慢性心力衰竭診斷治療指引

1、慢性心力衰竭診斷治療指南,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會 中華心血管病雜志編輯委員會,,+,定義,慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure）由于任何原因的初始心肌損傷(如心肌梗死、心肌病、血流動力學(xué)負荷過重、炎癥等)引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表現(xiàn)是呼吸困難、無力和液體潴留。,,流行病學(xué),國外－－患病率約為1.5 - 2.0％ 65歲以上可

2、達6％ - 10％ 國內(nèi)－－患病率為0.9% 女性高于男性,,病理生理機制,心室重構(gòu)：一系列復(fù)雜的分子和細胞機制造成心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。伴有胚胎基因再表達的病理性心肌細胞肥大，導(dǎo)致心肌細胞收縮力降低，壽命縮短心肌細胞凋亡是心衰從代償走向失代償?shù)霓D(zhuǎn)折點心肌細胞外基質(zhì)過度纖維化或降解增加,,Colucci WS．Am J Cardiol，1997,80(11A)：15L-25L

3、,病理生理機制,心室重構(gòu)初始心肌損傷后交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）興奮性增高，多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細胞因子激活；其長期、慢性激活促進心肌重構(gòu)，加重心肌損傷和心功能惡化，又進一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌和細胞因子等，形成惡性循環(huán)。,,Braunwald E，Bristow MR Congestive heart failure：fifty years of progress．Circulation，2000，102

4、(20 Suppl 4)：IV14-23．,慢性心衰階段劃分和防治策略,A：前心衰階段B：前臨床心衰階段C：臨床心衰階段D：難治性終末期心衰階段,,ACC／AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis andManagement of ChronicHeart Failure in the Adult,慢性心衰階段劃分和防治策略,階段A：前心衰階段(pre－h(huán)eart failure

5、) 心衰的高發(fā)危險人群，但目前尚無心臟的結(jié)構(gòu)或 功能異常，也無心衰的癥狀和(或)體征。防治策略控制危險因素和積極治療高危人群原發(fā)?。挥卸嘀匚ｋU因素者可應(yīng)用ACEI(II a類，A級)、ARB (II a類，C級)。,,慢性心衰階段劃分和防治策略,階段B：前臨床心衰階段（pre－clinical heart failure）患者從無心衰的癥狀和(或)體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病，相當(dāng)于無癥狀性心衰，

6、或NYHA心功能I級防治策略包括所有階段A的措施ACEI、β受體阻滯劑可用于左室射血分數(shù)(LVEF)低下的患者，不論有無心肌梗死史(I類，A級)冠狀動脈血運重建術(shù)(I類，A級)；瓣膜置換或修補術(shù)(I類，B級)埋藏式自動復(fù)律除顫器（ICD）,,慢性心衰階段劃分和防治策略,階段C：臨床心衰階段患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和(或)體征；或目前雖無心衰的癥狀和(或)體征，但以往曾因此治療過。包括NY

7、HAⅡ、Ⅲ級和部分Ⅳ級心功能患者。防治策略所有階段A、B的措施常規(guī)應(yīng)用利尿劑(I類，A級)、ACEI(I類，A級)、β受體阻滯劑(I類，A級)為改善癥狀可加用地高辛(II a類，A級)。醛固酮受體拮抗劑(I類，B級)、ARB(I類或II a類，A級)等可應(yīng)用于某些選擇性患者。CRT(I類，A級)、ICD(I類，A級)可選擇合適病例應(yīng)用。,,慢性心衰階段劃分和防治策略,階段D：難治性終末期心衰階段患者有進行性結(jié)構(gòu)性

8、心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)的患者 防治策略所有階段A、B、C的措施心臟移植、左室輔助裝置、正性肌力藥、血液透析,,,,心衰患者的臨床評估,心臟病性質(zhì)及程度判斷心功能不全的程度判斷液體潴留及其嚴重程度判斷其他生理功能評價,,心衰患者的臨床評估,心臟病性質(zhì)及程度判斷病史及體格檢查二維超聲心動圖及多普勒超聲X線胸片心電圖核素心室造影及核素心肌灌注顯像冠狀動脈造影心肌活檢

