慢性心力衰竭診斷治療進(jìn)展

1、心衰的定義,心力衰竭是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征,心衰的主要臨床表現(xiàn),呼吸困難和疲乏，引起運(yùn)動(dòng)耐量受限液體潴留，導(dǎo)致肺充血和肢體水腫,心衰的流行病學(xué)（一）,美國(guó)近500萬(wàn)人患心衰（每年新發(fā)50萬(wàn)人）>65歲人群患病率6-10%住院治療的心衰患者80%以上年齡>65歲心衰的患病率在逐年增加,心衰的流行病學(xué)（二）（10省市20個(gè)城鄉(xiāng)人群15518人調(diào)查結(jié)果）,總?cè)藬?shù)約400

2、萬(wàn) 患病率（35-74歲） 0.9% 男性 0.7% 女性 1.0% 北方 1.4% 南方 0.5%

3、 城市 1.1% 農(nóng)村 0.8%,心功能的分級(jí)（一）（NYHA的分級(jí)方法）,根據(jù)誘發(fā)癥狀的用力程度分級(jí) Ⅰ級(jí)：正常人活動(dòng)水平時(shí)出現(xiàn)癥狀 Ⅱ級(jí)：日常活動(dòng)后有癥狀 （心衰Ⅰ級(jí)） Ⅲ級(jí)：輕微活動(dòng)后即有癥狀（心衰Ⅱ級(jí)） Ⅳ級(jí)：靜息狀態(tài)下有心衰癥狀（心衰Ⅲ級(jí)）,NYHA分級(jí)的缺點(diǎn),心功

4、能和心衰癥狀之間沒(méi)有密切關(guān)系 只能反映當(dāng)時(shí)的心功能狀況，不能反映預(yù)后,Framingham研究中心衰患者的死亡率,診斷時(shí)間 男性 女性 2年 37% 33% 6年 82% 67%,,,,根

5、據(jù)NYHA分級(jí)每年心衰死亡率,NYHA Ⅱ- Ⅲ級(jí) NYHA Ⅳ級(jí) 10-25% 40-50%,,,,心衰的分期(一),A期:心衰高危但是沒(méi)有器質(zhì)性心臟病或 心力衰竭癥狀(嚴(yán)重高血壓、冠心病、 有使用心臟毒性藥物治療或酗酒史、 風(fēng)濕熱史、心臟病家族史等）B期:有器質(zhì)

6、性心臟病但是沒(méi)有心衰癥狀 (左心室肥厚或纖維化、左心室舒張 或收縮力降低、無(wú)癥狀性心瓣膜病, 既往心 肌梗死),心衰的分期(二),C期:有器質(zhì)性心臟病，并且既往或目前有 心衰 癥狀D期:需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰 (因心衰頻繁住院治療且不能從醫(yī)院 安全出院者、等待心臟移植者、在家

7、 中接受靜脈支持治療者,正在使用機(jī) 械循環(huán)輔助裝置者、在重癥病房接受 心衰治療者),心衰分期的優(yōu)點(diǎn),充分考慮了心衰的危險(xiǎn)因素和器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)將心衰作為一個(gè)病,反映了病情的不同階段分期與預(yù)后相關(guān),如何識(shí)別心衰患者,左心功能不全患者或心衰患者往往以下述3種情況之一就診 * 運(yùn)動(dòng)耐量降低:呼吸困難和/或疲乏 需與衰老、去適應(yīng)作用、肺疾病等鑒別 * 液體潴留: 下肢或腹部

8、腫脹 * 無(wú)癥狀，在評(píng)估心衰以外疾病時(shí)(如心肌梗死、 心律失?；蚍窝h(huán)或體循環(huán)事件)發(fā)現(xiàn)患者有 心臟擴(kuò)大或心衰證據(jù),心衰患者臨床評(píng)估(一）,心臟病性質(zhì)及程度判斷* 病史及體格檢查* 二維超聲心動(dòng)圖* 核素心室造影及核素心肌灌注* X線胸片* 心電圖* 冠脈造影* 判斷心肌存活的方法： 多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖試驗(yàn) 99mTc-MIBI 2

