慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療

1、慢性心力衰竭的診斷和規(guī)范化治療,,寶雞市第六人民醫(yī)院 內一科 江 哲,心力衰竭的定義,心力衰竭是一種復雜的臨床綜合征，是由于心臟器質性或功能性疾病損傷心室充盈或射血能力的結果。并非所有病人在疾病初期和發(fā)展過程中都有容量負荷過重。“心力衰竭”這個名詞比過去的“充血性心力衰竭”更恰當。冠心病占左室收縮功能不良病人病因的三分之二，其它病人為非缺血性心肌病,,充血性心

2、力衰竭,,E. Braunwald,,“心臟在足夠靜脈回流條件下，心搏量不能滿足機體代謝需要的病理狀態(tài)”,心力衰竭的病因學,心力衰竭的病因,冠心病最常見高血壓擴張型心肌病肥厚型心肌病瓣膜性心臟病,,心力衰竭病因,292000人群中的統(tǒng)計 (UK) 冠心病 52% 特發(fā)性心肌病 13% 瓣膜疾病

3、 10% 酒精性 4% 高血壓 4% 心房顫動 3% 其它 7% 不能肯定

4、 10% (Eur. Heart J 2000),Framingham Study:,男性 女性心衰2年死亡率 37% 33%心衰6年死亡率 82% 67%,美國的統(tǒng)計資料：,4.8 million 每年有40-70萬新增病人每年25萬直接或間接死于心衰心衰住院費用是用于所有惡性腫瘤費用

5、的2倍,,,,,,,,,影響心室功能的因素,,,心搏血量STROKE VOLUME,前負荷,收縮力,,,心排血量CARDIAC OUTPUT,心率,,,后負荷,心室重構,是由于一系列復雜的分子和細胞機制導致心肌結構、功能和表型的變化。 包括：心肌細胞肥大、凋亡：胚胎基因和蛋白的再表達心肌細胞外基質(ECM)量和組成的變化,臨床表現為：,心肌重量、心室容量的增加和心室形狀的改變(橫徑增加→球狀),Colucci ws 199

6、8,心肌損傷,自主神經系統(tǒng)， RAAS，內皮素, AVP炎癥細胞因子，氧化應激，等過度活化,心臟功能↓,,阻斷 ACE，醛固酮, b 腎上腺素, 等受體,,心臟肥大，心臟重構，心肌細胞凋亡,,,,,,,＊,＊,急性(適應性),血液動力學的變化 (CO↓、LVEP↑),心力衰竭臨床癥狀的基礎,,心室重構 (心室結構、功能的變化),心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基礎,,心力衰竭新的分級方法,在2001年美國心力衰竭診斷治療指南的起草中，

7、編寫委員會采用了一種新的心力衰竭分級方法，即包括了該疾病的診斷又強調了預后發(fā)展。該方法將心力衰竭分為4期：,新的心力衰竭分級方法,心臟結構性病變 心力衰竭癥狀階段A： － －階段B： ＋ －階段C： ＋ ＋ 階段D： ＋

8、 ＋階段A：高危病人階段D：終末期心力衰竭病人（需要特殊治療，例如機械循環(huán)裝置、 持續(xù)靜脈使用正性肌力藥物、 心臟移植或臨終關懷）。,ACC/AHA心力衰竭指南（2001）,運動耐力運動試驗,運動時間及MET為運動耐力指標基礎代謝需氧量＝1個MET 1個MET＝耗氧3.5mlO2/kg/min運動時同步測定氧攝取量 運動中最大氧攝取量(VO2max)為運動耐力指標 ★ VO2ma

9、x 18ml/kg/min為低危 ★ VO2max=10~18ml/kg/min為中危 高?；颊咝墓δ軆洳睿荒陜人劳雎?0％,運動耐力6分鐘步行,方法安全、簡便、易行6分鐘步行距離<300m者預后不良SOLVD 試驗亞組分析 (隨診8個月) 6分鐘步行 距離短

10、 距離長 P死亡率 10.23% 2.99% 0.01心衰住院 22.16% 1.99% <0.0001,,,,,心力衰竭患者X線胸片,超聲心動圖,最有價值的單項檢查：二維超聲心動圖＋多普勒血流檢查。明確原發(fā)疾?。盒陌?、心肌或瓣膜判斷是收縮性還是舒張性功能不全LVEF<40% 收縮功能不良定量測定左室和右室容量、幾何形狀、