9、,,心衰患者的臨床評估,超聲心動圖,,心衰患者的臨床評估,超聲心動圖,,心衰患者的臨床評估,超聲心動圖,,E：經(jīng)二尖瓣舒張早期血流速度A：舒張晚期血流速度,心衰患者的臨床評估,心功能不全的程度判斷 NYHA心功能分級 I級：日?；顒訜o心衰癥狀 II級：日常活動出現(xiàn)心衰癥狀 III級：低于日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀 IV級：在休息時出現(xiàn)心衰癥狀,,心衰患者的臨床評

10、估,心功能不全的程度判斷 6分鐘步行試驗重度心衰：450 m,,心衰患者的臨床評估,液體潴留及其嚴重程度判斷短時間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標每次隨診應(yīng)記錄體重，注意頸靜脈充盈程度、肝頸靜脈回流征、肺和肝充血的程度(有無肺部羅音、肝臟腫大)，下肢和骶部水腫、腹部移動性濁音等,,心衰患者的臨床評估,血漿腦利鈉肽（BNP）鑒別心原性和肺原性呼吸困難，BNP正常的呼吸困難基本可除外心原性。血漿高水平BNP

11、預(yù)示嚴重心血管事件，包括死亡的發(fā)生。心衰經(jīng)治療，血漿BNP水平下降提示預(yù)后改善。,,Maisel A.B-type natriuretic peptide levels：diagnostic and prognosticin congestive heart failure：what s next?Circulation，2002．105(20)：2328-2331．,慢性心衰的藥物治療,心衰的藥物治療,,心衰藥物治療,利尿劑利

12、尿劑是惟一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物，是標準治療中必不可少的組成部分。所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑(I類，A級)。階段B患者因從無液體潴留，不需應(yīng)用利尿劑。利尿劑必須最早應(yīng)用，因利尿劑緩解癥狀最迅速，數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)即可發(fā)揮作用，而ACEI、β受體阻滯劑則需數(shù)周或數(shù)月。,,心衰藥物治療,利尿劑利尿劑應(yīng)與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用(I類，C級)。 襻利尿劑應(yīng)作為首選。噻嗪類僅適用

13、于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的心衰患者(I類，B級)。利尿劑通常從小劑量開始(氫氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，托塞米10 mg/d),逐漸加量。氫氯噻嗪100 mg／d已達最大效應(yīng)，呋塞米劑量不受限制。一旦病情控制即以最小有效量長期維持。在長期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量。每日體重變化是最可靠檢測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標。,,心衰藥物治療,利尿劑長期服用利尿劑特別在服用劑量大和聯(lián)合用藥

14、時，應(yīng)嚴密觀察不良反應(yīng)(如電解質(zhì)紊亂、癥狀性低血壓以及腎功能不全)的出現(xiàn)。出現(xiàn)利尿劑抵抗時(常伴有心衰癥狀惡化)的處理對策：呋塞米靜脈注射40mg，繼以持續(xù)靜脈滴注(10～40mg/h)；可2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用；或短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物(如多巴胺100～250 ug/min)。,,心衰藥物治療,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑全部慢性心衰患者必須應(yīng)用ACEI，包括階段B無癥狀性心衰和LVEF<40％－45％者。除非

15、有禁忌證或不能耐受，ACEI須終身應(yīng)用。階段A人群也可應(yīng)用。 ACEI一般與利尿劑合用，如無液體潴留亦可單獨應(yīng)用。 ACEI與B受體阻滯劑合用有協(xié)同作用。ACEI與阿司匹林合用并無相互不良作用，對冠心病患者的利大于弊。,,心衰藥物治療,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI禁忌證：對ACEI曾有致命性不良反應(yīng)（如嚴重血管性水腫）、無尿性腎功能衰竭的患者或妊娠婦女須絕對禁用。慎用：雙側(cè)腎動脈狹窄血肌酐水平顯著升高[>26

16、5.2umol/L(3mg/d1)]高血鉀癥(>5.5mmol/l)低血壓(收縮壓<90 mmHg)，經(jīng)處理待血流動力學(xué)穩(wěn)定后再決定是否應(yīng)用ACEI。左室流出道梗阻(如主動脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病)。,,心衰藥物治療,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑采用臨床試驗所規(guī)定的目標劑量，如不能耐受，可應(yīng)用中等劑量或患者能夠耐受的最大劑量。從極小劑量開始，如能耐受則每隔1－2周劑量加倍，一旦達到最大耐受量即可長期維持應(yīng)用。

