慢性心力衰竭診斷治療指引

1、慢性心力衰竭診斷治療指南,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì),,+,定義,慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure）由于任何原因的初始心肌損傷(如心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重、炎癥等)引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表現(xiàn)是呼吸困難、無(wú)力和液體潴留。,,流行病學(xué),國(guó)外－－患病率約為1.5 - 2.0％ 65歲以上可

2、達(dá)6％ - 10％ 國(guó)內(nèi)－－患病率為0.9% 女性高于男性,,病理生理機(jī)制,心室重構(gòu)：一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制造成心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。伴有胚胎基因再表達(dá)的病理性心肌細(xì)胞肥大，導(dǎo)致心肌細(xì)胞收縮力降低，壽命縮短心肌細(xì)胞凋亡是心衰從代償走向失代償?shù)霓D(zhuǎn)折點(diǎn)心肌細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度纖維化或降解增加,,Colucci WS．Am J Cardiol，1997,80(11A)：15L-25L

3、,病理生理機(jī)制,心室重構(gòu)初始心肌損傷后交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）興奮性增高，多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活；其長(zhǎng)期、慢性激活促進(jìn)心肌重構(gòu)，加重心肌損傷和心功能惡化，又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子等，形成惡性循環(huán)。,,Braunwald E，Bristow MR Congestive heart failure：fifty years of progress．Circulation，2000，102

4、(20 Suppl 4)：IV14-23．,慢性心衰階段劃分和防治策略,A：前心衰階段B：前臨床心衰階段C：臨床心衰階段D：難治性終末期心衰階段,,ACC／AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis andManagement of ChronicHeart Failure in the Adult,慢性心衰階段劃分和防治策略,階段A：前心衰階段(pre－h(huán)eart failure

5、) 心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，但目前尚無(wú)心臟的結(jié)構(gòu)或 功能異常，也無(wú)心衰的癥狀和(或)體征。防治策略控制危險(xiǎn)因素和積極治療高危人群原發(fā)??；有多重危險(xiǎn)因素者可應(yīng)用ACEI(II a類，A級(jí))、ARB (II a類，C級(jí))。,,慢性心衰階段劃分和防治策略,階段B：前臨床心衰階段（pre－clinical heart failure）患者從無(wú)心衰的癥狀和(或)體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病，相當(dāng)于無(wú)癥狀性心衰，

6、或NYHA心功能I級(jí)防治策略包括所有階段A的措施ACEI、β受體阻滯劑可用于左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)低下的患者，不論有無(wú)心肌梗死史(I類，A級(jí))冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)(I類，A級(jí))；瓣膜置換或修補(bǔ)術(shù)(I類，B級(jí))埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器（ICD）,,慢性心衰階段劃分和防治策略,階段C：臨床心衰階段患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和(或)體征；或目前雖無(wú)心衰的癥狀和(或)體征，但以往曾因此治療過(guò)。包括NY

7、HAⅡ、Ⅲ級(jí)和部分Ⅳ級(jí)心功能患者。防治策略所有階段A、B的措施常規(guī)應(yīng)用利尿劑(I類，A級(jí))、ACEI(I類，A級(jí))、β受體阻滯劑(I類，A級(jí))為改善癥狀可加用地高辛(II a類，A級(jí))。醛固酮受體拮抗劑(I類，B級(jí))、ARB(I類或II a類，A級(jí))等可應(yīng)用于某些選擇性患者。CRT(I類，A級(jí))、ICD(I類，A級(jí))可選擇合適病例應(yīng)用。,,慢性心衰階段劃分和防治策略,階段D：難治性終末期心衰階段患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性

8、心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)的患者 防治策略所有階段A、B、C的措施心臟移植、左室輔助裝置、正性肌力藥、血液透析,,,,心衰患者的臨床評(píng)估,心臟病性質(zhì)及程度判斷心功能不全的程度判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷其他生理功能評(píng)價(jià),,心衰患者的臨床評(píng)估,心臟病性質(zhì)及程度判斷病史及體格檢查二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲X線胸片心電圖核素心室造影及核素心肌灌注顯像冠狀動(dòng)脈造影心肌活檢

9、,,心衰患者的臨床評(píng)估,超聲心動(dòng)圖,,心衰患者的臨床評(píng)估,超聲心動(dòng)圖,,心衰患者的臨床評(píng)估,超聲心動(dòng)圖,,E：經(jīng)二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣華：舒張晚期血流速度,心衰患者的臨床評(píng)估,心功能不全的程度判斷 NYHA心功能分級(jí) I級(jí)：日?；顒?dòng)無(wú)心衰癥狀 II級(jí)：日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀 III級(jí)：低于日常活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀 IV級(jí)：在休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀,,心衰患者的臨床評(píng)