11、厚度和運動情況定量測定心房、心包、瓣膜和血管結構,,Echocardiographic patterns in HF (a),腦鈉肽（BNP),血漿腦鈉肽(BNP) 是一種32個氨基酸的多肽,含有一個17氨基酸環(huán)。血漿腦鈉肽的主要來源是心室。作為心力衰竭病人病殘率和死亡率的生化標志鑒別心力衰竭和其它急癥所致的呼吸困難血漿腦鈉肽水平 >100 pg/ml可作為心室功能異常或癥狀性心力衰竭的診斷依據,,腦鈉肽 (BNP) 對

12、心力衰竭的診斷價值--是否存在心力衰竭,腦鈉肽 (BNP) 對心力衰竭的診斷價值--心力衰竭與慢性阻塞性肺病的鑒別,腦鈉肽 (BNP) 對心力衰竭的診斷價值--心力衰竭嚴重程度,腦鈉肽 (BNP) 對心力衰竭的診斷價值--是否急癥住院治療,結 論,血漿Nt-proANP、Nt-proBNP濃度對于CHF的診斷具有高敏感性和特異性，同時對于鑒別呼吸困難是否為心源性原因具有重要意義Nt-proANP和Nt-proBN

13、P濃度隨心功能級別增加而顯著升高Nt-proANP和Nt-proBNP濃度與LVEF均呈顯著負相關Nt-proBNP測定具有更好的穩(wěn)定性，用于心衰的診斷更優(yōu)于BNP的測定,心力衰竭的預防,? 防止初始的心肌損傷 ? 冠狀動脈疾病 ? 高血壓? 防止心肌進一步損傷（急性再灌注）? 防止心肌損傷后的惡化（二級預防）,? 去除或緩解基本病因 原發(fā)性瓣膜病 手術修補或置換

14、 瓣膜 缺血性心肌病伴心 絞痛、左室功能低下、 冠狀動脈血管 有存活心肌 重建術 甲狀腺功能亢進 對因治療,,心力衰竭一般治療（一）,,,心力衰竭一般治療（二）,? 去除誘發(fā)因素控制感染治療心律失常 房顫并快速心室律糾正貧血、電解質紊亂是否并發(fā)肺梗死,心力衰竭一般治療（三）,?

15、 改善生活方式飲食宜低脂、低鹽每日稱體重以早期發(fā)現液體潴留動態(tài)運動（如步行）避免作用力的等長運動,心力衰竭一般治療（四）,? 不推薦應用營養(yǎng)制劑或激素治療? 注意避免應用的藥物非甾體類抗炎藥（消炎痛）Ⅰ類抗心律失常藥大多數鈣拮抗劑,心力衰竭的藥物治療,肯定為標準治療的藥物 ? ACEⅠ ? 利尿劑 ? β-受體阻滯劑 ? 洋地黃制劑,利尿劑,

16、? 襻利尿劑 ? 噻嗪類 ? 保鉀利尿劑,利尿劑在心力衰竭治療中的地位,?心衰治療中不可少的組成部分 – 增加尿鈉排泄、減輕液體潴留– 降低頸靜脈壓、肺淤血、腹水、外周水腫和體重– 改善心功能、癥狀和運動耐量,?利尿劑更快地緩解心力衰竭癥狀,?利尿劑是唯一能夠最充分控制心力衰竭液體潴留的藥物,?單一利尿劑不能保持長期臨床穩(wěn)定,合理使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關鍵因素之一

17、,? 用量不足液體潴留，降低ACEⅠ反應；增加使用β-受體阻滯劑的危險? 不恰當的大劑量血容量不足低血壓腎功能不全,臨床應用,利尿劑的起始和維持： 通常從小劑量開始,,利尿劑的選擇,輕度液體潴留而腎功能正常伴有高血壓者,明顯液體潴留伴有腎功能受損,噻嗪類（100mg達最大效應）,襻利尿劑（劑量與效應呈線形關系）,,利尿劑不良作用,? 電解質丟失? 神經內分泌激活? 低血壓和氮質血癥,

18、ACE抑制劑,,作用機制,? 抑制RAS? 作用于激肽酶Ⅱ,,循環(huán),組織,臨床試驗結果,? 39個應用ACEⅠ試驗8308例心力衰竭，1361例死亡LVEF＜45%死亡危險性下降24%（95%可信限13%～33%）? 亞組分析：延緩心室重塑、防止心室擴大ACEⅠ是心力衰竭治療的基石和首選藥,適應證,? 所有左心室收縮功能不全（LVEF＜40%）除非有禁忌證或不能耐受包括無癥狀者體液潴留者應與利尿劑合用? 輕

