ecs急性心衰治療指南要點(diǎn)

1、2019ESC急性心力衰竭診斷和治療指南,www.1ppt.com,Company Logo,內(nèi)容,1.急性心力衰竭的定義及原因2.急性心力衰竭的臨床表現(xiàn)3.急性心力衰竭的診斷4.急性心力衰竭的評(píng)估及分級(jí)5.急性心力衰竭的治療,www.1ppt.com,Company Logo,定義,AHF：指由于心臟功能異常而出現(xiàn)的急性臨床發(fā)作。AHF是以前診斷為心衰（HF-REF或HF-PEF）的患者病情惡化所致，也可能是心衰的首次表現(xiàn)（

2、新發(fā)心衰） 。心功能異常：收縮功能異常、舒張功能異常、心律失?；蛐呐K前負(fù)荷和后負(fù)荷失調(diào)。急性程度可能不同，很多患者訴癥狀加重（即氣促或水腫加重）已幾天甚或幾周，而其它患者可在幾小時(shí)或幾分鐘內(nèi)發(fā)生心衰（即與AMI相關(guān)的心衰）。 患者可表現(xiàn)為從威脅生命的肺水腫或心源性休克，到主要以外周水腫惡化為特征的變化等不同的病情譜 。,www.1ppt.com,Company Logo,原因,,HF=心力衰竭；HFPEF=保留射血分?jǐn)?shù)的心衰；HF

3、REF=射血分?jǐn)?shù)降低的心衰；LA=左房；LV=左室；LVEF=左室射血分?jǐn)?shù)；在心衰的早期和用利尿劑治療的患者體征可能是不存在的（尤其是HF-PEF）,通常導(dǎo)致迅速惡化的事件 快速性心律失常和重度心動(dòng)過緩/傳導(dǎo)阻滯 急性冠脈綜合征（ACS）ACS的機(jī)械并發(fā)癥（如室間隔破裂、二尖瓣腱索斷裂、右室心梗 急性肺栓塞 高血壓危象 心包填塞 主動(dòng)脈夾層 手術(shù)和圍術(shù)期問題 圍產(chǎn)期心肌病,www.1ppt.com,Company Lo

4、go,原因,通常導(dǎo)致不太迅速惡化的事件 感染（包括感染性心內(nèi)膜炎） 慢性阻塞性肺疾病加重/支氣管哮喘 貧血 腎功能不全 不依從飲食/藥物治療 醫(yī)原性：如用了非甾體類消炎藥或皮質(zhì)激素、藥物相互反應(yīng) 不致突然、顯著心率變化的心律失常、心動(dòng)過緩和傳導(dǎo)阻滯 未控制的高血壓 甲狀腺功能減退或亢進(jìn) 酒精和藥物濫用,www.1ppt.com,Company Logo,臨床表現(xiàn),急性失代償?shù)男乃ィㄊ装l(fā)或CHF急性失代償）有AHF的

5、癥狀和體征，病情較輕，沒有達(dá)到心源性休克、肺水腫或高血壓危象的標(biāo)準(zhǔn)。高血壓性急性心力衰竭有心衰的癥狀和體征，伴血壓升高和相對(duì)較好的左室功能，X線－急性肺水腫的征象。 肺水腫（胸片證實(shí)）伴嚴(yán)重呼吸困難，肺部啰音和端坐呼吸。給予氧療前，血氧飽和度通常＜90％。心源性休克是指糾正前負(fù)荷后，心力衰竭導(dǎo)致組織低灌注的臨床綜合征。,www.1ppt.com,Company Logo,臨床表現(xiàn),心源性休克的特征：血壓下降（SBP＜90m

6、mHg或MBP下降＞ 30mmHg和（或）少尿（＜0．5ml/（kg·h））脈率＞60bpm伴或不伴器官淤血的表現(xiàn)高心排性心衰高心輸出量，通常伴有心率增快（由心律失常、甲狀腺毒癥、貧血、Paget‘s病、醫(yī)源性或其他機(jī)制引起），四肢溫暖，肺淤血，感染性休克時(shí)還可能出現(xiàn)低血壓右心衰低心排出量，伴頸靜脈壓升高，肝大和低血壓,www.1ppt.com,Company Logo,診斷,病史臨床癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室檢查,w

