急性心力衰竭的治療與護(hù)理

1、2024/2/18,,,急性心力衰竭的治療與護(hù)理,`,2024/2/18,心力衰竭的四種分類方法,按發(fā)生的部位：左心衰竭，右心衰竭和全心衰竭按發(fā)生大的 速度：急性心力衰竭和慢性心力衰竭按心肌收縮與舒張功能的障礙：收縮性衰竭、舒張性衰竭（又名射血分?jǐn)?shù)保存或正常的心力衰竭）按心排血量的高低：高排血量心力衰竭、低排血量心力衰竭,2024/2/18,,,2024/2/18,2008年歐洲ESC指南建議：將心力衰竭劃分為三類：,202

2、4/2/18,急性心力衰竭的具體定義,定義：是指由于器質(zhì)性心臟病發(fā)展到心肌收縮力減退使心臟不能將回心血量全部排出，心搏出量減少，引起肺靜脈淤血，動(dòng)脈系統(tǒng)嚴(yán)重供血不足，臨床上以極度煩躁、極度氣促，咯白色泡沫或粉紅色泡沫痰，雙肺干濕性羅音為特點(diǎn)。心力衰竭癥狀和體征的快速出現(xiàn)或變化，需要緊急治療的心力衰竭?？梢允切掳l(fā)心力衰竭，或是慢性心力衰竭的惡化。急性心力衰竭與慢性心力衰竭是相對(duì)的，急性心力衰竭患者常常發(fā)展為慢性心力衰竭，慢性心力衰竭

3、患者常常出現(xiàn)急性失代償。我們平常所講急性心力衰竭主要是急性左心衰竭,2024/2/18,常見(jiàn)病因,( 1) 急性廣泛心肌梗死 ,急性心肌炎使心肌收縮力在短時(shí)間內(nèi)明顯降低，左心房排血量急劇下降(2) 急性機(jī)械阻塞 嚴(yán)重左房室瓣狹窄 左心房黏液瘤 主動(dòng)脈狹窄 原發(fā)性高血壓 動(dòng)脈總干或大分支栓塞 (3) 急性心室舒張受限，如大量急性心包積液或積血(4) 快速心律失常，如心室纖顫 心室暫停 顯著的心動(dòng)過(guò)緩,2024/2/

4、18,誘因,感染 栓塞 心律失常 水電失衡 電解質(zhì)紊亂勞累 情緒激動(dòng) 貧血 出血 輸液過(guò)速 過(guò)量 輸血 妊娠及分娩等,2024/2/18,發(fā)病機(jī)制,在病因及誘因的共同作用下，導(dǎo)致心肌損害和心肌負(fù)荷過(guò)度，左室在短期內(nèi)排血量急劇減少，心臟壓力或容量負(fù)荷顯著增加，-左室舒張末壓和左房平均壓急劇升高，液體從毛細(xì)血管滲入到肺間隙 肺泡 肺細(xì)支氣管而發(fā)生肺水腫,2024/2/18,臨床表現(xiàn),癥狀和體征：發(fā)病急驟，病人突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸

5、困難，呼吸急促，端坐呼吸，煩躁不安，面色蒼白，口唇紫紺，大汗淋漓; 頻繁咳嗽，?？确奂t色泡沫樣痰 ， ( 2) 觸診: 心尖搏動(dòng)向下移位，可出現(xiàn) 交替脈 ; ( 3) 叩診: 可出現(xiàn)心界擴(kuò)大; ( 4) 聽(tīng)診: 雙肺布滿濕啰音，常伴哮鳴音，心率加快，心尖部有奔馬律; ( 5) 血壓可升高，但伴有心源性休克時(shí)血壓降低,2024/2/18,實(shí)驗(yàn)室檢查,動(dòng)脈血?dú)夥治?:早期氧分壓輕度下降或正 常，有肺泡性水腫時(shí)氧分壓明顯下降

6、，二氧化碳分壓增高胸部 X 線片: 可見(jiàn)雙肺大片云霧狀影，肺門陰影呈蝴蝶 血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)PCWP18-30mmHg表明肺淤血，大于30mmHg表明肺水腫 血漿腦鈉素BNP心力衰竭與其他的呼吸困難，BNP ＜ 100pg /ml，為非心源性呼吸困難，BNP 水平隨著心力衰竭程度的加重而升高，通常 .大于 400pg /ml 可確診為心力衰竭,2024/2/18,治療原則,1 降低左房壓和左室充盈壓 2 增加左心室排血量，3