9、01TL 心肌核素顯像 PET,心衰患者臨床評(píng)估(二),心功能不全程度判斷* NYHA 心功能分級(jí)* 6分鐘步行試驗(yàn),心衰患者臨床評(píng)估(三),液體潴留的評(píng)估* 體重* 頸靜脈怒張* 下肢及骶部水腫* 腹水. 胸水,心衰患者臨床評(píng)估(四),實(shí)驗(yàn)室檢查* 血尿常規(guī)* 電解質(zhì)(包括鈣和鎂) * 血脂、肝、腎功能* 甲狀腺功能（T3、T4、TSH）（懷疑甲亢或 甲低時(shí)）

10、* 血清鐵（懷疑血色素沉著癥時(shí)）* HIV（HIV高危時(shí)）* BNP* 去甲腎上腺素（懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)）* 醛固酮（懷疑原發(fā)性醛固酮增多癥時(shí)）,心衰患者臨床評(píng)估（五）,不宜采用的方法* 常規(guī)使用心內(nèi)膜心肌活檢 * 常規(guī)Holter或SAECG* 已排除冠心病的患者，再次做冠脈造影* 常規(guī)測(cè)量去甲腎上腺素或內(nèi)皮素水平,40年代心衰的概念,心衰 液體潴留向

11、動(dòng)脈泵血障礙 靜脈回流障礙 腎血流 靜脈壓 腎靜脈 腎微循環(huán)

12、 回流障礙 障礙水鈉排泄障礙 水鈉排泄障礙

13、 水腫 前向衰竭假說(shuō) 反向衰竭假說(shuō),,,,,,,,,,,,,,,,,60年代心衰的概念,心衰 泵功能障礙 長(zhǎng)期靜脈和動(dòng)脈收縮 周?chē)林醒胙h(huán) 心輸出量 前后負(fù)荷 重新分

14、布 肺血管壓力 骨骼肌灌注 左室肥厚/擴(kuò)張 肺充血 運(yùn)動(dòng)能力,,,,,,,,,,,,,,,,,,近代心衰的概念,心衰 神經(jīng)激素異常 長(zhǎng)期神經(jīng)激素激活

15、 細(xì)胞因子 水鈉潴留 冠脈及全身血管收縮 血管緊張素Ⅱ 過(guò)度氧化 和兒茶酚胺

16、 心肌耗氧量 毒性作用 水腫 肺充血 心肌細(xì)胞功能障礙 及壞死血流動(dòng)力學(xué)異常

17、 心臟重塑和功能 惡化進(jìn)展 細(xì)胞凋亡 疾病進(jìn)展

18、 生存率降低,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,心衰高?；颊叩闹委熃ㄗh（一）（A期）,Ⅰ類 * 根據(jù)高血壓指南，控制收縮壓和舒張壓（A） * 根據(jù)ATPⅢ 建議，控制高脂血癥（B） * 避免可以導(dǎo)致增大心衰危險(xiǎn)的行為（吸煙、飲 酒和使用違禁藥物）（C） *

19、 在有動(dòng)脈粥樣硬化性疾病、糖尿病或高血壓有關(guān)的心血 管危險(xiǎn)因素病史的患者應(yīng)用ACEI（B） * 控制室上性快速性心律失?；颊叩男氖衣剩˙） * 治療甲狀腺疾病（C） * 定期評(píng)估心衰的體征與癥狀（C）,心衰高?；颊叩闹委熃ㄗh（二）（A期）,Ⅱa類 * 在明確心臟病家族史的或接受心臟毒性干 預(yù)治療的患者，無(wú)創(chuàng)評(píng)估左心室功能