7、ww.1ppt.com,Company Logo,診斷,胸部X線和影像技術(shù) 評(píng)估心肺情況（心臟的形狀和大?。┖头纬溲Ｔ\斷、疾病進(jìn)展的隨訪或確定對(duì)治療的反應(yīng)不穩(wěn)定性。鑒別心力衰竭來源于炎癥還是肺部感染。肺部CT同時(shí)進(jìn)行或不進(jìn)行對(duì)比血管造影和閃爍掃描可確定肺的病理改變和診斷大的肺栓塞。CT或經(jīng)食道超聲檢查可用于主動(dòng)脈夾層的診斷。,www.1ppt.com,Company Logo,診斷,心電圖（ECG） 在急性心力衰竭中普通心

8、電圖是異常的。心電圖可以確定心律，幫助確診急性心衰的病因并評(píng)估心臟的負(fù)荷狀態(tài)。心電圖可以描述出急性左室/右室或左房/右房勞損，心包炎及先前存在的左室和右室肥大或擴(kuò)張型心肌病。12 導(dǎo)聯(lián)心電圖和持續(xù)心電監(jiān)護(hù)可以發(fā)現(xiàn)心律失常,www.1ppt.com,Company Logo,診斷,血細(xì)胞計(jì)數(shù)：必須 血小板計(jì)數(shù)：必須INR：如果患者在行抗凝治療或嚴(yán)重的心衰，必須C-反應(yīng)蛋白：必須D-二聚體：必須（假如C-反應(yīng)蛋白升高或長(zhǎng)期住院

9、的患者可出現(xiàn)假陽性）尿素氮和電解質(zhì)：（Na+,K+，尿素氮，肌酐）必須血糖：必須CK-MB，肌鈣蛋白I/肌鈣蛋白T：必須動(dòng)脈血?dú)夥治?嚴(yán)重心衰或糖尿病患者轉(zhuǎn)氨酶:可考慮尿液分析:可考慮血漿BNP或N末端BNP:可考慮,www.1ppt.com,Company Logo,診斷,心臟超聲 對(duì)于評(píng)估潛在急性心衰或并發(fā)急性心衰病人心臟功能和結(jié)構(gòu)的改變，尤其是在急性冠脈綜合征中，心臟超聲是重要的檢查工具多普勒-心臟超聲可以用以評(píng)

10、估局部或左室和右室功能、瓣膜結(jié)構(gòu)和功能、可能存在的心包病變、急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥以及在很少情況下觀察占位性病變?cè)u(píng)估心輸出量評(píng)估肺動(dòng)脈壓和測(cè)量左室前負(fù)荷在急性心衰的病人，心臟超聲并不如右心導(dǎo)管檢查有效,www.1ppt.com,Company Logo,評(píng)估,初始評(píng)估患者有心衰嗎? 其癥狀和體征存在其它的原因(即慢性肺病、貧血、腎衰和肺栓塞)嗎？ 如果患者確有心衰，存在誘因嗎？需要立即處理或糾正（即心律失?；駻CS）嗎？

11、 患者的病情因?yàn)榈脱跹Y或低血壓引起重要器官（心、腎、腦）低灌注即刻威脅其生命嗎？,www.1ppt.com,Company Logo,分級(jí),,Killip法分級(jí),www.1ppt.com,Company Logo,分級(jí),Forrester法分級(jí),www.1ppt.com,Company Logo,分級(jí),臨床程度分級(jí),www.1ppt.com,Company Logo,治療目標(biāo),立即目標(biāo)治療癥狀 恢復(fù)氧合作用 改善血流動(dòng)力學(xué)和器官

12、灌注 限制心臟和腎臟損害 預(yù)防血栓栓塞 縮短ICU滯留時(shí)間 中間期目標(biāo)穩(wěn)定患者并優(yōu)化治療策略 啟動(dòng)并上調(diào)改變疾病的藥物治療 對(duì)適宜的患者考慮裝置治療 鑒別病因和相關(guān)的合并癥,www.1ppt.com,Company Logo,治療目標(biāo),出院前和長(zhǎng)期管理 計(jì)劃隨訪策略 編入疾病管理方案，教育和啟動(dòng)適宜的生活方式調(diào)整 計(jì)劃上調(diào)/優(yōu)化改變疾病藥物的劑量 確保評(píng)估適宜的裝置治療預(yù)防早期再入院 改善癥狀、生活質(zhì)量和生存

