2016esc急慢性心衰診斷治療指南解讀

1、2016ESC急慢性心衰診斷治療指南解讀,,2016ESC心衰指南更新要點,（一）對于非急性心衰，推薦使用新的診斷流程（二）新增射血分?jǐn)?shù)中間范圍的心衰(HFmrEF，LVEF 40%~49%)（三）為預(yù)防或延緩心衰的發(fā)生，對并存臨床情況進行相應(yīng)治療（四）HFrEF藥物治療推薦的更新（五）ICD治療推薦的更新（六）CRT治療推薦的更新（七）對疑似急性心衰的患者，應(yīng)盡可能縮短所有診斷和治療決策的時間（八）急性心衰需迅速識別并

2、存的威脅生命的臨床情況（CHAMP）（九）在急性心衰的早期階段，基于是否存在充血和外周低灌注選擇治療策略（十）心衰多學(xué)科護理和管理體系,2016 ESC心衰指南對心衰的定義強調(diào)“無癥狀，無心衰”,,2012 ESC心衰指南,,心衰被定義為一種由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常所致的臨床綜合征，患者具有典型的癥狀(如氣短、踝部水腫和疲乏)和體征(如頸靜脈壓升高、肺部濕啰音和心尖異位搏動),,2016 ESC心衰指南,心衰被定義為一種由于心臟結(jié)構(gòu)

3、或功能異常所致的臨床綜合征，患者具有典型的癥狀(如氣短、踝部水腫和疲乏)，伴有頸靜脈壓升高、肺部濕啰音和外周性水腫等體征?？蓪?dǎo)致患者靜息/應(yīng)激狀態(tài)下心輸出量減少和(或) 心腔內(nèi)壓力升高,McMurray JJ , et al. Eur Heart J. 2012 Jul;33(14):1787-847. Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20.

4、 pii: ehw128.,2016ESC心衰指南更新十大要點：(一),對于非急性心衰，推薦使用新的診斷流程新流程主要基于疾病的臨床可能性(信息采集自病史、體格檢查以及靜息心電圖)、循環(huán)利鈉肽和超聲心動圖的評估,,推薦一,Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.,,疑似心衰患者(非急性),利鈉肽水平NT-proBNP

5、≥125pg/mLBNP≥35pg/mL,超聲心動圖,心衰的臨床可能性評估,,CAD病史(MI、血運重建)高血壓病史心臟毒性藥物/射線暴露史利尿劑的使用端坐呼吸/夜間陣發(fā)性呼吸困難,,啰音雙側(cè)踝關(guān)節(jié)水腫心臟雜音頸靜脈擴張心尖搏動彌散,,任意異常,至少一項陽性,是,未進行常規(guī)的利鈉肽水平檢查,排除心衰考慮其它疾病,均不存在,否,正常,如確診心衰（基于相關(guān)證據(jù)），明確病因并開始適當(dāng)治療,臨床病史,體格檢查,心電圖,非急性

6、心衰的診斷流程,新增,備注：NPs被推薦應(yīng)用于排除心衰,Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.,,排除非急性心衰的BNP切點水平,NT-proBNP<125pg/mLBNP<35pg/mL,排除心衰的BNP切點水平，用于急性或非急性心衰的陰性預(yù)測值相似且偏高(0.94-0.98)，而陽性預(yù)測值偏低(非急性

7、心衰[0.66-0.67]，急性心衰[0.44-0.57]),因此，BNP的切點水平推薦用于排除心衰，而非確診心衰,,指南強調(diào)，BNP的切點水平可用于排除心衰,Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.,2016ESC心衰指南更新十大要點：(二),對于疑似或已確診的心衰患者，推薦使用超聲心動圖評估心肌的結(jié)構(gòu)和功能，測定左室

8、射血分?jǐn)?shù)(LVEF)新指南將心衰分成三種類型，除既往已有的兩種外[射血分?jǐn)?shù)降低的心衰(HFrEF，LVEF<40%)、射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(HFpEF，LVEF≥50%)]，新增射血分?jǐn)?shù)中間范圍的心衰(HFmrEF，LVEF 40%~49%),,推薦二,Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.,射血分?jǐn)?shù)中間范圍的心