20、（C）Ⅲ類 * 運(yùn)動(dòng)預(yù)防發(fā)生心衰（C） * 沒(méi)有高血壓或液體潴留者，減少鈉攝入（C） * 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素，防止發(fā)生器質(zhì)性心臟病（C）,對(duì)無(wú)癥狀左心功能不全者的治療建議（一）（B期）,Ⅰ類* 心肌梗死者，無(wú)論LVEF多少，均應(yīng)用 ACEI（A） * LVEF降低者，無(wú)論是否有心梗史，均應(yīng)用ACEI（B） * 近期心梗史者，無(wú)論LVEF多少，均應(yīng)用β阻

21、斷劑（A） * LVEF降低者，無(wú)論是否有心梗史，均應(yīng)用β阻斷劑（B） * 嚴(yán)重影響血流動(dòng)力學(xué)的瓣膜病者，作瓣膜置換或成形 術(shù)（B） * 常規(guī)評(píng)估心衰的癥狀和體征（C） * A期患者應(yīng)用的Ⅰ類建議,對(duì)無(wú)癥狀左心功能不全患者的治療建議（二）,Ⅱb類：重度主動(dòng)脈瓣反流患者長(zhǎng)期應(yīng)用血管擴(kuò) 張劑（B） Ⅲ類： * 地高辛治療竇

22、性心律的左心功能不全患 者（C） * 無(wú)高血壓或液體潴留者，減少飲食中鈉 攝入（C） * 體力鍛煉防止發(fā)生心衰（C） * 常規(guī)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素以治療器質(zhì)性心臟病或防止發(fā) 生心衰（C）,對(duì)有癥狀左心室收縮功能不全治療的建議（C期）,Ⅰ類.* 　有液體潴留證據(jù)患

23、者使用利尿劑（A） * 　所有患者給予ACEI,除非有禁忌癥(A) * 　所有穩(wěn)定的患者（無(wú)液體潴留、近期不需 　靜脈使用正性肌力藥物）給予β阻斷劑, 　除非有禁忌癥(A) * 　洋地黃治療心衰癥狀，除非有禁忌癥(A) * 　使用一些已知可以對(duì)患者臨床狀態(tài)造成不利影響　　　的藥物（如非甾體抗炎藥、多數(shù)抗心

24、律失常藥、多　　　數(shù)鈣通道阻滯劑）　　.*?。疗诤停缕诘蘑耦惤ㄗh,對(duì)有癥狀左心室收縮功能不全治療的建議（二）（C期）,Ⅱa類 *近期或目前有Ⅳ級(jí)癥狀，腎功正常，血鉀 正常者使用螺內(nèi)酯（B） *將運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練作為改善能走動(dòng)患者臨床狀 態(tài)的一種輔助方法（A） *在應(yīng)用洋地黃、利尿劑和阻斷劑基礎(chǔ)上，

25、 由于咳嗽或血管性水腫而不能耐受ACEI者， 使用ARB（A） *在應(yīng)用洋地黃、利尿劑和β阻斷劑基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用肼屈嗪和硝酸鹽類（B）,對(duì)有癥狀左心室收縮功能不全治療的建議（三）（C期）,Ⅱb類 在ACEI基礎(chǔ)上，加用ARB（B） 應(yīng)用ACEI、洋地黃、利尿劑和 β阻斷 劑患者加用硝酸鹽

26、類（單用或與肼屈 嗪合用）（B）,對(duì)有癥狀左心室收縮功能不全治療的建議（四）（C期）,Ⅲ類* 　長(zhǎng)期間斷滴注正性肌力藥物（Ｃ）　　* 　沒(méi)有使用ACEI，或能耐受ACEI者，　　　　用ＡＲＢ代替ACEI（Ａ）　　* 　正在使用ACEI患者，在使用β阻斷劑前使用　　　　ＡＲＢ（Ｂ）　　* 　使用ＣＣＢ治療心衰（B）　 　*　常規(guī)使用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（輔酶Ａ１０、卡尼丁、　　　　氨基乙磺酸、抗氧

