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文檔簡介
1、急性心力衰竭的診斷和治療進展,河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)楊秀芬,急性心力衰竭的定義,急性心力衰竭:指慢性心衰患者癥狀和體征突然或逐漸惡化,或新發(fā)生的需要緊急處理的心力衰竭 (JACC,2009)臨床特征:①靜息時呼吸困難,嚴重者-心原性肺水腫;②血流動力學(xué)不穩(wěn)定-心源性休克;③呼吸衰竭;④代謝性酸中毒、水電解質(zhì)代謝紊亂;⑤心律失常等,ZJ,收縮性心力衰竭(HF) 癥狀+
2、體征+ LVEF 50%射血分數(shù)保留的心力衰竭(HFPEF) 癥狀+體征+ LVEF = 40% - 50% 收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭常常共存于同一個患者,心力衰竭的分類,2008 ESC 指南,ZJ,心力衰竭的分類,新發(fā)的心力衰竭 首次發(fā)作的心力衰竭 急性或慢性發(fā)作一過性的心力衰竭
3、 反復(fù)或階段性的發(fā)作 慢性心力衰竭 持續(xù)性 穩(wěn)定性、惡化性或急性失代償,2008 ESC 指南,ZJ,急性左心衰的診斷,臨床表現(xiàn):癥狀和體征,初步診斷 心電圖:AMI,心律失常,心肌炎等 胸部X片:肺淤血/水腫、胸腔積液、心影大 超聲心動圖:心臟的結(jié)構(gòu)和功能 心衰的蛋白標志物: 利鈉肽(NP): ANP
4、 BNP和NT-proBNP CNP,ZJ,B-型利鈉肽,2008 ESC 心衰指南,ZJ,表1 心衰患者測定BNP的主要意義,,ZJ,表1 心衰患者測定BNP的主要意義,,ZJ,,左心衰竭組不同NYHA分級的BNP箱線圖,注:與對照組比較:* p<0.05; ** p<0.001;與NYH
5、A I級比較:# p<0.05; ##p<0.001;與NYHAⅡ級比較:$p<0.05; $$ p<0.001;與NYHA Ⅲ級比較:& p<0.05; && p<0.001,ZJ,Kaplan-Meier生存曲線分析,以288 pg/ml為BNP的分割點,BNP≤288 pg/ml組的平均無心源性事件生存時間為18.06個月BNP>288 pg/ml組的平均無心源
6、性事件生存時間為9.94個月BNP≤288 pg/ml組的無心源性事件生存時間顯著長于BNP>288 pg/ml組(P<0.0001),約為其2倍。,ZJ,NT-proBNP與DCM n=(203)的嚴重程度,中國循環(huán)雜志2008年第5期,ZJ,AMI患者1年內(nèi)心原性死亡與BNP,ZJ,proANP、NT-proBNP、NT-proCNP測定,心衰患者的proANP、NT-proBNP、NT-proCNP均較對照組明顯升高
7、,ZJ,急性心衰竭的心功能評價方法,Killip分級(急性心肌梗死)I級:無心衰癥狀,肺部無啰音,血壓不低II級:雙下肺野濕啰音,血壓不低III級:濕啰音超過1/2肺野(肺水腫),血壓不低IV級:心源性休克,ZJ,急性心衰竭的心功能評價方法,Forrester分級法 Ⅰ級:CI>2.2L/min, PCWP2.2L/min, PCWP>18mmHgⅢ級:CI18mmHg,ZJ,急性心力衰竭的治療,治療目標
8、:① 糾正缺O(jiān)2 ② 維持BP和組織灌注 ③ 降低PCWP→減輕肺水腫 ④ 增加SV →改善動脈供血治療原則: 擴血管、利尿、強心、防治心律失常,ZJ,,,AHFS治療路線草圖,,ZJ,,ZJ,,ZJ,新的利尿劑 —— rh-BNP,,ZJ,
9、Pharmacokineticsof Nesiritide,IR-hBNP (nmol/L),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,5,10,15,20,25,30,35,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,T
10、ime (min),Intravenous,Subcutaneous,,,,,,,,,,,,,,,,,Clemens LE, et al. J Pharmacol Exp Ther 1998;287:67-71,ZJ,應(yīng)用rh-BNP治療DCHF的臨床試驗,設(shè)計:多中心、隨機雙盲、雙模擬、平行陽 性藥物對照研究終點: 1)比較基線與治療后各時點的PCWP
11、 變化 2)兩組受試者呼吸困難癥狀的變化安全性: 評價rh-BNP治療的安全性,,ZJ,N=193,ZJ,N=193,ZJ,rh-ANP 心鈉肽,擴張動脈-靜脈,降低血壓利鈉-利尿作用迅速, 1—2分鐘即顯效;持續(xù)時間短:維持30—60分鐘作用強, 約為速尿藥的50—100倍;速尿完全無效的病例,ANP可能有效有效降低前、后負荷用法:0.1μg/kg/min持續(xù)靜脈泵入,ZJ,