7、減少循環(huán)血量，4 減少肺泡內(nèi)液體滲入，5 保證氣體交換。目的在于改善心功能，減輕肺淤血,2024/2/18,,1、采取坐位或半坐位: 兩腿下垂，以減輕心臟負(fù)荷，，也可用止血帶輪軋四肢 ( 1 次/15min) ，減輕肺水腫，有效的減少靜脈回心血量，待癥狀緩解后逐步解除止血帶，禁用于休克及貧血病人 2、鎮(zhèn)靜（1）靜脈注射嗎啡 3 ～5mg，可以重復(fù)1 ～ 2 /15min 以減少焦慮，消除病人的煩躁不安，同時(shí)能擴(kuò)張靜脈及動(dòng)脈，減少

8、心臟前后負(fù)荷 。肺水腫伴有顱內(nèi)出血 意識(shí)障礙 慢性肺部疾病時(shí)禁用嗎啡，年老體弱者減量 ( 2) 地西泮的應(yīng)用: 對(duì)于癥狀不嚴(yán)重者可使用地西泮注射液每次5 ～ 10mg 肌內(nèi)或靜脈注 3、吸氧 以高流量吸氧 ( 6-8L/min) ，導(dǎo)管或面罩吸氧或正壓通氣以增加肺泡內(nèi)壓力，減少液體入肺泡內(nèi)壓力，減少液體入肺泡毛細(xì)血管滲出，改善通氣/血流比值，同時(shí)給予 20% ～30%乙醇濕化給氧，因乙醇能減低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂消散，從而

9、改善肺部氣體交換，迅速緩解缺氧癥狀4、利尿 呋塞米40 ～ 100mg 靜脈注射 ( 2min 內(nèi)推注) 迅速起到利尿作用，減少血容量而減輕心臟前負(fù)荷，很快緩解呼吸困難，必要時(shí)可重復(fù)使用，但注意電解質(zhì)和血壓 ，也可用強(qiáng)利尿劑 ( 丁尿胺) 1mg 靜脈注射,措施鎮(zhèn)靜 吸氧 強(qiáng)心 利尿 擴(kuò)張血管并去除誘因,2024/2/18,,5、血管擴(kuò)張劑 （1） 硝普鈉: 小動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑，降低左右室充盈壓及前后負(fù)荷，增加左心排出量，降低心肌耗氧

10、。由小劑量開(kāi)始，20 g /min 起，可逐步增加劑量，有效劑量范圍大多在 50 ～ 150 g /min，超過(guò)72h 有氰中毒，6h 更換1 次液體，避光應(yīng)用，多用于高血壓危象 ( 2) 酚妥拉明: 受體阻斷劑，擴(kuò)張小動(dòng)靜脈，初始量0. 1 g /min，一般有效劑量 0. 3 g /min，有時(shí)根據(jù)需要可調(diào)至2 g /min ( 3）硝酸甘油: ) 通過(guò)局部?jī)?nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮，尤其是靜脈系統(tǒng)，在血管內(nèi)容量增加的情況下最

11、有效，如有效血容量不足，則有降低血壓的危險(xiǎn) 。用法: 50 ～ 100mg 入250ml 葡萄糖鹽水，開(kāi)始以 10 ～ 20 g /min 靜脈滴入，以后每隔5 ～ 10min 增加5 ～ 10 g /min，直到臨床有效，小劑量 ( 30 ～ 40 g /min) 使靜脈擴(kuò)張，大劑量 150 g /min使小動(dòng)脈擴(kuò)張，并有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用，故用于冠心病 急性左心功能不全效果佳，不間斷超過(guò)24h 產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象。,2024/2/18,,

12、6、正性肌力藥物 ( 1) 強(qiáng)心藥物:洋地黃類制劑迄今為止仍是加強(qiáng)心肌收縮力最有效的藥物，治療急性心衰應(yīng)速效制劑。 對(duì)于冠心病 高血壓心臟病首選毒毛花甙 － K 效果好，毒毛花甙 － K 在強(qiáng)心的同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用， 對(duì)于風(fēng)心病并心房纖顫患者，選用西地蘭注射液 (2) 磷酸二酯酶抑制劑: 米力農(nóng) 氨力農(nóng)，此藥僅用于重癥心力衰竭時(shí)短期應(yīng)用 ( 3) 兒茶酚胺類:多巴胺,多巴酚丁胺: 是合成的