27、化劑）或激素（生長(zhǎng)　　　　　　激素、甲狀腺激素）治療心衰（Ｃ）,終末期難治性心衰患者的治療建議（Ｄ期）,Ⅰ類　*　仔細(xì)評(píng)價(jià)和控制液體潴留（Ｂ）　　　　 *　合適患者考慮作心臟移植（Ｂ）　　　 * 　專門(mén)心衰的方案　　　* 　列入Ａ、Ｂ、Ｃ期的Ⅰ類建議Ⅱb 　*　有持續(xù)嚴(yán)重癥狀者，插入漂浮導(dǎo)管指導(dǎo)治療（Ｃ） 　　　*　嚴(yán)重的二尖瓣反流者作二尖瓣修補(bǔ)或置換術(shù)（Ｃ） 　　　 *　持續(xù)滴注正性肌力藥物來(lái)減輕癥狀（Ｃ） 　 Ш 　　

28、* 　部分左心室切除（Ｃ） 　　　* 　常規(guī)間歇滴注正性肌力藥物（Ｂ）,心衰患者伴隨疾病治療的建議（一）,Ⅰ類　*　根據(jù)指南，控制心衰患者的收縮壓和　　　　　舒張壓 （A）　　　*　硝酸酯類和β阻斷劑治療心絞痛（Ｂ）　　　*　心衰合并心絞痛者，行冠脈重建術(shù)（Ａ）　　　*　心衰合并陣發(fā)性和慢性房顫、或既往有　　　　　栓塞事件者給予抗凝治療（Ａ）　　　*　用β阻斷劑控制心衰合并房顫者的心室率　　　?。ㄈ缬忙伦钄鄤┯薪苫虿荒?/p>

29、耐受，則給予 胺碘酮）（Ａ）,心衰患者伴隨疾病治療的建議（二）,Ⅰ類　*　心衰患者使用β阻斷劑可以降低猝　　　　 死危險(xiǎn)，患者不應(yīng)當(dāng)有液體潴留，并　　　　 且近期沒(méi)有使用過(guò)靜脈正性肌力藥物（A）　　　*　對(duì)有猝死、室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定　　　　 的室速病史的心衰患者，植入ＩＣＤ　　　

30、 （單獨(dú)使用或與胺碘酮合用）（Ａ）,心衰患者伴隨疾病治療的建議（三）,Ⅱａ類　*　對(duì)有冠心病的心衰患者，使用抗血小　　　　　　 板藥物，預(yù)防心肌梗死和死亡（Ｂ）　　　 * 　心衰合并房顫患者，使用洋地黃控制　　　 心室率（Ａ）Ⅱ ｂ.　*　心衰伴冠心病，但無(wú)心絞痛者，行冠　　　　　　 脈重建術(shù)（Ｂ）　　 　　　*　心衰合并房顫者，用電轉(zhuǎn)復(fù)

31、恢復(fù)竇率（Ｃ） 　　　*　心衰伴無(wú)癥狀室性心律失常者，用胺碘酮 預(yù)防猝死（Ｃ）　 　　　*　心衰不伴房顫或既往栓塞史的患者，行抗 凝治 療（Ｂ、Ｃ）,心衰患者伴隨疾病治療的建議（四）,Ⅲ類　*　心衰患者常規(guī)應(yīng)用ＩＣＤ（Ｃ） 　　　* 　心衰者應(yīng)用Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥　　　 物（除外胺碘酮），預(yù)防或治療無(wú)癥　　　 狀性室性心律失常（Ａ）　　　

32、*　用動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)無(wú)癥狀性室性　　 心律失常（Ａ）,舒張功能不全的診斷,*　有心衰的典型癥狀和體征　*?。眨茫秋@示ＬＶＥＦ正常，且無(wú)心瓣膜異?！?　排除其它所有類似表現(xiàn)的患者　　（限制性心肌病、心包縮窄、嚴(yán)重高血壓、心　　 肌缺血、高輸出量心衰、肺動(dòng)脈高壓、心房　　 粘液瘤等）,舒張功能不全的治療建議（一）,Ⅰ類　*.根據(jù)高血壓指南，控