12、不同攀利尿劑的比較,左西孟旦是鈣離子增敏劑類藥物中近年研究最為深入的一個代表藥物,其作用機制有以下三點: (1)鈣離子增敏作用(為主) (2)磷酸二酯酶抑制作用 (3)血管擴張作用 – 鉀通道開放 特點:增加心肌收縮力,不增加心肌耗氧,能夠改善心肌的舒張功能,新的正性肌力藥 - 左西孟坦,ZJ,LIDO研究(Lancet,2002):用于嚴重AHF/DCHF ,改善血液動力學(xué)效果明顯優(yōu)于DOB,
13、6月死亡率降低(p<0.01)RUSSLAN研究(EHJ,2002):用于AMI后AHF,比較安慰劑第14天/半年死亡率下降(p<0.01)圍術(shù)期低心排(Int Anes Res J, 2007):用于CABG術(shù)前EF<30%者,比米力儂維持CO更好改善右心Sys/Dyd功能(Int J Clic,2008): 用于AHF有右心衰者,組織多譜勒/SPAP測量,改善右心功能,新的正性肌力藥 - 左西孟坦,ZJ,臨床
14、試驗單位,臨床批件號:2004L00377申 辦 者:北京海合天科技開發(fā)有限公司 成都圣諾生物制藥有限公司組 長 單 位:中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院主 要 研究者:張健參 加 單 位:北京安貞醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院、大慶油田總醫(yī)院、 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,LVEF用藥
15、前后的變化(n=228),NT-proBNP治療前后的變化(n=228),治療前后呼吸困難改善程度(n=228),導(dǎo)管組用藥前后PCWP 的變化(n=78),根據(jù)病因-個體化治療--靜脈注射β受體阻滯劑搶救缺血性AHF,,缺血性心臟病,急性失代償,,,慢性心衰,,缺血發(fā)作,ZJ,根據(jù)病因-個體化治療--靜脈注射β受體阻滯劑搶救缺血性AHF,男性,74歲。陳舊性心肌梗死7年(下壁和前間壁)。 近半年來反復(fù)出現(xiàn)勞力后胸悶痛及夜
16、間陣發(fā)性呼吸困難,嚴重時伴大汗淋漓,咳白色泡沫痰UCG:LA 54 mm、LV 67 mm、LVEF 38%診斷:缺血性心肌病,陳舊性前、下壁心肌梗死, 心臟擴大,心功能IV級。常規(guī)控制心衰和改善心肌缺血治療后,癥狀明顯好轉(zhuǎn)。血壓 120/80 mmHg;心率80次/分,律齊,ZJ,根據(jù)病因-個體化治療舉例--靜脈注射β受體阻滯劑搶救缺血性AHF,病情變化: 入院第四天早晨,患者發(fā)作嚴重呼吸困難、 端坐位
17、、大汗淋漓,雙肺布滿濕羅音; BP 145/65 mmHg,HR 96次/分; ECG:V5-V6,I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段顯著下移; 胸片示嚴重肺淤血,ZJ,常規(guī)急性心衰搶救,療效不佳,癥狀不緩解在15分鐘內(nèi),先后累計給患者緩慢靜脈注射美托洛爾15mg;結(jié)果:患者心率逐漸下降到70次/分左右,血壓降至105/65mmHg,呼吸困難等癥狀明顯緩解,肺部濕羅音明顯減少;ECG示V5-V6,I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段回復(fù)到等電位線24小時
18、后胸片示肺淤血明顯減輕。之后,口服倍他阻滯劑增加劑量,將心率控制在60次/分,心衰未加重,病情穩(wěn)定。,搶救和轉(zhuǎn)歸,ZJ,靜脈注射β-B搶救缺血性AHF舉例,圖1、缺血發(fā)作心衰急性失代償,ZJ,靜脈注射β-B搶救缺血性AHF舉例,圖2、經(jīng)靜脈注射倍他受體阻滯劑后癥狀緩解,ZJ,機械輔助治療和心臟移植,嚴重泵衰竭—體外膜肺或氧給器 (Extracorporeal Membrane Oxygenator ECMO)左心輔助裝置
19、左心輔助裝置+β2-adrenergic–receptor agonist clenbuterol(克侖特羅)心臟移植(穩(wěn)定后),ZJ,ECMO對肺和心臟的作用,對肺的作用1. 支持: O2 供& CO2排除2. 休息: 減少高氧和機械損傷對心臟的作用1. 支持: 維持有效循環(huán)2. 休息: 減少心臟做功 減少藥物應(yīng)用,ZJ,ECMO結(jié)果對照,阜外醫(yī)院(108
20、例/2008,11)(46/62)出院率 57.4,ELSO(6537例/30年)出院率 30-40,阜外醫(yī)院ECMO治療情況,阜外重癥心衰ECMO流程,心臟移植,供心動脈粥樣硬化,,取自體血管行CABG術(shù),等供體,ECMO,,心肌收縮仍差,,CPB下再次心臟移植,,呼吸功能嚴重障礙,ECMO,,心肺功能改善,PLT低,手臂有出血點,停止ECMO,調(diào)整內(nèi)環(huán)境,等待功能恢復(fù)不能恢復(fù)者等待供體,E
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