心衰診斷及治療

1、江蘇省第二中醫(yī)院心內(nèi)科 董高軍,心力衰竭診斷和治療,宏德博識 濟世佑生,,,,,,目 錄,心衰概述,慢性心衰患者的臨床評估,慢性HF-REF治療,01,02,03,04,,慢性HF-PEF治療,05,急性心衰,,,心衰的概述,,,,,,,,,,,,,,01,病 因,4,流行病學(xué)調(diào)查：病因以冠心病居首，其次為高血壓，而風濕性心臟瓣膜病比例則下降；各年齡段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次為左心功能衰竭（59%）

2、、心律失常（13%）和猝死（13%）。,定義及臨床表現(xiàn),5,定義：心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組臨床綜合征。臨床表現(xiàn)：主要為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）,心衰分類,6,依據(jù)左心室射血分數(shù)(LVEF)，心衰可分為LVEF降低的心衰(HF-REF)和LVEF保留的心衰( HF-PEF)。 根據(jù)心衰發(fā)生的時間、速度、嚴重程度可分為慢性心衰和急性

3、心衰。 在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)土逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征的為慢性心衰。慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定1個月以上稱為穩(wěn)定性心衰。 慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱為失代償性心衰，如失代償突然發(fā)生則稱為急性心衰。急性心衰的另一種形式為心臟急性病變導(dǎo)致的新發(fā)心衰。,發(fā)病機制,7,1，心肌收縮性減弱 2，心室舒張功能異常 3，心室各部舒縮活動不協(xié)調(diào),治療策略轉(zhuǎn)變,1，從旨在改善短期血流動力學(xué)狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期的修復(fù)性策略，以改

4、變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)； 2，從采用強心、利尿、擴血管藥物轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)內(nèi)分泌抑制劑，并積極應(yīng)用非藥物的器械治療。 3，心衰的治療目標不僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對心肌重構(gòu)的機制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心衰的病死率和住院率。,,,慢性心衰患者的臨床評估述,,,,,,,,,,,,,,02,一、臨床狀況評估,11,（一）判斷心臟病的性質(zhì)及程度 1，病史、癥狀及體征： 2，

5、心衰的常規(guī)檢查：是每位心衰患者都應(yīng)當做的檢查。 （1）二維超聲心動圖及多普勒超聲 （2）心電圖 （3）實驗室檢查 （4）生物學(xué)標志物,一、臨床狀況評估,12,（5）x線胸片 3，心衰的特殊檢查 （1）心臟核磁共振 （2）冠狀動脈造影 （3）核素心室造影及核素心肌灌注和代謝顯像 （4）負荷超聲心動圖 （5）經(jīng)食管超聲心動圖 （6）心肌活檢,一、臨

6、床狀況評估,13,（二）判斷心衰的程度 1，NYHA心功能分級： 2，6min步行實驗： （三）判斷液體潴留及其嚴重程度 （四）其他生理功能評價,二、心衰的療效評估,14,（一）治療效果評估 1，NYHA心功能分級 2，6min步行實驗 3，超聲心動圖 4，利鈉肽測定 5，生活質(zhì)量評估,二、心衰的療效評估,15,（二）

7、疾病進展評估 綜合評價疾病進展包括： 1，癥狀惡化（NYHA分級加重）； 2，因心衰加重需要增加藥物劑量或增加新的藥物； 3，因為心衰或其他原因住院治療； 4，死亡。 （三）預(yù)后評定,,,慢性HF-REF的治療,,,,,,,,,,,,,,03,一、一般治療,17,(一)去除誘發(fā)因素(二)監(jiān)測體質(zhì)量(三)調(diào)整生活方式(四)心理和精神治療(五)氧氣治療,二、藥物治療,18,1，利尿劑

8、2，ACEI 3，β受體阻滯劑 4，醛固酮受體拮抗劑 5，ARB 6，地高辛 7，伊伐布雷定 8，神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用 9，有爭議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物,二、藥物治療,19,1，利尿劑 利尿劑通過抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收，消除心衰時的水鈉潴留。 恰當使用利尿劑是各種有效治療心衰措施的基礎(chǔ)。 托伐普坦：新型利尿劑是血管加壓素V2受體拮抗劑，具有僅排水不利鈉的作用，對頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯

9、著。,二、藥物治療,20,2，ACEI ACEI是被證實能降低心衰患者病死率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物，是公認的治療心衰的基石和首選藥物。,二、藥物治療,21,3，β受體阻滯劑 慢性心衰患者的心肌β1受體下調(diào)和功能受損， β受體阻滯劑治療可恢復(fù)β1受體的正常功能，使之上調(diào)。,二、藥物治療,22,4，醛固酮受體拮抗劑 醛固酮對心肌重構(gòu)，特別是對心肌細胞外基質(zhì)促進纖維增生的不良影響?yīng)毩⒑童B加于Ang II

10、的作用。衰竭心臟心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴重程度成正比。,二、藥物治療,23,5，伊伐布雷定 伊伐布雷定是心臟竇房結(jié)起搏電流的一種選擇性特異性抑制劑，以劑量依賴性方式抑制竇房結(jié)起搏電流，降低竇房結(jié)發(fā)放沖動的頻率，從而減慢心率。由于心率減慢，舒張期延長，冠狀動脈血流量增加，可產(chǎn)生抗心絞痛和改善心肌缺血的作用。,二、藥物治療,24,6，神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用 1，ACEI和β受體阻滯劑的聯(lián)合：倆藥合用稱之為“黃金搭檔”

11、； 2，ACEI與醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用； 3，ACEI和β受體阻滯劑黃金搭檔基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，三藥合用稱之為“金三角”。,藥物治療,三、非藥物治療,27,1. 心臟再同步化治療（CRT）2. ICD,,,慢性HF-PEF的治療要點,,,,,,,,,,,,,,04,治療要點,1.積極控制血壓:目標血壓宜低于單純高血壓患者的標準，即收縮壓<130/80 mmHg( I類，A級)。5大類降壓藥均可應(yīng)用，優(yōu)選β受體阻滯

12、劑、ACEI或ARB。 2.應(yīng)用利尿劑:消除液體潴留和水腫十分重要，可緩解肺淤血，改善心功能。但不宜過度利尿，以免前負荷過度降低而致低血壓(I類，C級)。,治療要點,3.控制和治療其他基礎(chǔ)疾病和合并癥:(1)控制慢性房顫的心室率(I類，C級)。(2)如有可能，轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律，對患者有益(IIb類，C級)。(3)積極治療糖尿病和控制血糖。肥胖者要減輕體質(zhì)量。伴左心室肥厚者，為逆轉(zhuǎn)左心室肥厚和改善左心室舒張功能，可用ACEI、

13、ARB、β受體阻滯劑等(IIb類，C級)。(4)地高辛不能增加心肌的松弛性，不推薦使用。,治療要點,4.血運重建治療:由于心肌缺血可以損害心室的舒張功能，冠心病患者如有癥狀或證實存在心肌缺血，應(yīng)作冠狀動脈血運重建術(shù)(IIa類，C級)。 5.如同時有HF-REF，以治療后者為主。,,,急性心衰,,,,,,,,,,,,,,05,一、急性心衰概述,急性心衰是指心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或惡化。臨床上以急性左心衰最為常見，急性右心衰較少見。

14、 急性左心衰是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，以及伴組織器官灌注不足的一種臨床綜合征。,二、急性心衰的藥物治療,1.基礎(chǔ)治療2.利尿劑(I類，B級)3.血管擴張藥物4.正性肌力藥物5.血管收縮藥物6.抗凝治療7.改善預(yù)后的藥物,1.基礎(chǔ)治療,阿片類藥物如嗎啡可減少急性肺水腫患者焦慮

15、和呼吸困難引起的痛苦。 (IIa類，C級)。 洋地黃類能輕度增加心輸出量、降低左心室充盈壓和改善癥狀(IIa類，C級)。,2.利尿劑(I類，B級),（1）襻利尿劑應(yīng)用指征和作用機制:適用于急性心衰伴肺循環(huán)和(或)體循環(huán)明顯淤血以及容量負荷過重的患者。襻利尿劑如呋塞米、托拉塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用可在短時間里迅速降低容量負荷，應(yīng)首選，及早應(yīng)用。,,（2）襻利尿劑種類和用法:常用呋塞米，宜先靜脈注射20-40 mg，繼以靜脈滴注5-40

