ards護(hù)理課件

1、,EICU 黃 玨,1例直腸癌術(shù)后ARDS患者護(hù)理查房,,,,,病情簡(jiǎn)介,護(hù)理評(píng)估,,,主要內(nèi)容,ARDS相關(guān)知識(shí),護(hù)理問(wèn)題,護(hù)理措施,ARDS的概念,急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是指由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭，臨床上表現(xiàn)為急性呼吸窘迫、難治性低氧血癥和肺水腫。,,ARDS的相關(guān)疾病,直接肺損傷因素嚴(yán)重肺部感染胃內(nèi)容物吸入肺挫傷脂肪栓塞吸入有毒氣體淹溺氧中毒肺移植再

2、灌注損傷,間接肺損傷因素嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷急性重癥胰腺炎大量輸血體外循環(huán)彌漫性血管內(nèi)凝血藥物毒性輸血相關(guān)的肺損傷,肺毛細(xì)血管通透性增加，大量血漿樣液體滲入肺泡內(nèi)，使肺泡面積縮小,呼吸膜水腫，氣體彌散距離增大,肺泡萎陷導(dǎo)致局限性肺不張，形成大面積低通氣/灌流區(qū)，肺內(nèi)分流顯著增加,導(dǎo)致頑固性低氧血癥，難以用一般氧療糾正,ARDS病理生理,ARDS臨床表現(xiàn)ARDS一般在原發(fā)病后12～72h內(nèi)發(fā)生，一般可

3、分為四個(gè)時(shí)期,,Ⅰ期：原發(fā)病后12～24h，除原發(fā)?。ㄈ缧菘恕⒏腥镜龋w征外，呼吸頻率稍快，PaO2降低，胸片正常,Ⅱ期：①早期呼吸急促、淺而快，呼吸困難，發(fā)紺。肺聽(tīng)診及胸片仍為正常；②晚期肺部出現(xiàn)細(xì)小啰音，呼吸音粗糙。輕度低氧、低碳酸血癥。胸片示雙肺紋理增強(qiáng)，輕度肺間質(zhì)水腫。,Ⅲ期：進(jìn)行性呼吸困難，明顯發(fā)紺，雙肺散在干、濕啰音；中度以上低氧血癥，明顯呼吸性堿中毒或合并代謝性酸中毒；胸片示雙肺彌漫性小斑點(diǎn)片狀浸潤(rùn)影，以周邊為重。,Ⅳ期：

4、呼吸極度困難，神志發(fā)生障礙甚至昏迷，肺部啰音明顯并出現(xiàn)管狀呼吸音，心律失常，心搏減慢甚至停止；重度低氧血癥、高碳酸血癥，呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒同時(shí)存在；胸片示雙肺小片狀陰影并融合成大片狀陰影。,柏林ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn),,目前ARDS的治療方法,ARDS治療原則： 控制原發(fā)病，特別是控制感染； 氧療,保護(hù)性機(jī)械通氣和充分肺復(fù)張； 適度的液體管理，減輕肺水腫； 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；

5、 控制血糖； 營(yíng)養(yǎng)支持等,小潮氣量(5～8ml/kg)“允許性高碳酸血癥”(pH>7.25)，控制吸氣平臺(tái)壓力(低于30～35cmH2O)，將FiO2和PEEP限制在最低水平，常用PEEP水平為5～15cmH2O。,利尿和限制補(bǔ)液，保證液體負(fù)平衡，每天500ml左右，以最低有效血管內(nèi)血容量維持循環(huán)功能，中心靜脈壓達(dá)到8cmH2O、中心靜脈氧飽和度)≥70％、平均動(dòng)脈壓≥65mmHg。,早期、足量、聯(lián)合、靜脈應(yīng)用抗

6、生素，對(duì)病原不明的感染主張按照降階梯治療原則,柏林ARDS的治療流程,,300 250 200 150 100 50,重度 ARDS,中度 ARDS,輕度 ARDS,低潮氣量通氣,無(wú)創(chuàng)通氣,低-中等水平 PEEP,損傷程度逐漸增加,高水平等水平 PEEP,神經(jīng)肌肉阻滯劑,高頻通氣,腑臥位通氣,體外清除CO2,