10、估,心功能不全的程度判斷 6分鐘步行試驗(yàn)重度心衰：450 m,,心衰患者的臨床評(píng)估,液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷短時(shí)間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標(biāo)每次隨診應(yīng)記錄體重，注意頸靜脈充盈程度、肝頸靜脈回流征、肺和肝充血的程度(有無(wú)肺部羅音、肝臟腫大)，下肢和骶部水腫、腹部移動(dòng)性濁音等,,心衰患者的臨床評(píng)估,血漿腦利鈉肽（BNP）鑒別心原性和肺原性呼吸困難，BNP正常的呼吸困難基本可除外心原性。血漿高水平BNP

11、預(yù)示嚴(yán)重心血管事件，包括死亡的發(fā)生。心衰經(jīng)治療，血漿BNP水平下降提示預(yù)后改善。,,Maisel A.B-type natriuretic peptide levels：diagnostic and prognosticin congestive heart failure：what s next?Circulation，2002．105(20)：2328-2331．,慢性心衰的藥物治療,心衰的藥物治療,,心衰藥物治療,利尿劑利

12、尿劑是惟一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物，是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分。所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過(guò)液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑(I類，A級(jí))。階段B患者因從無(wú)液體潴留，不需應(yīng)用利尿劑。利尿劑必須最早應(yīng)用，因利尿劑緩解癥狀最迅速，數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)即可發(fā)揮作用，而ACEI、β受體阻滯劑則需數(shù)周或數(shù)月。,,心衰藥物治療,利尿劑利尿劑應(yīng)與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用(I類，C級(jí))。 襻利尿劑應(yīng)作為首選。噻嗪類僅適用

13、于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的心衰患者(I類，B級(jí))。利尿劑通常從小劑量開(kāi)始(氫氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，托塞米10 mg/d),逐漸加量。氫氯噻嗪100 mg／d已達(dá)最大效應(yīng)，呋塞米劑量不受限制。一旦病情控制即以最小有效量長(zhǎng)期維持。在長(zhǎng)期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。每日體重變化是最可靠檢測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。,,心衰藥物治療,利尿劑長(zhǎng)期服用利尿劑特別在服用劑量大和聯(lián)合用藥

14、時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)(如電解質(zhì)紊亂、癥狀性低血壓以及腎功能不全)的出現(xiàn)。出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)(常伴有心衰癥狀惡化)的處理對(duì)策：呋塞米靜脈注射40mg，繼以持續(xù)靜脈滴注(10～40mg/h)；可2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用；或短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物(如多巴胺100～250 ug/min)。,,心衰藥物治療,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑全部慢性心衰患者必須應(yīng)用ACEI，包括階段B無(wú)癥狀性心衰和LVEF<40％－45％者。除非

15、有禁忌證或不能耐受，ACEI須終身應(yīng)用。階段A人群也可應(yīng)用。 ACEI一般與利尿劑合用，如無(wú)液體潴留亦可單獨(dú)應(yīng)用。 ACEI與B受體阻滯劑合用有協(xié)同作用。ACEI與阿司匹林合用并無(wú)相互不良作用，對(duì)冠心病患者的利大于弊。,,心衰藥物治療,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI禁忌證：對(duì)ACEI曾有致命性不良反應(yīng)（如嚴(yán)重血管性水腫）、無(wú)尿性腎功能衰竭的患者或妊娠婦女須絕對(duì)禁用。慎用：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血肌酐水平顯著升高[>26

16、5.2umol/L(3mg/d1)]高血鉀癥(>5.5mmol/l)低血壓(收縮壓<90 mmHg)，經(jīng)處理待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否應(yīng)用ACEI。左室流出道梗阻(如主動(dòng)脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病)。,,心衰藥物治療,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑采用臨床試驗(yàn)所規(guī)定的目標(biāo)劑量，如不能耐受，可應(yīng)用中等劑量或患者能夠耐受的最大劑量。從極小劑量開(kāi)始，如能耐受則每隔1－2周劑量加倍，一旦達(dá)到最大耐受量即可長(zhǎng)期維持應(yīng)用。