17、起始治療后1－2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測血壓、血鉀和腎功能，以后定期復(fù)查。肌酐增高30％ 一50％為異常反應(yīng)，ACEI應(yīng)減量或停用。應(yīng)用ACEI不應(yīng)同時加用鉀鹽或保鉀利尿劑。合用醛固酮受體拮抗劑時，ACEI應(yīng)減量，并立即應(yīng)用襻利尿劑。如血鉀>5.5mmol/l，應(yīng)停用ACEI。,,心衰藥物治療,β受體阻滯劑所有慢性收縮性心衰、NYHA II一Ⅲ級、病情穩(wěn)定以及階段B、無癥狀性心衰或NYHA I級的患者(LVEF<40％)，均必須應(yīng)

18、用β受體阻滯劑，且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。NYHA IV級心衰患者需待病情穩(wěn)定(4天內(nèi)未靜脈用藥、已無液體潴留并體重恒定)后，在嚴密監(jiān)護下由專科醫(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。推薦應(yīng)用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛。,,,慢性心衰用藥步驟,用藥步驟,第一步 應(yīng)用利尿劑只要存在液體潴留，利尿劑須最早應(yīng)用緩解癥狀存在液體潴留時用ACEI、β-block效果差，不安全,,用藥步驟,第二步：盡早加用ACEI / β-block

19、 孰先孰后并不重要，關(guān)鍵在于盡早應(yīng)用 原因: CIBISIII試驗 β-block是目前唯一能降低心源性猝死的藥物 心衰早期交感神經(jīng)激活在先,,用藥步驟,第三步：ACEI/ β-block聯(lián)合,,用藥步驟,第四步：再加用地高辛/螺內(nèi)脂 可酌

20、情選擇 建議：心功能II級＋地高辛 心功能III、IV級＋螺內(nèi)脂,,用藥步驟,第五步：可能需要加用地高辛和螺內(nèi)脂，并合用其它特殊干預(yù)僅適用于重度和頑固難治性心衰多種藥物合用不良反應(yīng)增多，須嚴密觀察,,舒張性心衰,由于左心室舒張期主動松弛能力受損和心肌順應(yīng)性降低，導(dǎo)致左心室在舒張期的充盈受損、心搏量(即每搏量)減少、左室舒張末期壓增高而發(fā)生的心衰。多見于老年女

21、性、有高血壓、糖尿病、左室肥厚者，并常有冠狀動脈疾病或房顫。,,舒張性心衰,診斷有典型心衰的癥狀和體征；LVEF正常(>45％)，左心腔大小正常；超聲心動圖有左室舒張功能異常的證據(jù)；無心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病或限制型(浸潤性)心肌病等,,舒張性心衰,治療積極控制血壓（I類，A級）控制房顫心率和心律（IIb類，C級）應(yīng)用利尿劑（I類，C級）ACEI、ARB、β受體阻滯劑等（IIb類，

22、C級）地高辛不推薦應(yīng)用（IIb類，C級）,,心衰合并心律失常,合并室性心律失常β受體阻滯劑用于心衰可降低心臟性猝死率（I類，A級），可用于持續(xù)或非持續(xù)性室性心律失常（IIa類，C級）抗心律失常藥物僅適用于嚴重、癥狀性室速，胺碘酮可作為首選（IIb類，B級）無癥狀、非持續(xù)性室性心律失常不建議常規(guī)或預(yù)防性使用除β受體阻滯劑以外的抗心律失常藥物 （Ⅲ類，A級）I類抗心律失常藥應(yīng)避免使用（Ⅲ類，B級）,,心衰合并心律失常,合

23、并房顫治療的主要目標是控制心室率及預(yù)防血栓栓塞合并癥（I類，C級）β受體阻滯劑、洋地黃制劑或二者聯(lián)合可用于心衰合并房顫患者的心室率控制（I類，A級）胺碘酮可用于復(fù)律后維持竇律的治療，不建議使用其他抗心律失常藥物（I類，C級）華法林抗凝治療（I類，A級）,,慢性心衰急性加重期,治療積極控制心衰惡化的原因氧療與通氣支持加強利尿劑的應(yīng)用給予適當(dāng)靜脈藥物,,慢性心衰急性加重期,收縮壓 肺淤血

24、 靜脈用藥 >100 + 呋塞米 血管擴張劑 85－100 + 血管擴張劑 正性肌力藥 <85 － 快速擴容 &