13、兒茶酚胺類，主要作用于心肌 受體，可直接增加心肌收縮力，主要用于心排出量降低急性心力衰竭 .,2024/2/18,,7、糖皮質(zhì)激素 降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出，對(duì)于急性肺水腫有效，應(yīng)在病程早期足量使用，常用地塞米松每次5～ 10mg 或使用氫化可的松100 ～ 200mg 靜脈注射8、其他 :氨茶堿應(yīng)用，可緩解支氣管痙攣，興奮心肌，增加心肌收縮力，減輕呼吸困難 9、治療原發(fā)病 消除誘因，如高血壓采取降壓措施，快速心律失常要糾正心律

14、失常，左房室瓣狹窄者行緊急左房室瓣球囊成形術(shù)或左房室瓣分離術(shù)2010年中國(guó)首部《急性心力衰竭診斷和治療指南》推薦國(guó)家I類新藥———重組人腦利鈉肽(rhBNP,新活素）,2024/2/18,搶救配合與護(hù)理,體位氧療…….迅速開(kāi)放2條靜脈通道,遵醫(yī)囑正確使用藥物,觀察療效與不良反應(yīng)病情監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度。檢查血電解質(zhì)、血?dú)夥治龅?對(duì)安置漂浮導(dǎo)管者應(yīng)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化,記出入量。同時(shí)注意觀察呼吸頻率和深度、意識(shí)

15、、精神狀態(tài)、皮膚顏色及溫度等。心理護(hù)理：急性心力衰竭的患者,起病急,病情重,病人常常伴有極度的恐懼和焦慮心理,恐懼和焦慮又可導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高,使呼吸困難加重。這時(shí)要求醫(yī)護(hù)人員在搶救時(shí)必須保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、忙而不亂,使病人產(chǎn)生信任和安全感。避免在病人面前討論病情,同時(shí)做好病人的安撫工作,提供情感支持。做好基礎(chǔ)護(hù)理和日常生活護(hù)理,2024/2/18,鑒別診斷都有嚴(yán)重的呼吸困難,與支氣管哮喘（重型)ARDS自發(fā)性氣胸,20

16、24/2/18,心源性哮喘與支氣管哮喘,心源性哮喘是急性左心功能不全時(shí)出現(xiàn)的喘息癥狀，易與支氣管哮喘混淆，兩者的鑒別要點(diǎn)可歸納為：　?、俨∈罚褐夤芟邢l(fā)作史、個(gè)人或家族過(guò)敏病史；心源性哮喘則有高血壓、心臟病病史?！　、诎l(fā)病年齡：支氣管哮喘多見(jiàn)于青少年；心源性哮喘則多見(jiàn)于中老年?！　、郯l(fā)病季節(jié)：支氣管哮喘多好發(fā)于春秋季節(jié)；心源性哮喘的發(fā)病季節(jié)性則不明顯?！　、芊尾矿w征：支氣管哮喘表現(xiàn)為呼氣時(shí)間延長(zhǎng)、可聞及較廣泛的哮鳴音，若

17、有痰則為白色泡沫痰；心源性哮喘在兩肺可聞及較多的干性啰音，有大量粉紅色的泡沫痰。　?、菪呐K體征：支氣管哮喘無(wú)心臟病基礎(chǔ)者正常；心源性哮喘者可見(jiàn)左心增大、奔 馬律及病理性雜音?！　、扌夭縓線檢查：支氣管哮喘肺野清晰或透亮度增高；心源性哮喘者可見(jiàn)肺淤血及左心增大?！　、哂行е委熕幬铮褐夤芟忙?受體激動(dòng)劑、氨茶堿；心源性哮喘則需用洋地黃、嗎啡、利尿劑、氨茶堿。,2024/2/18,心源性哮喘與急性呼吸窘迫綜合征 ( AR

18、DS),病史：嚴(yán)重創(chuàng)傷 休克 感染等癥狀：突發(fā)性，進(jìn)行性呼吸窘迫，發(fā)紺，常伴有煩躁 焦慮表情 出汗等，其呼吸的窘迫特點(diǎn)不能用通常的氧療法，使之改善體征：早期可無(wú)異?；騼H聞及雙肺干啰音、 哮鳴音，后期可聞及水泡音或管狀呼吸音。 胸片早期無(wú)異常，晚期可有大片浸潤(rùn)陰影，大片陰影中可見(jiàn)支氣管充氣征，強(qiáng)心 利尿治療有效 附定義：ARDS是嚴(yán)重創(chuàng)傷 休克 感染等多種肺內(nèi)外疾病引起大的以肺泡毛細(xì)血管損傷為 主要表現(xiàn)的的綜合癥