17、起始治療后1－2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能，以后定期復(fù)查。肌酐增高30％ 一50％為異常反應(yīng)，ACEI應(yīng)減量或停用。應(yīng)用ACEI不應(yīng)同時(shí)加用鉀鹽或保鉀利尿劑。合用醛固酮受體拮抗劑時(shí)，ACEI應(yīng)減量，并立即應(yīng)用襻利尿劑。如血鉀>5.5mmol/l，應(yīng)停用ACEI。,,心衰藥物治療,β受體阻滯劑所有慢性收縮性心衰、NYHA II一Ⅲ級(jí)、病情穩(wěn)定以及階段B、無(wú)癥狀性心衰或NYHA I級(jí)的患者(LVEF<40％)，均必須應(yīng)

18、用β受體阻滯劑，且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。NYHA IV級(jí)心衰患者需待病情穩(wěn)定(4天內(nèi)未靜脈用藥、已無(wú)液體潴留并體重恒定)后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。推薦應(yīng)用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛。,,,慢性心衰用藥步驟,用藥步驟,第一步 應(yīng)用利尿劑只要存在液體潴留，利尿劑須最早應(yīng)用緩解癥狀存在液體潴留時(shí)用ACEI、β-block效果差，不安全,,用藥步驟,第二步：盡早加用ACEI / β-block

19、 孰先孰后并不重要，關(guān)鍵在于盡早應(yīng)用 原因: CIBISIII試驗(yàn) β-block是目前唯一能降低心源性猝死的藥物 心衰早期交感神經(jīng)激活在先,,用藥步驟,第三步：ACEI/ β-block聯(lián)合,,用藥步驟,第四步：再加用地高辛/螺內(nèi)脂 可酌

20、情選擇 建議：心功能II級(jí)＋地高辛 心功能III、IV級(jí)＋螺內(nèi)脂,,用藥步驟,第五步：可能需要加用地高辛和螺內(nèi)脂，并合用其它特殊干預(yù)僅適用于重度和頑固難治性心衰多種藥物合用不良反應(yīng)增多，須嚴(yán)密觀察,,舒張性心衰,由于左心室舒張期主動(dòng)松弛能力受損和心肌順應(yīng)性降低，導(dǎo)致左心室在舒張期的充盈受損、心搏量(即每搏量)減少、左室舒張末期壓增高而發(fā)生的心衰。多見(jiàn)于老年女

21、性、有高血壓、糖尿病、左室肥厚者，并常有冠狀動(dòng)脈疾病或房顫。,,舒張性心衰,診斷有典型心衰的癥狀和體征；LVEF正常(>45％)，左心腔大小正常；超聲心動(dòng)圖有左室舒張功能異常的證據(jù)；無(wú)心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病或限制型(浸潤(rùn)性)心肌病等,,舒張性心衰,治療積極控制血壓（I類，A級(jí)）控制房顫心率和心律（IIb類，C級(jí)）應(yīng)用利尿劑（I類，C級(jí)）ACEI、ARB、β受體阻滯劑等（IIb類，

22、C級(jí)）地高辛不推薦應(yīng)用（IIb類，C級(jí)）,,心衰合并心律失常,合并室性心律失常β受體阻滯劑用于心衰可降低心臟性猝死率（I類，A級(jí)），可用于持續(xù)或非持續(xù)性室性心律失常（IIa類，C級(jí)）抗心律失常藥物僅適用于嚴(yán)重、癥狀性室速，胺碘酮可作為首選（IIb類，B級(jí)）無(wú)癥狀、非持續(xù)性室性心律失常不建議常規(guī)或預(yù)防性使用除β受體阻滯劑以外的抗心律失常藥物 （Ⅲ類，A級(jí)）I類抗心律失常藥應(yīng)避免使用（Ⅲ類，B級(jí)）,,心衰合并心律失常,合

23、并房顫治療的主要目標(biāo)是控制心室率及預(yù)防血栓栓塞合并癥（I類，C級(jí)）β受體阻滯劑、洋地黃制劑或二者聯(lián)合可用于心衰合并房顫患者的心室率控制（I類，A級(jí)）胺碘酮可用于復(fù)律后維持竇律的治療，不建議使用其他抗心律失常藥物（I類，C級(jí)）華法林抗凝治療（I類，A級(jí)）,,慢性心衰急性加重期,治療積極控制心衰惡化的原因氧療與通氣支持加強(qiáng)利尿劑的應(yīng)用給予適當(dāng)靜脈藥物,,慢性心衰急性加重期,收縮壓 肺淤血

24、 靜脈用藥 >100 + 呋塞米 血管擴(kuò)張劑 85－100 + 血管擴(kuò)張劑 正性肌力藥 <85 － 快速擴(kuò)容 &