9、衰(HFmrEF),心衰分類增加了射血分?jǐn)?shù)中間范圍(EF 40-49%)的心衰(HFmrEF)HFmrEF約占心衰群體的10-20%，與HFrEF/HFpEF相比，有著獨特的臨床、超聲、血流動力學(xué)、和生物標(biāo)記物特征EF 40-49%患者與EF ≥ 50%患者臨床表型不同，潛在治療效果不同，將HFmrEF作為一個特殊群體，有助于深入研究其臨床特點、病理生理機制和治療方法,Lam CS, et al. Eur J Heart Fai

10、l. 2014 Oct;16(10):1049-55.,,,,* HF早期階段(尤其是HFpEF)患者以及經(jīng)利尿劑治療的患者可不出現(xiàn)體征#BNP>35 pg/mL和(或)NT-proBNP>125 pg/mLLVH：左心室肥大；LAE：左心房擴大,,較2012年的ESC指南新增HFmrEF分類,2016 ESC心衰指南中新增了HFmrEF分類,Ponikowski P, et al. Eur Heart

11、0;J. 2016 May 20. pii: ehw128.,心衰的體征(±癥狀),HFpEF：EF≥50%HFmrEF：EF 40-49%,結(jié)構(gòu)異常LAVI >34mL/m2LVMI >115g/m2(男性) >95g/m2(女性),功能異常E/e′平均≥13e′平均<9cm/s,,,+,+,LAVI：左心房體積指數(shù)；LVMI：左心室質(zhì)量指數(shù)E

12、/e′：二尖瓣舒張早期血流與二尖瓣舒張早期運動速度比值e′：組織多普勒測得的二尖瓣舒張早期運動速度峰值,HFpEF/HFmrEF的診斷,Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.,2016ESC心衰指南更新十大要點：(三),為預(yù)防或延緩心衰的發(fā)生，延長生命推薦治療高血壓推薦冠心病或冠心病高危人群應(yīng)用他汀推薦無癥狀的

13、左室功能障礙患者應(yīng)用ACEI推薦無癥狀的左室功能障礙和既往有心梗史患者使用β受體阻滯劑,,推薦三,Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.,指南對預(yù)防心衰措施的部分推薦,Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw

14、128.,2016ESC心衰指南更新十大要點：(四),推薦有癥狀的HFrEF患者終生應(yīng)用可改善預(yù)后的藥物治療，包括聯(lián)合ACEI(如不能耐受ACEI則選用ARB)、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑(MRA)若經(jīng)上述治療后仍持續(xù)有癥狀，推薦使用血管緊張素-腦啡肽酶抑制劑(ARNI)--沙庫巴曲/纈沙坦(LCZ696) 替代ACEI治療。在有充血癥狀和體征的心衰患者中，推薦使用利尿劑以改善癥狀和運動耐量,,推薦四,Ponikowski P,

15、 et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.,HFrEF患者的治療目標(biāo),Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.,降低死亡率,提高臨床狀態(tài),降低住院率,提高生活質(zhì)量,,,,提高功能能力,治療目標(biāo),,竇性節(jié)律QRS波時限≥130ms,

16、,,HFrEF的治療流程,癥狀性HFrEF患者,ACEI、β受體阻滯劑治療(滴定至最大可耐受循證劑量),仍有癥狀、LVEF≤35%？,是,加用MRA(滴定至最大可耐受循證劑量),是,能耐受ACEI(或ARB),竇性節(jié)律HR≥70bpm,使用ARNI代替ACEI,評估是否需要CRT,伊伐布雷定,如有指征，可聯(lián)用上述治療,考慮地高辛，或H-ISDN，或LVAD，或心臟移植,仍有癥狀?,無需其他進一步治療，考慮減少利尿劑劑量,使用利

17、尿劑減輕充血癥狀和體征,若經(jīng)OMT后，LVEF≤35%，或有VT/VF癥狀史，考慮植入ICD,仍有癥狀、LVEF≤35%？,是,否,否,否,,Ila級推薦,,I級推薦,H-ISDN：肼屈嗪-硝酸異山梨酯； LVAD：左心室輔助裝置,Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.,除β受體阻滯劑外，ACEI也被推薦應(yīng)用于癥狀性

