急性心衰病因及其診斷治療原則

1、急性心衰病因及其診斷治療原則,,目錄,急性心力衰竭概念及其病因急性心力衰竭的臨床診斷急性心力衰竭的分類評(píng)估及其治療,概念,急性心力衰竭（AHF）指心力衰竭的癥狀和/或體征迅速發(fā)作或者惡 化。其是致命性的醫(yī)學(xué)問題，需要急診入院評(píng) 估和治療。該定義有三層含義：病因包括：初發(fā)急性心力衰竭和慢性心力衰竭急性發(fā)作兩大類時(shí)間方面：發(fā)病急病情方面：險(xiǎn)惡、需要急診評(píng)估治療,病因,初發(fā)急性心力衰竭導(dǎo)致急性心肌功能不全

2、的病因：心肌缺血、心肌梗死、心臟炎癥、心臟中毒急性血流動(dòng)力學(xué)紊亂疾?。喊昴すδ懿蝗?，如二尖瓣穿孔或腱索斷裂、主動(dòng)脈瓣穿孔或撕裂等；室間隔穿孔；高血壓急癥急性心包填塞心律失常：快速性心律失常、或者嚴(yán)重緩慢性心律失常、或者高度完全傳導(dǎo)阻滯急性肺栓塞,病因,慢性心力衰竭急性失代償慢性心力衰竭常常因?yàn)楦腥疚茨芸刂频母哐獕盒穆墒Сｏ嬍?、藥物不?dāng)而誘發(fā)急性失代償,有時(shí)尋找不到明確的誘因。,誘發(fā)因素,心血管相關(guān)疾?。貉獕哼^

3、高、心肌缺血、心肌穿孔、二尖瓣返流、 感染性心內(nèi)膜炎、大動(dòng)脈撕裂、應(yīng)急心肌病、心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速  腦血管病胸部腫瘤感染：肺炎、感染性心內(nèi)膜炎、膿毒血癥心臟毒性物質(zhì)：酒精、毒品藥物：NSAIDs、皮質(zhì)激素 、負(fù)性肌力藥物、化療藥物 COPD惡化肺栓塞外科手術(shù)及其圍手術(shù)期內(nèi)分泌代謝疾?。杭谞钕俟δ芪蓙y、糖尿病酮癥、腎上腺疾病、交感興奮妊娠及其圍產(chǎn)期注：原發(fā)病因與誘因有時(shí)是相互重

4、疊的。,目錄,急性心力衰竭概念及其病因急性心力衰竭的臨床診斷急性心力衰竭的分類評(píng)估及其治療,臨床體征分類,急性心力衰竭淤血與低灌注臨床判斷,淤血表現(xiàn)：肺循環(huán)淤血：端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、肺部羅音、 雙側(cè)胸水，以右側(cè)為主；不正常努力呼吸： R>25/分 或者 R<8/分，輔助呼吸肌參加呼吸體循環(huán)淤血：頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征、腹水、 內(nèi)臟淤血表現(xiàn)

5、低灌注表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：四肢濕冷、尿少、意識(shí)模糊、頭昏眼花、脈壓小實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：代謝性酸中毒、血乳酸增高、血肌酐增高；注: 低血壓不等于低灌注，但是低灌注往往伴低血壓,急性心衰淤血與低灌注實(shí)驗(yàn)室判斷,低灌注低血壓：SBP120/分酸中毒：pH 2 mmol/L少尿： <0.5 mL/kg/h,急性心衰淤血與低灌注實(shí)驗(yàn)室判斷,淤血不正常努力呼吸： R>25/分 或者 R45 mmHg (>6 kPa）高

6、二氧化碳血癥性呼吸功能衰竭（II 型）： PaCO2 >50 mmHg,急性心力衰竭心臟功能分級(jí)問題,急性心肌梗死 Killip and Kimball 心臟功能分級(jí)心臟功能I級(jí)：無心力衰竭癥狀及體征 心臟功能II級(jí)：可以聞及肺部濕羅音和第三心音奔馬律 心臟功能III級(jí)：急性肺水腫心臟功能IV級(jí)：心源性休克，低血壓(SBP ,90 mmHg) 、 少尿、紫紺、出汗（冷汗）其他原因心