13、率,www.1ppt.com,Company Logo,治療,急性心衰處理流程,www.1ppt.com,Company Logo,藥物治療,急性處理氧氣:可給氧治療低氧血癥(SpO2<90％)，低氧與短期死亡率風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。對(duì)非低氧血癥的患者，不應(yīng)常規(guī)給氧，因?yàn)樗梢鹧苁湛s并降低心輸出量。 利尿劑：大多數(shù)因肺水腫引起呼吸困難的患者，經(jīng)靜注利尿劑，由于其即刻的靜脈擴(kuò)張作用和隨后的液體消除，可迅速緩解癥狀。鴉片制劑：如嗎啡

14、對(duì)某些急性肺水腫的患者可能是有用的，因?yàn)槠淇蓽p輕焦慮和緩解與呼吸困難相關(guān)的痛苦。鴉片制劑還被認(rèn)為是血管擴(kuò)張劑，可降低前負(fù)荷，還可減少交感神經(jīng)輸出。但鴉片制劑可引起惡心并降低呼吸頻率，可能需要無創(chuàng)通氣。,www.1ppt.com,Company Logo,藥物治療,血管擴(kuò)張劑 :雖然血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油可降低前負(fù)荷和后負(fù)荷并增加搏出量，但沒有堅(jiān)實(shí)的證據(jù)表明其可緩解呼吸困難或改善其它的臨床預(yù)后。血管擴(kuò)張劑可能最常用于高血壓患者，但應(yīng)避免用于

15、收縮壓<110 mmHg的患者。收縮壓的過度降低也應(yīng)當(dāng)避免，因?yàn)樵贏HF患者，低血壓伴有更高的死亡率。對(duì)有明顯二尖瓣狹窄或主動(dòng)脈瓣狹窄的患者，血管擴(kuò)張劑應(yīng)慎用。奈西利肽 ：一種主要作為血管擴(kuò)張劑起作用的重組人BNP——最近表明，當(dāng)加入常規(guī)治療（主要為利尿劑）時(shí)，它可輕度而有統(tǒng)計(jì)意義地減輕呼吸困難。,www.1ppt.com,Company Logo,藥物治療,靜脈內(nèi)用于治療急性心衰的血管擴(kuò)張劑,www.1ppt.com,Comp

16、any Logo,藥物治療,正性肌力藥：正性肌力藥如多巴酚丁胺通常應(yīng)保留用于心輸出量嚴(yán)重降低以致于重要器官受損的患者。這樣的患者幾乎總是低血壓的（休克）。正性肌力藥引起竇性心動(dòng)過速并可誘發(fā)心肌缺血和心律失常。長(zhǎng)期使用可增高死亡率。必要時(shí)可用左西孟坦來對(duì)抗β-阻滯劑的作用，具有藥理學(xué)的合理性。升壓藥：具有顯著外周動(dòng)脈血管收縮作用的藥物如去甲腎上腺素有時(shí)用于顯著低血壓的重病患者。用這類藥目的在于升高血壓并使心輸出量從四肢重新分布到重要器官

17、。然而，這類藥可增加左室后負(fù)荷，并有類似于正性肌力藥那樣的不良反應(yīng)（去甲腎上腺素和腎上腺素是其中最常用的藥，具有正性肌力活性）,www.1ppt.com,Company Logo,藥物治療,用于治療急性心衰的正性肌力或升壓或兩者兼有的藥物,www.1ppt.com,Company Logo,藥物治療,穩(wěn)定后的治療 ACEI/ARB ：對(duì)EF降低還沒用ACEI或ARB的患者，只要血壓和腎功能允許，應(yīng)盡快啟動(dòng)這種治療。在患者出院前，劑量盡