19、、中、重度患者的長期治療癥狀改善往往出現于治療后數周ACEⅠ的不良反應常在早期就出現，一般不影響長期應用,不良反應,? 與AngⅡ抑制有關低血壓腎功能惡化鉀潴留? 激肽積聚有關咳嗽血管性水腫（罕見，終身禁用）,禁忌證,? 對ACEⅠ曾有致命性不良反應? 妊娠婦女 須慎用? 雙側腎動脈狹窄? 肌酐水平顯著升高（>225.2μmol/L)? 高血鉀癥（>5.5mmo

20、l/L)? 低血壓,應用方法（一）,? 起始劑量和遞增方法從小劑量起始，逐漸遞增，直至目標劑量劑量調整快慢取決于個人? 目標劑量和最大耐受劑量伊那普利中大劑量組（32.5～35mg/d)減少死亡和住院的復合危險性作用優(yōu)于小劑量組(2.5～5.0mg/d),應用方法（二）,? 維持應用劑量調整到目標劑量或最大耐受劑量， 終生使用? 不同類型的效果和選擇均無差別臨床實踐中，各種ACEⅠ均可應用,常用ACEI的

21、參考劑量,注：參考歐洲心臟病學會心力衰竭指南,β-受體阻滯劑,,理論基礎,? 慢性腎上腺素能系統(tǒng)激活介導心肌重塑? 有證據用于心力衰竭的β-受體阻滯劑 β1-受體阻滯劑 美托洛爾 比索洛爾 β1、β2 和α1-受體 卡維地洛

22、 阻滯劑,MDC Study Death or heart transplantation,Andersson B, et al. Submitted for publication,,,CIBIS II - Total mortality,Lancet 1999,,,Risk reduction = 34%,,,,,,,,The MERIT-HF Study Group

23、, ACC, March 1999,,應用β受體阻滯劑的研究 (MERIT_HF),,Months of follow-up,,Percent,,0,,3,,6,,9,,12,,15,,18,,21,,20,,15,,10,,5,,0,,Placebo,,Metoprolol,CR/XL,,p = 0.0062 (adjusted),p = 0.00009 (nominal),,,Risk reduction = 34%,,,,,,,

24、,,,,,,,,,,,,,Total Mortality,All-cause mortality,.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,100,90,80,60,70,50,24,0,20,16,12,8,4,28,Placebo,Carvedilol,Months,% Survival,Nominal p=0.0001435% risk reduction,應用β受體阻滯劑的研究COPERNICUS,,,

25、“理想”的β-受體阻滯劑,小結,? 20個以上隨機對照試驗? 10000例心力衰竭患者? 均為收縮功能障礙（LVEF<45%)? 試驗都是在應用ACEⅠ和利尿劑的基礎上? 薈萃分析： 單用ACEⅠ 死亡危險性下降24% β-受體阻滯劑 死亡危險性下降36% + ACEⅠ,β-受體阻滯劑在心力衰竭中應用要點,? 所有慢性收縮性心力衰竭，NYHAⅡ、Ⅲ級，LVEF<40%,病

26、情穩(wěn)定? 告知患者? 不用于急性心衰? NYHA Ⅳ級者，病情穩(wěn)定，嚴密監(jiān)護? 應在ACEⅠ和利尿劑基礎上,β-受體阻滯劑的禁忌證,? 支氣管痙攣性疾病；? 心動過緩（心率<60次/min）；? 二度及以上房室傳導阻滯；? 有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應用,β-受體阻滯劑的起始和維持,? 起始治療前病情已穩(wěn)定? 從極小劑量開始，逐漸增加 初始劑量 靶劑量 美托洛爾

27、 12.5mg/d 125mg/d 比索洛爾 1.25mg/d 10mg/d 卡維地洛 3.125mg Bid 25mg Bid? 達最大耐受量或目標劑量后長期維持,,β-受體阻滯劑應用時的監(jiān)測,? 低血壓? 液體潴留和心力衰竭惡化? 心動過緩和房室阻滯,洋地黃制劑,,1997年發(fā)表的DIG試驗,? 入選竇性心律患者6801例，平均LVEF<28%

