用最佳劑量的利尿劑和血管擴(kuò)張劑無效時(shí)，用來

16、維持血壓（ Ⅱb類建議，證據(jù)級(jí)別C）;以及病人使用 β受體阻滯劑，和/或?qū)Χ喟头佣“窡o足夠的反應(yīng)時(shí)應(yīng)用米力農(nóng)優(yōu)于多巴酚丁胺（Ⅱa類建議，證據(jù)級(jí)別C）。,,,總 結(jié),AHF的最初治療包括：面罩吸氧或通過CPAP吸氧（使SaO2達(dá)94～96%）使用硝酸鹽或硝普鈉擴(kuò)張血管使用利尿劑如呋噻咪或其他袢利尿劑（開始靜脈注射，若需要可持續(xù)靜點(diǎn)）使用嗎啡來緩解軀體和心理緊張，改善血流動(dòng)力學(xué)如果臨床表現(xiàn)為前負(fù)荷依賴性并有低充盈壓的表現(xiàn)，應(yīng)靜脈

17、補(bǔ)液。這需要檢測(cè)對(duì)輸液的反應(yīng)其他有代謝性或器官特異性并發(fā)癥應(yīng)特殊治療急性冠脈綜合征或其他并發(fā)的心臟疾病應(yīng)進(jìn)行心導(dǎo)管治療和造影，進(jìn)一步行包括手術(shù)在內(nèi)的介入治療應(yīng)適當(dāng)使用β受體阻滯劑和其他藥物治療,對(duì)最初治療無反應(yīng)的病人，應(yīng)根據(jù)其臨床和血流動(dòng)力學(xué)特征進(jìn)行進(jìn)一步的特殊治療。這包括在嚴(yán)重的心衰失代償時(shí)使用正性肌力藥或鈣增敏劑，或心源性休克時(shí)使用正性肌力藥。AHF的治療目的是糾正低氧血癥，增加心輸出量，腎灌注、鈉排出和尿量。其他治療包括靜脈