33、制收縮壓和舒張壓?。ǎ粒　　?.控制房顫患者的心室率（Ｃ）　　　*.用利尿劑控制肺充血和周?chē)[（Ｃ）Ⅱａ類　　對(duì)有癥狀或證實(shí)心肌缺血是對(duì)舒張功能有不　　　 良影響的冠心病者，行冠脈重建治療（Ｃ）,舒張功能不全的治療建議（二）,Ⅱｂ類　*.　恢復(fù)房顫患者的竇律（Ｃ）　　　　*.　在血壓可控制的患者，使用 β阻斷　　　　　 劑、ＡＣＥＩ、ＡＲＢ或

34、ＣＣＢ，　　　　　 最大程度減少心衰癥狀（Ｃ）　　　　*.　應(yīng)用洋地黃最大程度減少心衰癥狀　　　　　 （Ｃ）,交感神經(jīng)系統(tǒng)在心衰中的作用,腎上腺素能作用　　　　　　　　ＣＮＳ交感輸出　　　心肌交感　　　　　　　　　　　　　　腎和血管　　　　神經(jīng)活性　　　　　　　　　　　　　　交感活性β１受體　β ２受體　α１ 受體　心肌肥大、死亡

35、、擴(kuò)張、缺血　　　　　　　　　　血管收縮　　　心律失常、心肌重構(gòu)　　　　　　　　　　　　　鈉潴留,,,,,,,,,,,,,心衰時(shí)的ＲＡＡＳ系統(tǒng),血管緊張素原非ＡＣＥ　　　　腎素　　　　?。粒茫牛伞　　　?緩激肽　徑路　 　血管緊張素Ⅰ　　　　　　　　　　　　　　　　ＡＣＥ　　　　　　　　　　　　　　?。る拿涪颍　　　　⊙芫o張素Ⅱ　　　　　　　　　　　失活片斷　　　　　　醛固酮　　ＡＴ１受體　　　　　　　　　　　

36、　　 ＮＯ 螺內(nèi)酯　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ＰＧｓ Na+潴留 血管收縮 血管擴(kuò)張 心肌纖維化 血管肥大 生長(zhǎng)抑制 血管損傷

37、 心肌肥大、纖維化 抗增生 血管功能失調(diào) 血管保護(hù) 交感神經(jīng)激活

38、 腎保護(hù),,,,,,,,,,,,,,,,,,,血管緊張素,神經(jīng)激素異常激活帶來(lái)異常刺激后果,去甲腎上腺素,ACE 抑制劑,?-阻滯劑,肥厚，凋亡，缺血，心律失常，心室重塑，纖維化,,,,,,,用β阻斷劑抗腎上腺能治療,交感活性　　　β１ 　　　　　　　　　　　　　　β ２ 　　　　　　　　　　　　α１ 比索洛爾　美托洛爾 　 普萘洛爾　　　　　　　　　　　　　　　　

39、 卡維地洛　　　　　　　　心臟毒性,,,,,,,,,,,,PROMISE（Prospective Randomized Milrinone Survival Evaluation）試驗(yàn),目的,評(píng)估米力農(nóng)對(duì)重度慢性心衰存活率的療效。,方法,隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照，多中心。1088例NYHA

40、 III-IV級(jí) LVEF ? 0.35的病人，在基礎(chǔ)治療同時(shí)給予米力農(nóng)10mg x 4d或安慰劑，隨訪平均6.1個(gè)月。,結(jié)果,死亡率米力農(nóng)組30%，安慰劑組24%死亡率增加28%（P=0.038）心血管死亡增加34%（P=0.016）心功能IV級(jí)者死亡率增加53%（P=0.006 ）心功能III級(jí)者死亡率增加3% （P=0.86）住院率增加44% VS 39%（P=0.041）心血管不良反應(yīng)增加 11.4% VS 6

41、.5%（P=0.006）,有關(guān)ACEI的臨床實(shí)驗(yàn),試驗(yàn)名稱 ACEI n 年份 隨訪時(shí)間 結(jié)果SOLVD 依那普利 2569 1991 22~55月 死亡率下降16%（P=0.0036）