7、體外膜肺,治療措施逐步加強(qiáng),PaO2/FiO2 氧合指數(shù),簡(jiǎn)要病史,患者：張瑞興, 性別：男, 年齡：65歲， 住院號(hào)：A00155605因直腸惡性腫瘤復(fù)發(fā)于2016年3月29日入院。04-02在全麻下行雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管置入術(shù)、直腸惡性腫瘤切除術(shù)+盆腔修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后第二天患者出現(xiàn)胸悶氣促，血氧飽和度下降，胸部CT提示兩肺炎癥較重，04-04轉(zhuǎn)入我科加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療。既往史：直腸癌術(shù)后三年。否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史 。入科診斷：

8、肺部感染，ARDS,呼吸衰竭，直腸癌術(shù)后。,,無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣輔助，模式ST，PEEP 5cmH2O，PS 16cmH2O，F(xiàn)iO2 50%,PO2:78.0 mmHg，PCO2 46.0 mmHg，PH酸堿度 7.40,C反應(yīng)蛋白 273.3 mg/L，血紅蛋白 96 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.2* 10^9/L,病 情,呼吸機(jī)參數(shù),實(shí)驗(yàn)室檢查,04-04 患者胸悶，氣急予嚴(yán)密生命體征監(jiān)測(cè)，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣輔助，哌拉西林他唑巴坦抗感

9、染。腹部傷口引流管 骶前引流管 暗紅色 左下腹人工肛門(mén),04-06 患者持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中機(jī)械輔助通氣中氧合指數(shù)在100-120，予血漿輸注維持有效血容量，CRRT緩慢超濾.魚(yú)精蛋白對(duì)抗肝素.美羅培南+替硝唑抗感染，甲強(qiáng)龍40mg 減輕氣道炎癥反應(yīng),04-05 患者經(jīng)口氣管插管，機(jī)械通氣，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，血壓下降，予擴(kuò)容、去甲腎上腺素維持血壓，纖支鏡檢查見(jiàn)氣道深部為黃色較粘稠痰液，氧合指數(shù)100。哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星抗感染。,Duo

10、PAP模式，吸氧濃度70%，Phigh25cmH2O，PEEP12cmH2O，潮氣量在300ml左右。,模式DuoPAP，吸氧濃度65%，PEEP14cmH2O，Pc25cmH2O，,,PO2:78.0 mmHg，PCO2 46.0 mmHg，PH酸堿度 7.40,C反應(yīng)蛋白 273.3 mg/L，血紅蛋白 96 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.2* 10^9/L,PO2:78.0mmHg,PCO2:46.0 mmHg，PH7.40,C反應(yīng)蛋白

11、 290.3 mg/L，血紅蛋白 93 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 6.9* 10^9/L,纖維蛋白原 10.46 g/L，APTT99.8 秒,,模式SIMV，潮氣量340ml，RR28次/分，吸氧濃度70%PEEP20cmH2O,Ps26cmH2O,pH7.28，pCO2 48mmHg，pO2 74mmHg,血紅蛋白 81 g/L，血小板計(jì)數(shù) 47* 10^9/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 6.8* 10^9/L，APTT:21.8 秒，,病

12、情,呼吸機(jī)參數(shù),實(shí)驗(yàn)室檢查,04-09 患者持續(xù)力月西+丙泊酚鎮(zhèn)靜，阿庫(kù)溴胺肌松。氧合指數(shù)持續(xù)小于100，予俯臥位使改善通氣,留置鼻腸管.補(bǔ)充白蛋白，血小板。開(kāi)放腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,04-15 患者持續(xù)鎮(zhèn)靜，氧合指數(shù)148，血壓下降、去甲腎上腺素逐漸加量，減少超濾速度，補(bǔ)充膠體。,04-11 患者鎮(zhèn)靜肌松狀態(tài),全身水腫,人工造瘺處有排氣排便,鼻飼半濃度百普力,限制補(bǔ)液量繼續(xù)CRRT術(shù),輸注血小板，俯臥位+側(cè)臥位翻身。美羅培南+萬(wàn)古霉素+卡泊芬

