急性胰腺炎病因診斷-王春輝

1、,急性胰腺炎的病因診斷,王春暉 胡兵 唐承薇四川大學華西醫(yī)院,概述,急性胰腺炎是消化系統(tǒng)常見的疾病之一，隨著治療水平的顯著提高，病死率明顯降低，但急性胰腺炎的復發(fā)率仍較高。急性胰腺炎反復發(fā)作，既增加病人的痛苦，又增加病人的經(jīng)濟負擔。,要求與現(xiàn)狀,按照英國2005年急性胰腺炎診治指南標準，至少80%的急性胰腺炎患者應做出病因診斷，原因不明的急性胰腺炎應不超過20%。現(xiàn)狀：由于對尋找急性胰腺炎病因重要性的認識不足，遠未達到這一要

2、求。,UK Working Party on Acute Pancreatitis. UK guidelines for the management of acute pancreatitis. 2005 Gut; 54: Suppl 3:iii1-9Bai Y, …..Tang C,….. Li Z. Severe acute pancreatitis in China: etiology and mortality in 197

3、6 patients. Pancreas. 2007; 35: 232-237.,病因分類,一、梗阻因素,膽結石(Gallstones)膽管結石可引起急性胰腺炎；膽囊結石和急性胰腺炎之間也有密切的聯(lián)系。膽結石引起急性胰腺炎的發(fā)病機理仍然不十分明確，廣為接受的是共同通道學說。研究發(fā)現(xiàn)，小結石（直徑<5mm）更容易引發(fā)急性胰腺炎，而大結石更容易引發(fā)膽管炎或膽囊炎。,70%~80%的正常人群，胰管和膽總管在進入十二指腸降段前先形成

4、一共同通道，該段長約2~5mm。如果壺腹部發(fā)生梗阻，膽囊收縮膽管內(nèi)壓力超過胰管內(nèi)壓時，膽汁便反流到胰管內(nèi)激活胰酶原引起自身消化，即所謂的“共同通道學說”。,舉例,王XX 男，41歲術前診斷：急性重癥胰腺炎，膽囊結石術后診斷：急性重癥胰腺炎，膽總管及 膽總管結石,腫瘤(Neoplastic),壺腹癌或胰頭癌,胰液排泌不暢,胰管壓力增高胰腺炎,,,舉例,劉X 男，62歲主訴：上腹疼痛12小時。入院診斷：

5、急性胰腺炎診療經(jīng)過：入院時血淀粉酶、脂肪酶均明顯升高（超過正常高限3倍），腹部CT平掃提示胰腺體積豐滿。治療5天后，患者癥狀緩解，血AMY，LIP恢復正常。進食清淡飲食后，反復出現(xiàn)腹痛及AMY、LIP水平升高，禁食后癥狀緩解。行腹部增強CT：胰腺癌。后轉(zhuǎn)外科手術證實。,Oddi括約肌功能障礙(SOD) 繼發(fā)于Oddi括約肌功能障礙的患者通常有擴大的主胰管和乳頭內(nèi)狹窄（Ⅰ型功能失調(diào)），或患者有正常主胰管，但Oddi括約肌基礎壓

6、力超過40mmHg（Ⅱ型功能失調(diào)）。其主要發(fā)病機制是胰液通過乳頭流出時受阻。,胰腺分裂癥（ Pancreas Divisum),在胚胎發(fā)育時，腹側(cè)胰腺和背側(cè)胰腺未融合，主胰管開口于副乳頭，分支胰管開口于主乳頭。其發(fā)病機制是胰液通過副乳頭排出受阻。,舉例,胡XX 女，36歲主訴：反復上腹疼痛9月，再發(fā)1天入院診斷：復發(fā)性胰腺炎診療經(jīng)過：患者近9月來，反復因急性上腹痛入院。先后7次診斷為“急性胰腺炎”，多次在院外及我院中醫(yī)科住院，每

7、次經(jīng)治療7~10天后緩解出院。此次為尋找急性胰腺炎病因入我科。既往腹部CT、超聲及MRCP均未見膽道及胰管異常。,二、酒精(Alcohol),在大多數(shù)國家，飲酒是引發(fā)急性胰腺炎的第二個常見原因。據(jù)統(tǒng)計，平均每日飲用90g酒精造成急性胰腺炎的風險和膽結石造成急性胰腺炎的風險相當。酒精導致急性胰腺炎的確切機理尚不清楚，可能與飲酒導致胰液分泌增加、十二指腸乳頭水腫、Oddi括約肌痙攣、胰液內(nèi)蛋白含量增高，易形成蛋白栓有關。,三、毒性物質(zhì)（