18、HFrEF患者的治療，以減少心衰住院和死亡風(fēng)險,除ACEI外，β受體阻滯劑也被推薦應(yīng)用于穩(wěn)定、癥狀性HFrEF患者的治療，以減少心衰住院和死亡風(fēng)險,對于經(jīng)ACEI和β受體阻滯劑治療后仍有臨床癥狀的HFrEF患者，推薦使用MRA，以減少心衰住院和死亡風(fēng)險,ACEI、β受體阻滯劑、 MRA在癥狀性(NYHA II-IV級)HFrEF患者的應(yīng)用,Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 

19、;2016 May 20. pii: ehw128.,MRA：醛固酮受體拮抗劑,對于HFrEF患者，β受體阻滯劑與ACEI應(yīng)不分先后，同時啟動,ACEI、MRA、β受體阻滯劑可提高患者的生存率，推薦用于所有HFrEF患者的治療根據(jù)患者的臨床狀況酌情使用利尿劑ACEI和β受體阻滯劑可互補，患者一經(jīng)確診為HFrEF，即可開始聯(lián)用ACEI與β受體阻滯劑無證據(jù)支持在ACEI之前起始β受體阻滯劑治療。兩者應(yīng)不分先后，同時啟

20、動,MRA：醛固酮受體拮抗劑,Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.,,,,,Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.,LCZ696在中國尚未獲得批準(zhǔn),其它可用于治療癥狀性HFrEF患者的藥物（一）,2

21、016年5月20日 ACC/AHA/HFSA發(fā)布了指南關(guān)于心衰新型治療藥物的更新,Yancy CW, et al. Circulation. 2016 May 20. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.05.011,2016 ACC/AHA/HFSA指南更新同樣推薦LCZ696及伊伐布雷定用于HFrEF患者的治療,,LCZ696,I級推薦：對于慢性HFrEF患者，推薦給予下列腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑(ACEI、AR

22、B、ARNI)聯(lián)合基于證據(jù)的β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑治療，以降低發(fā)病率和死亡率I級推薦：對于NYHA II或III級，能夠耐受ACEI或ARB的慢性有癥狀的HFrEF患者，推薦以ARNI替代ACEI或ARB，以進一步降低發(fā)病率和死亡率ARNI不應(yīng)與ACEI同時使用，在從ACEI轉(zhuǎn)換為ARNI時，距離ACEI最后一次用藥時間至少間隔36hARNI不應(yīng)用于有血管性水腫病史的患者,,伊伐布雷定,IIa級推薦：對于已經(jīng)遵循指南進行治療的

23、有癥狀的、慢性穩(wěn)定性HFrEF患者(NYHA II或III級，LVEF≤35%)，在已經(jīng)接受最大耐受劑量的β受體阻滯劑治療的情況下，竇性節(jié)律且心率≥70bpm時，應(yīng)用伊伐布雷定治療可減少心衰住院風(fēng)險,Yancy CW, et al. Circulation. 2016 May 20. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.05.011,LCZ696在中國尚未獲得批準(zhǔn),歐美指南同步對LCZ696進行I級推薦,US指南推薦，LC

24、Z696作為HFrEF的標(biāo)準(zhǔn)治療可替代ACEI或ARB2016版ESC心衰指南推薦，對于符合PARADIGM-HF試驗納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，可使用LCZ696替代ACEI或ARB進行治療指南強調(diào)，LCZ696可顯著降低心血管死亡風(fēng)險以及心衰住院風(fēng)險,LCZ696在中國尚未獲得批準(zhǔn),其它可用于治療癥狀性HFrEF患者的藥物（二）,Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016&

25、#160;May 20. pii: ehw128.,2016ESC心衰指南更新十大要點：(五),對既往發(fā)生導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常的，LVEF≤35%的癥狀性(至少給予最優(yōu)化藥物治療3個月以上)的心衰患者，推薦植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)，以降低猝死風(fēng)險和全因死亡率不推薦在心梗后40天內(nèi)植入ICD，因為此時植入并不能改善預(yù)后,,推薦五,Ponikowski P, et al. Eur Heart J.&#

26、160;2016 May 20. pii: ehw128.,關(guān)于植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)的推薦,Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.,2016ESC心衰指南更新十大要點：(六),對至少給予最優(yōu)化藥物治療3個月以上仍有癥狀且LVEF≤35%、竇性心律、QRS波時限≥130 ms且呈左束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)的心