13、凈+奧司他韋抗感染,模式PSIMV,吸氧濃度70%，PC24cmH2O，PEEP18cmH2O，潮氣量300-400ml,模式PSIMV，PEEP 18cmH2O，PS 15cmH2O，F(xiàn)iO2 65%,,pH7.31，pO2 55mmHg，pCO2 94mmHg，C反應(yīng)蛋白 261.1 mg/L，血紅蛋白 74 g/L，血小板計(jì)數(shù) 48* 10^9/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 15.6* 10^9/L,PH7.27,pCO2 49mmHg,pO2

14、 104mmHg,血紅蛋白 73 g/L，血小板計(jì)數(shù) 96* 10^9/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 18.3* 10^9/L,,4-4患者胸悶，氣急予嚴(yán)密生命體征監(jiān)測(cè)，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣輔助，抗感染。HR 98BP117/66 RR30 SPO2 88T38.2腹部傷口引流管 骶前引流管 暗紅色 左下腹人工肛門(mén)保留導(dǎo)尿 血尿,模式為PSIMV,吸氣壓 18cmH2O，PEEP 18cmH2O，F(xiàn)iO2 70%,PCO2： 81.1 mmHg，P

15、H：7.07 ，乳酸 3.86 mmol/L，血紅蛋白 71 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 21.1* 10^9/L，痰培養(yǎng)：鮑曼不動(dòng)桿菌,病 情,呼吸機(jī)參數(shù),實(shí)驗(yàn)室檢查,04-16患者血壓下降，增加去甲腎上腺素用量，輸注人血白蛋白，紅懸液，血漿。替加環(huán)素+頭孢哌酮舒巴坦+卡泊芬凈抗感染治療。,04-16晚患者感染加重，血壓靠大劑量去甲腎上腺素維持，家屬放棄治療自動(dòng)出院。,生命體征：HR :90次/分, BP:112/65mmHg（小

16、劑量去甲腎上腺素) ,RR:35次/分 ,SPO2: 92%,T : 37.5 血糖 :6.5mmol/l 意識(shí) ： 鎮(zhèn)靜，肌松 ，鎮(zhèn)痛， RASS:-4分 ，CPOT:0分；經(jīng)口氣管插管, 痰液:黃帶血性, 量中等, 粘稠度2度；機(jī)械通氣參數(shù)：模式SIMV，潮氣量340ml，RR28次/分 , FiO2:70%, 保留鼻腸管, 百普力鼻飼中,速度30ml/h.胸部：兩肺聽(tīng)診呼吸音稍粗，右上肺管狀呼吸音較明顯腹部：

17、腹軟,無(wú)腹脹，腸鳴音4次/分，左下腹骶前引流管一根接負(fù)壓球引出少量血性液體，左側(cè)一人工肛門(mén)接肛門(mén)袋有少量黃色稀便.,2016-04-09入科第6天,PEEP:20cmH2O,Ps:26cmH2O,護(hù)理評(píng)估,保留右側(cè)橈動(dòng)脈置管 ，持續(xù)ABP ，APCO監(jiān)測(cè)。保留右側(cè)股靜脈 ，補(bǔ)液 ：一腔，1、去甲腎上腺素0.012、多巴酚丁胺；另一腔，1、力月西、2、丙泊酚、3、阿曲庫(kù)銨、4、芬太尼、5、常規(guī)補(bǔ)液。保留左側(cè)股靜脈血濾管 ，CRRT中