16、mg/h，其總劑量在起初6h不超過80 mg，起初24 h不超過160 mg。亦可應(yīng)用托拉塞米10 - 20 mg靜脈注射。如果平時使用襻利尿劑治療，最初靜脈劑量應(yīng)等于或超過長期每日所用劑量。,,（3）托伐普坦:推薦用于充血性心衰、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，可顯著改善充血相關(guān)癥狀，且無明顯短期和長期不良反應(yīng)。建議劑量為7.5-15.0mg/d開始，療效欠佳者逐漸加量至30mg/d,,（4）利尿劑反應(yīng)不佳或

17、利尿劑抵抗:此時，可嘗試以下方法: ①增加利尿劑劑量:可在嚴密監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)的情況下根據(jù)臨床情況增加劑量，應(yīng)用過程中應(yīng)監(jiān)測尿量，并根據(jù)尿量和癥狀的改善狀況調(diào)整劑量。 ②靜脈推注聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注:靜脈持續(xù)和多次應(yīng)用可避免因為利尿劑濃度下降引起的鈉水重吸收。,③2種及以上利尿劑聯(lián)合使用:臨床研究表明低劑量聯(lián)合應(yīng)用，其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，且不良反應(yīng)更少。聯(lián)合應(yīng)用利尿劑僅適合短期應(yīng)用，并需更嚴密監(jiān)測，以避免低鉀血癥、腎功能不

18、全和低血容量。也可加用托伐普坦。④應(yīng)用增加腎血流的藥物，如小劑量多巴胺或萘西立肽，改善利尿效果和腎功能、提高腎灌注，但益處不明確(IIb類，B級)[104]。 ⑤糾正低氧，酸中毒，低鈉、低鉀等，尤其注意糾正低血容量。,,3.血管擴張藥物,（1）應(yīng)用指征:此類藥可用于急性心衰早期階段。收縮壓>110mmHg的患者通?？砂踩褂?收縮壓在90-110 mmHg，應(yīng)謹慎使用;收縮壓<90 mmHg，禁忌使用，因可能增加急性心衰

19、患者的病死率。,（2）主要作用機制:可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也降低收縮壓，從而減輕心臟負荷，但沒有證據(jù)表明血管擴張劑可改善預(yù)后。（3）藥物種類和用法:主要有硝酸酯類、硝普鈉及萘西利肽(重組人BNP)等，不推薦應(yīng)用CCB。血管擴張劑應(yīng)用過程中要密切監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑量。,,硝酸酯類藥物(IIa類，B級):特別適用于急性冠狀動脈綜合征伴心衰的患者。,,硝普鈉(IIb類，B級):適用于嚴重心衰、原有后負荷增加以

20、及伴肺淤血或肺水腫患者。臨床應(yīng)用宜從小劑量0. 3μg·kg-1·min-1開始，可酌情逐漸增加劑量至5μg·Kg-1·min-1，靜脈滴注，通常療程不要超過72 h。由于具強效降壓作用，應(yīng)用過程中要密切監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑量。停藥應(yīng)逐漸減量，并加用日服血管擴張劑，以避免反跳現(xiàn)象。,,萘西立肽(重組人BNP)(IIa類，B級):其主要藥理作用是擴張靜脈和動脈(包括冠狀動脈)，從而降低

21、前、后負荷，故將其歸類為血管擴張劑。實際上該藥并非單純的血管擴張劑，而是一種兼具多重作用的藥物，有一定的促進鈉排泄和利尿作用;還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)。應(yīng)用方法:先給予負荷劑量1.5-2μg/kg靜脈緩慢推注，繼以0.01μg·kg-1·min-1靜脈滴注;也可不用負荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d。,,ACEI:該藥在急性心衰中的應(yīng)用仍有諸多爭議。急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用(IIb類，C級)。AMI