27、衰患者，推薦心臟再同步化治療(CRT)，以改善癥狀并降低死亡率QRS波時限<130ms的患者，禁用CRT,,推薦六,QRS波群：心電圖上Q波、R波、S波三個波形的聯(lián)合,Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.,植入CRT是否可改善心衰患者預(yù)后？,Cleland JG, et al. NEJM. 2005; 352

28、(15):1539-49Ruschitzka F, et al. NEJM. 2013; 369(15):1395-405,CARE-HF1,EchoCRT2,無全因死亡或計劃外的因主要心血管事件而住院的患者百分比,CRT,藥物治療,發(fā)生全因死亡、因心力衰竭住院的主要復(fù)合終點事件的患者比例(%),HR, 0.63; 95%CI, 0.51-0.77; P<0.001,CARE-HF研究：納入心衰患者(NYHA II級–IV級)

29、， LVEF≤35%、QRS波時限 120-149ms 813例，隨機分為CRT組和藥物治療組，中位隨訪29.4個月，主要終點是全因死亡率和主要心血管事件引發(fā)的計劃外的住院率,EchoCRT研究：納入心衰患者(NYHA II級–IV級、LVEF≤35%、QRS波時限<130ms、超聲心動圖顯示左心室收縮不同步)809例，隨機分為CRT組和對照組，中位隨訪19.4個月，主要終點是全因死亡率和心衰惡化導(dǎo)致首次住院的復(fù)合終點,HR, 1

30、.20; 95% CI, 0.92-1.57; P = 0.15,QRS波時限<130ms的心衰患者，植入CRT不能改善預(yù)后,Steffel J, et al. Eur Heart J. 2015; 36(30):1983-9,主要復(fù)合終點事件發(fā)生率(%),時間(年),EchoCRT研究亞組分析：納入EchoCRT研究中患者人群，按QRS波時限分為QRS<120ms和QRS 120-130ms，主要終點是全因死

31、亡率和心衰惡化導(dǎo)致首次住院的復(fù)合終點,隨著QRS間期的延長，CRT的獲益逐步增加,Cleland JG, et al. Eur Heart J. 2013; 34(46):3547-56,QRS間期(ms),平滑估計Bootstrap法 95% 置信區(qū)間,,CRT的危險比,樣條曲線反映CRT與全因死亡率和QRS的關(guān)系,死亡率,一項薈萃分析分析：納入5項研究的3872例心衰患者(平均年齡66歲，52%為NYHA III-IV級

32、、58%存在缺血性心臟病)，旨在評估CRT植入對癥狀性心衰患者預(yù)后的影響。研究的重點為全因死亡率以及心衰住院率和全因死亡率的復(fù)合終點,CRT的適用與禁用范圍,Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.,QRS間期(ms),平滑估計Bootstrap法 95% 置信區(qū)間,,CRT的危險比,死亡率,適用,禁用,QRS波呈no

33、n-LBBB形態(tài),QRS波呈LBBB形態(tài),樣條曲線反映CRT與全因死亡率和QRS的關(guān)系,2016ESC心衰指南更新十大要點：(七),對疑似急性心衰的患者，應(yīng)盡可能縮短所有診斷和治療決策的時間在起病初始階段，需提供循環(huán)支持和(或)通氣支持，防止患者出現(xiàn)心源性休克和(或)通氣障礙,,推薦七,Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw

34、128.,2016ESC心衰指南更新十大要點：(八),需迅速識別并存的威脅生命的臨床情況和/或易感因素(CHAMP，包括急性冠脈綜合征、高血壓急癥、心律失常、急性機械并發(fā)癥、肺栓塞)，并根據(jù)指南推薦進行相應(yīng)的特異性治療,,推薦八,Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.,疑似急性心衰的初始評估,疑似急性心衰患者,心源性休