18、可能上調(diào)，并計(jì)劃在出院后完成劑量上調(diào)。 急性心衰患者的治療推薦 β-阻滯劑 ：對(duì)EF降低還沒有用β-阻滯劑的患者，在病情穩(wěn)定后，如血壓和心率允許，應(yīng)盡快啟動(dòng)這種治療。在患者出院前劑量應(yīng)盡可能上調(diào)，并計(jì)劃出院后完成劑量上調(diào)。已經(jīng)顯示，很多患者在一次失代償發(fā)作過程中，β-阻滯劑治療可以繼續(xù)，并且在一次失代償發(fā)作后出院前可安全啟動(dòng)。,www.1ppt.com,Company Logo,藥物治療,鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA——螺內(nèi)酯）：對(duì)E

19、F降低還沒有用MRA的患者，如腎功能和血鉀允許，應(yīng)盡快啟動(dòng)這種治療。因?yàn)橛糜谥委熜乃サ腗RA劑量對(duì)血壓只有輕微影響，故在入院時(shí)即使血壓相對(duì)較低的患者也可啟動(dòng)這種治療。在出院前，劑量應(yīng)盡可能上調(diào)，并計(jì)劃在出院后完成劑量上調(diào)。地高辛 ：對(duì)EF降低的患者，可用地高辛控制房顫時(shí)的心室率，尤其是在還不可能上調(diào)β-阻滯劑的劑量時(shí)。對(duì)嚴(yán)重收縮性心衰患者，地高辛還可緩解癥狀并降低因心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)。其它藥物治療 ：應(yīng)當(dāng)用肝素或其它抗凝藥預(yù)防血栓栓塞，

20、除非有禁忌癥或不必要（如目前在用口服抗凝劑治療）。托伐普坦（一種血管加壓素V2受體拮抗劑）可用于治療頑固性低鈉血癥的患者（口渴和脫水是可識(shí)別的不良反應(yīng)）。,www.1ppt.com,Company Logo,非藥物/非裝置治療,通常要限制鈉攝入<2 g/d，并限制液體攝入<1.5-2.0 L/d（特別在低鈉血癥患者），尤其是在心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重的初始處理過程中，雖然沒有堅(jiān)實(shí)的證據(jù)支持這一實(shí)踐。 通氣無創(chuàng)持續(xù)正壓

21、氣道通氣（CPAP）和無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），對(duì)急性肺水腫患者，可緩解呼吸困難和改善某些生理測(cè)量指標(biāo)（如氧飽和度）。然而，最近一項(xiàng)大型RCT顯示，無創(chuàng)通氣與標(biāo)準(zhǔn)治療包括硝酸酯（90％的患者）和鴉片制劑（51％的患者）相比，既未降低死亡率也未降低氣管內(nèi)插管率217。此結(jié)果與早先對(duì)幾項(xiàng)小型研究的匯總分析所見相反。對(duì)肺水腫和嚴(yán)重呼吸窘迫或用藥物治療不能改善的患者，無創(chuàng)呼吸可用作輔助治療以緩解癥狀。禁忌癥包括低血壓和嘔吐。無創(chuàng)呼吸可引起氣胸

22、和意識(shí)障礙。氣管插管和有創(chuàng)通氣的主要適應(yīng)癥是引起低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒的呼吸衰竭。體力耗竭、意識(shí)障礙和不能維持或保護(hù)氣道是考慮插管和通氣的其它原因。,www.1ppt.com,Company Logo,非藥物/非裝置治療,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP） IABP常規(guī)的適應(yīng)癥是，在手術(shù)糾正特殊的急性機(jī)械問題（即室間隔破裂和急性二尖瓣反流）前、在嚴(yán)重急性心肌炎的病程中、和對(duì)選擇的急性心肌缺血和梗死患者，在經(jīng)皮介入或外科血管重建術(shù)前、

23、術(shù)中和術(shù)后支持循環(huán)。對(duì)其它原因的心源性休克，IABP是否有益尚無良好的證據(jù)。最近，球囊泵（和其它類型的短期、臨時(shí)的循環(huán)支持）已被用于讓患者過渡到植入心室輔助裝置和心臟移植。心室輔助裝置心室輔助裝置和其它類型的MCS，對(duì)選擇的患者，可被用作“過渡到?jīng)Q定（心臟移植）”或長(zhǎng)期應(yīng)用超濾 單純靜脈超濾有時(shí)被用于除掉心衰患者的液體，但通常保留用于對(duì)利尿劑無效或抵抗的患者。,www.1ppt.com,Company Logo,治療,www.1