22、后的急性心衰可試用(IIa類，C級)，但起始劑量宜小。在急性期病情穩(wěn)定48 h后逐漸加量(I類，A級)，不能耐受ACEI者可應(yīng)用ARB。,,（4）注意事項:下列情況下禁用血管擴張藥物:收縮壓<90 mmHg，或持續(xù)低血壓伴癥狀，尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少;嚴重阻塞性心瓣膜疾病，如主動脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病，有可能出現(xiàn)顯著低血壓;二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成心輸出量明顯降低。,,4.正性肌力藥物,（

23、1）應(yīng)用指征和作用機制:適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓(≤85 mmHg)或CO降低伴循環(huán)淤血患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器血液供應(yīng)。（2）藥物種類和用法:多巴胺(IIa類，C級):小劑量( 5μg·kg-1·min-1)應(yīng)用有正性肌力作用和血管收縮作用。個體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用。可引起低氧血癥，應(yīng)監(jiān)測SaO2，必要時給氧。,多巴酚丁胺(IIa類，C級):短期

24、應(yīng)用可增加心輸出量，改善外周灌注，緩解癥狀。對于重癥心衰患者，連續(xù)靜脈應(yīng)用會增加死亡風險。用法:2-20 μg·kg-1·min-1靜脈滴注。使用時監(jiān)測血壓，常見不良反應(yīng)有心律失常、心動過速，偶爾可因加重心肌缺血而出現(xiàn)胸痛。正在應(yīng)用β受體阻滯劑的患者不推薦應(yīng)用多巴酚丁胺和多巴胺。,,磷酸二醋酶抑制劑(IIb類，C級):主要應(yīng)用米力農(nóng)，首劑25-75μg/kg靜脈注射(> 10 min)，繼以0. 375-0.

25、750μg ·kg-1·min-1靜脈滴注。常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。,,左西孟旦 (IIa類，B級):一種鈣增敏劑，通過結(jié)合于心肌細胞上的TnC促進心肌收縮，還通過介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)。其正性肌力作用獨立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者。該藥在緩解臨床癥狀、改善預(yù)后等方面不劣于多巴酚丁胺，且使患者的BNP水平明顯下降。冠心病患者應(yīng)用不增加病死

26、率。用法:首劑12mg/kg靜脈注射(>10min)，繼以0.1μg·kg-1·min-1靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對于收縮壓<100 mmHg的患者，不需負荷劑量，可直接用維持劑量，防止發(fā)生低血壓。應(yīng)用時需監(jiān)測血壓和心電圖，避免血壓過低和心律失常的發(fā)生。,,（3）注意事項:急性心衰患者應(yīng)用此類藥需全面權(quán)衡: ①是否用藥不能僅依賴1、2次血壓測量值，必須綜合評價臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn);

27、 ②血壓降低伴低心輸出量或低灌注時應(yīng)盡早使用，而當器官灌注恢復(fù)和(或)循環(huán)淤血減輕時則應(yīng)盡快停用; ③藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強調(diào)個體化治療;,,④此類藥可即刻改善急性心衰患者的血液動力學(xué)和臨床狀態(tài)，但也可能促進和誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng)，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害，必須警惕;⑤用藥期間應(yīng)持續(xù)心電、血壓監(jiān)測，因正性肌力藥物可能導(dǎo)致心律失常、心肌缺血等情況;⑥血壓正常又無器官和組織灌注不足的

28、急性心衰患者不宜使用。,,5.血管收縮藥物,對外周動脈有顯著縮血管作用的藥物，如去甲腎上腺素、腎上腺素等，多用于盡管應(yīng)用了正性肌力藥物仍出現(xiàn)心原性休克，或合并顯著低血壓狀態(tài)時。這些藥物可以使血液重新分配至重要臟器，收縮外周血管并提高血壓，但以增加左心室后負荷為代價。這些藥物具有正性肌力活性，也有類似于正性肌力藥的不良反應(yīng)。,抗凝治療(如低分子肝素)建議用于深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生風險較高，且無抗凝治療禁忌證的患者。,6.抗凝治療,7.改善