18、，模式CVVH ，枸緣酸鈉+阿加曲班抗凝，碳酸氫鈉、氯化鈣外泵，超濾150ml/h。保留導(dǎo)尿 ，尿液茶色 ，渾濁 ，尿量30ml/h。皮膚完整 ， 上肢水腫2+， 四肢末梢溫暖。Braden評(píng)分：9分 ， DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：18分 ， 導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)度3度：16分， 跌倒/墜床危險(xiǎn)評(píng)分 ：1分。,2016-04-09,護(hù)理評(píng)估,2016-04-09入科第6天,實(shí)驗(yàn)室檢查胸片：兩肺斑片狀模糊影。纖支鏡檢查：右肺下葉各段支

19、氣管粘膜充血水腫。動(dòng)脈血?dú)猓簆H：7.28，pCO2： 48mmHg，pO2 ：74mmHg。血常規(guī)：血紅蛋白 ：81 g/L，血小板計(jì)數(shù) ：47* 10^9/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)：6.8* 10^9/LC反應(yīng)蛋白 ：209.4 mg/L ↓，白蛋白：34.6g/L↓.電解質(zhì)：K:4.3mmol/L ， Ca:2.0mmol/L。血凝：纖維蛋白原 ：5.21 g/L，APTT ：21.8 秒。,2016-04-09,護(hù)理評(píng)估,201

20、6-04-09入科第6天,護(hù)理問(wèn)題,2016-04-09入科第6天,護(hù)理問(wèn)題,2016-04-09入科第6天,護(hù)理問(wèn)題,2016-04-09入科第6天,1、嚴(yán)密觀察病情。2、保持呼吸道通暢，做好人工氣道管理。3、俯臥位通氣。4、協(xié)助醫(yī)師完善胸部檢查。5、合理補(bǔ)液，維持體液平衡。及時(shí)調(diào)整CRRT超濾量，每小時(shí)計(jì)算出入量。6、保證輸液通路通暢。維持血壓在合理范圍。,護(hù)理措施,,6、補(bǔ)充血小板，監(jiān)測(cè)血凝，及時(shí)調(diào)整抗凝劑劑量。7、預(yù)

21、防壓瘡，更換體位，局部減壓。8、評(píng)估營(yíng)養(yǎng)情況，給與腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥。9、預(yù)防DVT，予彈力襪、氣壓泵治療。,護(hù)理措施,,10、嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持敷料清潔干燥，如有污染及時(shí)更換。11、做好手衛(wèi)生，防止交叉感染。12、做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持會(huì)陰部清潔。13、心理護(hù)理 加強(qiáng)與家屬病情溝通，解釋俯臥位通氣的重要性， 取得家屬的信任和配合。,護(hù)理措施,,俯臥位通氣護(hù)理,,禁忌癥腦水腫、顱內(nèi)高壓、面部骨折、脊柱骨折、腹

22、部有開(kāi)放性外傷、嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,俯臥位通氣時(shí)間本病例總共實(shí)施俯臥位通氣4次，最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間22小時(shí),俯臥位機(jī)械通氣（Prone Ventilation）是指在實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)把患者置于俯臥式體位，從而可以使急性呼吸窘迫綜合癥患者增加功能殘氣量、改變膈肌的運(yùn)動(dòng)方式和位置、利于分泌物的引流、改善肺依賴區(qū)的通氣/血流比、減少縱膈和心臟對(duì)肺的壓迫、改變胸壁的順應(yīng)性從而改善氧和。,實(shí)施前準(zhǔn)備評(píng)估：禁忌癥 生命體征人員：6-7名醫(yī)

23、護(hù)人員物品：頭枕 電極片 軟枕 水袋 減壓敷料管道：斷開(kāi)所有不必要的管路 妥善固定導(dǎo)管 游離管路保證管路通暢,俯臥位通氣護(hù)理,,3、俯臥位通氣護(hù)理 翻身流程 平臥 →90度 → 俯臥,護(hù)理措施,,生命體征的改變 保證呼吸管道的通暢 預(yù)防意外拔管 預(yù)防壓瘡 促進(jìn)患者舒適,俯臥位通氣注意事項(xiàng),,盡早發(fā)現(xiàn)可能出