42、 （平均41.4月） 心血管死亡率下降18%（P<0.002） 進(jìn)行性心衰下降22%（P=0.0045）V-HEFT II 依那普利 804 1991 0.5~5.7年 2年死亡率18%

43、VS 25%（ P=0.016） VS （平均2.5年） +硝酸酯ATLAS 賴諾普利 3164 1999 39~58月 死亡率+住院率下降12%（P=0.002）

44、 （平均45.7月） 住院率下降13%（P=0.021） 心血管住院率下降16%（P=0.05）

45、 心衰住院率下降24%（P=0.002）,,,,,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：ACEI 治療心力衰竭,試驗(yàn)例數(shù)心功能治療藥物隨訪死亡率P 值CONSENSUS253IV依那普利 6 m– 40%0.002V-HeFT II *804II~III依那普利 30 m– 28%0.016SOLVD-T2569II~IV依那普利

46、41 m– 16%0.0036AIRE2006II~III雷米普利15 m– 27%0.002AIREX603II~III雷米普利 59 m– 36%0.002,* 與肼屈嗪-硝酸異山梨酯治療相比較,,,,ACEI治療慢性心力衰竭/左室功能異常前瞻性五大臨床試驗(yàn)死亡率資料總結(jié)*,ACEI組對(duì)照組機(jī)會(huì)比P 值（n=6391） （n=6372）（95% CI）6周212 (3

47、.3%)281 (4.4%)0.73 (0.61-0.88)0.00091年724 (11.3%)828 (13.0%)0.85 (0.76-0.94)0.00282年1038 (16.2%)1248 (19.6%)0.79 (0.72-0.86)<0.00014年1419 (22.2%)1659 (26.0%)0.80 (0.74-0.87)<0.0001總計(jì)1467 (23.0%)

48、1710 (26.8%)0.80 (0.74-0.87)<0.0001,,,,MDC,Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy,目的,評(píng)估Metoprolol 對(duì)擴(kuò)張型心肌病存活率的影響,方法,383例DCMP（年齡16~75歲，LVEF<0.40）在基礎(chǔ)治療同時(shí)隨機(jī)雙盲給予Metoprolol 100-150mg/d 12~18個(gè)月或安慰劑,結(jié)果,死亡或需心臟移植 20.1% V

49、S 12.9% (下降34%,P=0.058) 需心臟移植 10.1% VS 1.0%(P=0.0001) 死亡率 10.1% VS 11.9% (NS) LVEF(6 個(gè)月 )0.26±0.11 VS 0.32±0.13 (P<0.0001) (12個(gè)月)0.28±0.12 VS 0.34±0.14 (P<0.0001)

50、 生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間明顯延長(zhǎng) (P＝0.01和P=0.046),比索洛爾治療心衰的臨床試驗(yàn),試驗(yàn)名稱 藥物 病例數(shù) 年份 結(jié) 果 CIBIS 比索洛爾 641 1994 死亡率　20.9% VS 16.6% (NS) 5mg/d

51、 猝死率　5.3% VS 4.7% (NS) 室速室顫 2.2% VS 1.3% 住院率 2

52、8％ VS 19.1% (P<0.01） 心功改善1級(jí)以上 15% VS 21.3% (P<0.03) CIBIS II 比索洛爾 2647 1999 死亡率下降34% (P<0.0001）

53、 10mg/d 心血管死亡下降29% (P=0.0049) 住院率下降29% (P=0.0006),,,,,卡維地洛治療心衰的臨床試驗(yàn),試驗(yàn)名稱 年份 病例數(shù)

54、 結(jié)果Carvedilol 1996 1094 總死亡率下降64％(P<0.001)Heart Failure Study （EF ?0.35) 進(jìn)行性心衰3.3% VS 0.7%

55、 猝死3.8% VS1.7% 聯(lián)合終點(diǎn)下降38%（P<0.001) MOCHA 1996 345 總

56、死亡率下降73% (P<0.001) （EF ?0.35) 18-85歲 US Carvedilol 1996 366 心衰

57、進(jìn)展 下降48% (P=0.008) Heart Failure Study （EF ?0.35) 死亡率 下降77% (P=0.048) 18-85歲 PRECISE 1996