35、克？,呼吸衰竭？,否,否,辨別急性病因C 急性冠脈綜合征(ACS)H 高血壓急癥A 心律失常M 急性機械性原因P 肺栓塞,立即開始針對治療,是,否,按診斷流程確診急性心衰，根據(jù)臨床評估選擇最佳的治療方法,根據(jù)ESC指南中相應(yīng)推薦進行治療,循環(huán)支持藥物機械,通氣支持氧療非入侵性正壓通氣(CPAP、BiPAP)機械通氣,立即穩(wěn)定病情，轉(zhuǎn)運至ICU/CCU,是,是,首次就醫(yī)緊急階段,Ponikowsk

36、i P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.,,立即處理階段(起病60-120min后),2016ESC心衰指南更新十大要點：(九),在急性心衰的早期階段，基于臨床癥狀的評估(如是否存在充血和外周低灌注)選擇最優(yōu)治療策略謹(jǐn)記，低灌注不等同于低血壓，但低灌注往往伴隨著低血壓,,推薦九,Ponikowski P, et al. Eur

37、0;Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.,急性心衰早期階段的治療需基于臨床癥狀進行評估,疑似急性心衰患者,評估血流動力學(xué)特征,存在充血癥狀？,是(占急性心衰的95%),否(占急性心衰的5%),適當(dāng)?shù)耐庵芄嘧ⅲ?“濕暖”患者SBP升高或正常,血管內(nèi)體液再分布，高血壓表現(xiàn)為主導(dǎo),心源性體液潴留，充血表現(xiàn)為主導(dǎo),血管擴張劑利尿劑,利尿劑血管擴張劑超濾(如利尿抵抗),

38、“干暖”適當(dāng)灌注,“干冷”灌注不足，低血容量,調(diào)節(jié)口服治療,擴容若仍灌注不足，考慮使用正性肌力藥,“濕冷”患者，SBP是否<90 mmHg,正性肌力藥抵抗時考慮升壓藥利尿劑(灌注矯正后)若對藥物無應(yīng)答，可使用機械循環(huán)支持,血管擴張劑利尿劑抵抗時考慮使用正性肌力藥,否,是,是,否,否,是,“濕”患者,“干”患者,Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016

39、 May 20. pii: ehw128.,2016ESC心衰指南更新十大要點：(十),推薦在多學(xué)科護理和管理體系中協(xié)作收治心衰患者，以降低心衰的住院率和死亡率,,推薦十,Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.,指南對心衰患者的延伸推薦(運動、多學(xué)科管理、癥狀監(jiān)測),推薦心衰患者進行常規(guī)的有氧運動，以改善患

40、者功能能力和心衰癥狀,推薦穩(wěn)定性HFrEF患者進行常規(guī)的有氧運動，以降低心衰住院風(fēng)險,推薦在多學(xué)科護理和管理體系中協(xié)作收治心衰患者，以降低心衰的住院率和死亡率,接受最佳治療的穩(wěn)定性心衰患者，可轉(zhuǎn)診至基層醫(yī)療中心進行長期隨訪，監(jiān)測治療的療效、疾病進程以及患者的依從性,既往有心衰住院史的癥狀性心衰患者，可使用無線植入式血流動力學(xué)檢測系統(tǒng)來監(jiān)測肺動脈壓以減少心衰再入院風(fēng)險,癥狀性HFrEF患者(LVEF ≤35%)，可以使用以ICD為基礎(chǔ)的多

41、參數(shù)監(jiān)測儀，以改善臨床結(jié)局,Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.,2016ESC心衰指南更新要點,推薦基于疾病的臨床可能性、循環(huán)利鈉肽和超聲心動圖的評估診斷非急性心衰推薦BNP的切點水平（NT-proBNP<125pg/mL，BNP<35pg/mL）用于排除非急性心衰新增射血分?jǐn)?shù)中間范圍的心衰(HFm

42、rEF，LVEF 40%~49%)HFrEF藥物治療推薦的更新：歐美指南同步對LCZ696進行I級推薦 ICD及CRT治療推薦的更新:不推薦在心梗后40天內(nèi)植入ICD，QRS波時限<130ms的患者，禁用CRT 急性心衰診療流程的更新：對疑似急性心衰的患者，應(yīng)盡可能縮短所有診斷和治療決策的時間，需迅速識別并存的威脅生命的臨床情況 (CHAMP)，并根據(jù)指南推薦進行相應(yīng)的特異性治療在急性心衰的早期階段，基于是否存在充