8、Toxic),藥物(Drugs)肯定：L-門冬酰胺酶 硫唑嘌呤 雌激素 ACEI 6-巰基嘌呤 戊烷咪 柳氮磺胺吡啶 丙戊酸鈉可能：蛋白酶抑制劑 對乙酰氨基酚 5-氨基水楊酸 麥角胺 呋塞米 異煙肼 普魯卡因胺 利福平 噻嗪類利尿藥可疑：卡馬西平 皮質(zhì)激素 西咪替丁 呋喃坦啶 甲硝唑 四環(huán)素

9、 炎痛喜康 雷尼替丁 蝎毒(Scorpion Venom),四、代謝因素(Metabolic),高血脂(Hyperlipidemia) TG>11.29mmol/L高血鈣(Hypercalcemia),五、感染因素(Infectious),病毒(Viral)：腮腺炎病毒、柯薩奇病毒B、 HIV 細菌(Bacteria

10、l)：沙門氏菌 大腸桿菌等 （細菌釋放的毒素基礎上繼發(fā)）寄生蟲(Parasitic)：膽道蛔蟲,六、自身免疫(Autoimmune),硬化型胰腺炎(Sclerosing Pancreatitis) 1）激素治療有效 2）部分患者有其他免疫疾病 3）組織學上胰管附近有較多淋巴細胞浸潤，很少或無胰腺鈣化 4）ERCP顯示主胰管不規(guī)則狹窄炎

11、癥性腸病(IBD)系統(tǒng)性自身免疫疾病 血管炎影響胰腺 （SLE，Wegner肉芽腫，白塞氏病，結節(jié)性動脈炎）,七、遺傳因素(Genetic),囊性纖維化跨膜調(diào)節(jié)因子(Cystic fibrosis transmembrane regulator, CFTR)突變可導致典型的囊性纖維化胰腺炎表型可表現(xiàn)為慢性或急性胰腺炎，沒有肺部病變,八、醫(yī)源性(Iatrogenic),ERCP(持續(xù)劇烈腹痛；胰酶>3~5倍上限)

12、外科手術后(Postoperative)冠脈搭橋術(Coronary Artery Bypass),九、血管性(Vascular),胰腺缺血（少見）：動脈粥樣硬化性血管疾病膽固醇栓子（心導管介入）,十、其他因素(Other Etiologies),創(chuàng)傷(Trauma)消化性潰瘍(Peptic Ulcer)妊娠(Pregnancy)特發(fā)性(Idiopathic),舉例,卿X 男，25歲主訴：上腹疼痛5小時。診斷：急性胰

13、腺炎（外傷性）,Etiologies in USA,常見癥狀與體征發(fā)生率,,,癥狀與體征 發(fā)生率（%）,,腹 痛 90-100惡心、嘔吐 75-85腹脹、腸梗阻

14、 70-80發(fā)熱 60-80疼痛向背部放射 50腹部反跳痛 50休克 40-

15、60,診斷內(nèi)容,是否是急性胰腺炎？輕癥還是重癥？病因？,MAP or SAP?,輕癥急性胰腺炎 無明顯器官功能障礙，對液體治療反應良好。重癥急性胰腺炎 具有下列之一者： 局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫） 器官衰竭,一）生化指標肝臟酶學：ALT主要反映膽源性因素，而AST及GGT主要反映酒精性胰腺炎。膽源性胰腺炎時，ALT常超過正常上限3倍以上，上升和下降速度很快。膽紅素水平：無肝臟基礎疾病患者

16、，如血清總膽紅素>41μmol/L時，提示可能為膽源性胰腺炎。血脂：如患者TG水平超過11.29mmol/L，結合患者平時血脂水平及患者是否有肥胖，應考慮有高脂血癥胰腺炎可能。,病因?qū)ふ曳椒?二）影像學腹部超聲：所有急性胰腺炎患者均應該行超聲檢查，其價值在于發(fā)現(xiàn)膽道結石、了解有無膽管擴張。具有無創(chuàng)、簡便、可反復進行等優(yōu)點。MRCP 能更加清晰地顯示膽管和胰管情況，與腹部超聲比較，具有不受腸道氣體干擾的優(yōu)點。,ERCP：更

17、側(cè)重于治療，對于復發(fā)性胰腺炎患者是尋找病因的重要手段之一。與MRCP相比，可以比較清晰地顯示十二指腸乳頭病變、對于診斷Oddi括約肌功能障礙、胰腺分裂癥具有獨特的作用。EUS：超聲內(nèi)鏡能準確、安全地檢測到膽總管結石，并能為患者是否需要進行ERCP治療提供依據(jù)。膽汁分析：顯微鏡下觀察膽汁成分，可以確定有無微膽石。,腹部超聲：入院時，檢測膽總管結石敏感性有限，但特異性高。MRI/MRCP：不能急診進行，發(fā)病后2-3天。顯示膽胰管解剖結