58、 278 死亡率4.5% VS 7.6% (P=0.26) （EF ?0.35) 死亡和住院 19.6% VS 31% (P=0.029)

59、 心功能惡化 3% VS 15% (P=0.001) COPERNICUS 2001 2289 總死亡 下降35％ (P=0.0014)

60、（EF ＜0.25) 死亡或住院 下降24% (P<0.001),,,,,,,,MERIT-HF,Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure,目的,評(píng)估美托洛爾CR/XL治療充血性心衰對(duì)死亡率，住院率、生活質(zhì)量和改善癥狀的療效。,方法,3991例，40－80歲，LVEF?0.40　　NYHA II－IV級(jí)，

61、在ACEI和利尿劑,地高辛基礎(chǔ)上用美托洛爾或安慰劑（隨機(jī)雙盲）,結(jié)果,總死亡率下降34％　 (P＝0.00009)心血管死亡下降38% (P＝0.00003)猝死下降41% (P＝0.0002)心衰惡化死亡下降49% (P＝0.0023),Metoprolol VS Carvedilol in Heart Failure,目的,評(píng)估美托洛爾和卡維地洛治療心衰的療效,方法,150例(LV

62、EF ?0.35 ,NYHA II-IV級(jí))心衰患者隨機(jī)雙盲給予美托洛爾(50mg Bid,平均115mg/d)或卡維地洛(25mg Bid,平均44mg/d),隨訪44個(gè)月,結(jié)果,靜息LVEF增加 10.9 ±11.0% VS 7.2 ±7.7% (P=0.038)SV增加11ml/m2 VS 7ml/ m2 (P=0.016)肺動(dòng)脈平均壓下降 9mmHg VS 6mmHg (P=0.049)肺毛壓

63、下降10mmHg VS 5mmHg (P=0.002)癥狀、運(yùn)動(dòng)能力改善卡維地洛也優(yōu)于美托洛爾,RALES,目的,評(píng)價(jià)螺內(nèi)酯是否能降低重度心衰病人的死亡率,方法,1663例 NYHA III-IV級(jí) ，LVEF<0.35在接受ACEI、襻利尿劑基礎(chǔ)上,隨機(jī)雙盲給予螺內(nèi)酯25mg/d 和安慰劑,結(jié)果,死亡率下降30% (P<0.001)進(jìn)行性心衰和猝死減少30%住院率減少30%(P<0.001),DIG,目的,評(píng)

64、價(jià)地高辛對(duì)心衰伴竇律者死亡率的影響,方法,6800例 LVEF ? 0.45,800例LVEF>0.45(所有病人均為竇律)隨機(jī)雙盲多中心,給予地高辛或安慰劑,平均隨訪37個(gè)月。(28~58個(gè)月),結(jié)果,LVEF ? 0.45 死亡率兩組相似 34.8% VS 35.1%(P=0.80) 心血管死亡率相似 29.9% VS 29.5% 住院率下降13% 49.9%VS 54.4%(P 0.45 死亡

65、率相似,均為23.4% 死亡+住院率,地高辛組降低18%,有關(guān)ARB的臨床試驗(yàn),試驗(yàn) 時(shí)間 藥物 病例數(shù) 結(jié)果ELITE 1997 洛沙坦 722 洛沙坦減少死亡及住院率32% 12.5-50mg）

66、 （P=0.075） 開(kāi)搏通　 死亡率下降46%（P=0.035） 　 12.5-50mg Bid） 猝死下降64%

67、 住院率下降26%（P=0.014） 心衰住院率無(wú)差別（5.7%，P=0.89）ELITE II 2000 洛沙坦（50mg） 3152 洛沙坦在降低死亡率方面并不優(yōu)于開(kāi)

68、 開(kāi)搏通（ 150mg ） 搏通，但耐受性較好 總死亡率17.7% VS 15.9（P=0.16）

69、 平均死亡率11.7% VS 10.4% 猝死率9.0% VS 7.3%（P=0.08）