7、臟功能分級(jí)慢性心力衰竭急性失代償期：按照NYHA分級(jí)方法， 為IV級(jí)其他原因引起的急性心力衰竭目前尚無嚴(yán)格可靠的 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)套用NYHA分級(jí)方法分級(jí)，均應(yīng)該為IV級(jí),疑診急性心衰的初始評(píng)估處理,急性心衰早期評(píng)估及治療原則,目錄,急性心力衰竭概念及其病因急性心力衰竭的臨床診斷急性心力衰竭的分類評(píng)估及其治療,臨床診斷思路及方法,病史及查體確定癥狀：主要包括有無淤血及灌注不足的臨床表現(xiàn)，以確定急性心力衰竭

8、的分類詳細(xì)的病史詢問：包括心臟病史，發(fā)病經(jīng)過，治療經(jīng)過，疾病演變體格檢查，重點(diǎn)放在淤血及灌注不足的體征尋找以及病因的尋找,臨床診斷思路及方法,胸部X-線檢查確定有無肺淤血、肺水腫、心臟大?。煌瑫r(shí)可以確定肺部疾病、肺栓塞等等。20%的患者可以是陰性結(jié)果，盡可能立位。心電圖陰性預(yù)測(cè)價(jià)值大，此外可以確定某些病因及誘因，如心肌梗死、心律失常等等。超聲心動(dòng)圖確定心臟結(jié)構(gòu)、心臟功能、心包胸腔積液，一般在48小時(shí)內(nèi)完成，當(dāng)懷疑

9、瓣膜急性損傷、室間隔穿孔時(shí)應(yīng)該急診超聲心動(dòng)圖檢查。BNP、NT-proBNP檢查：具有診斷意義。不推薦常規(guī)侵入性血流動(dòng)力學(xué)檢查,“干暖”型急性心力衰竭的評(píng)估及處理,病理生理學(xué)及其臨床特點(diǎn)病理生理學(xué)核心：心臟功能受損不嚴(yán)重，既沒有淤血的臨床表現(xiàn)，也沒有灌注不足的臨床表現(xiàn)。病因：為初發(fā)急性心力衰竭的輕型者。臨床表現(xiàn)：僅僅表現(xiàn)為乏力、輕度勞力性氣短。治療原則及措施：治療原發(fā)疾病，消除誘因，防止病情的惡化應(yīng)用口服藥物即可,“濕

10、暖”型急性心力衰竭的評(píng)估及處理,病理生理學(xué)及其臨床特點(diǎn)病理生理學(xué)核心：容量負(fù)荷過重。有淤血的臨床表現(xiàn)，但是沒有灌注不足的臨床表現(xiàn)。病因：多數(shù)為慢性心力衰竭急性失代償患者。 臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為大小循環(huán)淤血。血壓正常或者增高。治療原則及措施：治療原發(fā)疾病，消除誘因，防止病情的惡化以利尿劑、血管擴(kuò)張劑、治療為主必要時(shí)、有適應(yīng)癥，無禁忌癥可以用毛地黃類強(qiáng)心劑利尿劑抵抗可用床旁血濾,“干冷”型急性心力衰竭的評(píng)估及處理,

11、病理生理學(xué)及其臨床特點(diǎn)：該型占急性心力衰竭5%左右。病理生理學(xué)核心：低血容量以及心臟排血減少。有灌注不足的臨床表現(xiàn)，沒有淤血 的臨床表現(xiàn)。病因：多數(shù)為慢性心力衰竭急性失代償患者，利尿劑使用過度；亦可以見于急性初發(fā)心力衰竭各種原因引起的脫水患者。 臨床表現(xiàn)：四肢干冷，血壓低、脈壓小、尿少。治療原則及措施：治療原發(fā)疾病，消除誘因，防止病情的惡化擴(kuò)容是主要措施必要時(shí)、有適應(yīng)癥，無禁忌癥可以用強(qiáng)心劑根據(jù)患者治療反應(yīng)，可

12、以根據(jù)血容量應(yīng)用利尿劑，邊補(bǔ)邊利利尿劑抵抗可用床旁血濾,“濕冷”型急性心力衰竭的評(píng)估及處理,病理生理學(xué)及其臨床特點(diǎn)：病理生理學(xué)核心：心臟功能極度受損。既有灌注不足的臨床表現(xiàn)，也有淤血的臨床表現(xiàn)。病因：慢性心力衰竭急性失代償患者，多數(shù)存在誘發(fā)因素；初發(fā)急性心力衰竭多數(shù)為急性心肌梗死、爆發(fā)心肌炎、急性大面積肺梗塞。臨床表現(xiàn):低灌注表現(xiàn)：四肢濕冷，血壓低、脈壓小、尿少淤血表現(xiàn)：端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、肺部羅音為主要臨床表現(xiàn)