28、? 對死亡率的影響是中性? 正性肌力藥中唯一的長期治療不增加死亡率的藥物? 長期治療安全、耐受性良好,洋地黃在心衰中的應用要點,? 應與利尿劑、ACEI和β-受體阻滯劑聯用? 不主張早期應用（NYHAI級）? 常用劑量0.25mg/d? 70歲以上，腎功能減退者宜用0.125mg,1日1次或隔日1次,其它藥物,? 醛固酮拮抗劑 RALES試驗?常規(guī)治療基礎上加用螺內酯?1663例重度心衰患者?總死亡率降低27%，住

29、院率降低36%?耐受性良好,,AngⅡ受體阻滯劑,? Val-HeFT試驗 ?常規(guī)心力衰竭治療基礎上加用纈沙坦 ?入選5010例?病死率、病殘率聯合危險性降低13.3% ?心力衰竭住院率下降27.5%,ARB在心力衰竭中的應用要點,? 有效，相當于ACEI? 可用于不能耐受ACEⅠ者? 可引起低血壓、高血鉀、腎功能損害惡化? 對β-受體阻滯劑有禁忌證時,可用ARB+ACEⅠ,鈣拮抗劑在心衰治療中的作用要點,? 不

30、宜用于心力衰竭? 只有氨氯地平（PRAISE）、非洛地平（V-HeFTⅢ）有臨床試驗顯示長期用藥的安全性，但不提高生存率,cAMP正性肌力藥的靜脈應用,? 不主張對慢性心衰患者長期、間歇靜脈滴注此類藥? 適應證：心臟移植前的終末期心衰心臟手術后的急性心力衰竭難治性心力衰竭? 短期應用3～5天? 多巴酚丁胺：2～5μg· kg-1· min -1 ;? 米力農：50μg/kg,繼以0.375～0.75

31、μg·kg- 1·min -1,二硝酸異山梨醇,二硝酸異山梨醇是第一種報告對于心衰長期治療有幫助的血管擴張劑。硝酸鹽治療可以減少睡眠和運動時的呼吸困難癥狀，增加運動耐力。最近的證據提示硝酸鹽能抑制異常的心肌和血管生長，因此可以減輕心室重構過程，改善癥狀。,肼苯噠嗪,肼苯噠嗪是一種動脈擴張劑，其對靜脈張力和心臟充盈壓的效應相對較小。聯合應用肼苯噠嗪和硝酸鹽的理由是獲得動脈和靜脈同時擴張。除了直接的血管作用，理論上肼苯噠

32、嗪可以干擾心衰進展的生化和分子機制以及硝酸鹽耐受的形成。關于在心衰中單用肼苯噠嗪的數據有限。,心力衰竭伴心律失常的治療要點,? 無癥狀性、非持續(xù)性室性和室上性心律失常不主張抗心律失常? 持續(xù)性室性心動過速、心室顫動、血液動力學不穩(wěn)定者，應予治療? Ⅰ類抗心律失常藥不宜用? 胺碘酮不增加死亡率? 去除引起心律失常的原因,室性心律失常和猝死的預防,關于倍它受體阻滯劑的臨床實驗已顯示猝死率降低，全因死亡率降低，無論是心梗后患者還是

33、其他原因的心衰患者。醛固酮拮抗劑在心梗后早期心衰和嚴重心衰患者中降低猝死率和總的死亡率。,,對當前或以前有HF癥狀和LVEF減少，曾有心臟停博、室顫、血流動力學不穩(wěn)的室性心動過速的患者，推薦使用ICD作為二級預防措施，可以延長生存時間 。對于MI后至少40天，LVE不高于30%，給予最佳藥物治療后NYHA分級II或III級，有理由期望患者保持良好的功能存活達一年以上的心臟缺血患者，推薦把ICD作為主要的預防措施以減少因心源性猝死

34、而致的總死亡率 。對于LVE不高于30%，給予最佳藥物治療后NYHA分級II或III級，有理由期望患者保持良好的功能存活達一年以上的非缺血性心肌病患者，推薦把ICD作為二級預防措施以減少因心源性猝死而致的總死亡率,,對于LVEF不高于35%，竇性心律，盡管給予藥物治療NYHA分級III或不固定IV級患者和心臟不同步，QRS間期長于0.12秒的患者，除非有禁忌癥，應接受再同步治療。,不同心功能分級心衰竭患者的治療,心力衰竭患者治療流程