集束化護理在ards患者中的應用

1、集束化護理在ARDS患者中的應用,,CONTENTS,目錄,什么是ARDS,1,什么是集束化護理,2,集束化護理在ARDS臥位中的應用,3,1,什么是ARDS,,,,,,,,,,,什么是ARDS,定義：ARDS，即急性呼吸窘迫綜合征，是指由各種肺內和肺外致病因素所指的急性彌漫性肺損傷和進而發(fā)展的急性呼吸衰竭。主要病理特征：炎癥導致的肺血管通透性增高，肺泡內滲出富含蛋白質的液體，進而導致肺水腫及透明膜形成，常伴肺泡出血。主要病理生

2、理改變：肺容積減少，肺順應性降低，嚴重通氣/血流比例失調。,,誤吸 （如溺水） 彌漫性肺部感染非肺源性感染中毒癥胃內容物吸入大面積創(chuàng)傷肺挫傷吸入性肺損傷（吸入毒性氣體）長時間的純氧吸入,ARDS的常見危險因素,,敗血癥非胸部創(chuàng)傷大量輸血輸液所致急性肺損傷體外循環(huán)胰腺炎,直接損傷,間接損傷,ARDS的發(fā)病機制,ARDS的臨床表現(xiàn)及體征,表現(xiàn)1. 最早出現(xiàn)的癥狀是呼吸增快，并呈進行性加重的呼吸困難

3、、發(fā)紺，常伴有煩躁、焦慮、出汗等。2. 呼吸困難的特點為：呼吸深快、費力，患者常感到胸廓緊束、嚴重憋氣，即呼吸窘迫，不能經常規(guī)的吸氧療法改善，亦不能用其他原發(fā)心肺疾病解釋。體征早期：無異常中期：可聞及細濕啰音后期：明顯濕啰音及支氣管呼吸音,ARDS的影像及實驗室檢查,X線胸片呈白肺：早期無異常，后期可出現(xiàn)肺間質纖維化的改變動脈血氣分析：PaO2、PaCO2降低，pH升高。,ARDS的治療要點,,氧療——高流量吸氧；呼吸機輔

4、助呼吸；俯臥位通氣維持體液平衡腎上腺皮質激素積極治療原發(fā)病，對癥支持,2,什么是集束化護理,,,,,,,,,,,集束化護理（Bundles of Care）,定義：當患者在難以避免的風險下進行治療時，由醫(yī)護人員提供的一系列安全有效的護理干預的集合。目的：為患者提供盡量優(yōu)化的護理服務。,集束化護理,一個集束化護理方案通暢包括3-6個元素，每個元素都獲得循證醫(yī)學支持，共同執(zhí)行的效果優(yōu)于單一元素執(zhí)行方案執(zhí)行不具備強制性

5、根據(jù)患者的具體情況，可以納入或排除一些元素不同病種也可以有不同的集束化護理方案,集束化護理方案特點,元素多樣性、靈活性,01,方案的可重組性,02,具體實施方案的多樣性,03,具體實施方案由各元素組成,04,具有充分臨床證據(jù)支持的元素,05,各元素實施的可行性、有效性和安全性,06,完整而全面的具體元素（>3個）,,,,,,,具體操作流程、執(zhí)行頻率及評估細則,,,,,,,明確制度，制定例會時間及效果反饋制度,,,,,,,一份完

6、整的方案應包括,3,集束化護理在ARDS患者中的應用,,,,,,,,,,,,,,,,,集束化護理,嚴密監(jiān)測出入量,指導有效咳嗽或吸痰,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護理,血氣監(jiān)測,俯臥位通氣,,ARDS護理的五個集束化元素,俯臥位通氣是ARDS輔助治療的手段之一，它指在施行機械通氣時把患者置于俯臥式體位，通過增加功能殘氣量，改變膈肌的運動方式和位置，利于分泌物的引流，改善肺依賴區(qū)的通氣血流灌注，減少縱膈和心臟對肺的壓迫，改善胸壁的順應性來改善氧和，治療難治性

7、低氧血癥。,步驟一：評估,有適應癥：有氧和障礙的患者無禁忌癥：腦水腫、顱內高壓、面部骨折、脊柱骨折、鎖骨骨折、腹側面有燒傷或開放性外傷、孕婦和嚴重血流動力學不穩(wěn)定的患者。,步驟二：準備,物品：頭、肩部、髖部、膝部、腳踝等處的軟墊人員：5名或3名 1人站在頭部，負責人工氣道、頭部等其他導管（所有導管均要有適當?shù)拈L度）統(tǒng)一做法、口令、節(jié)奏——俯臥位前改變體位，由組長位于床頭，分工協(xié)作。,步驟三：側臥位,病人移向一側

8、翻轉側手臂，置于軀體下面?zhèn)扰P,步驟四：翻轉,安置病人的手臂,步驟五：翻轉后整理,翻轉,將患者移到床的一側（與翻轉方向相反的一側）,將患者轉側臥位進而俯臥于床上,兩旁的人員給與足夠的力量支持，防止身體其他管道或儀器脫落,在患者胸部或髖部墊枕頭或軟枕，腿部放置軟墊,注意事項,俯臥位通氣的時機宜在病變早期應用。每次通氣的時間和頻率應根據(jù)患者的耐受程度和改善氧和的效果來而定。俯臥位的時間應足夠長，待進入恢復階段且呼吸機條件明顯下降

9、時，可停止俯臥位通氣。,,,,,,,集束化護理,嚴密監(jiān)測出入量,指導有效咳嗽或吸痰,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,血氣監(jiān)測,俯臥位通氣,,ARDS護理的五個集束化元素,血氣分析,ARDS患者出現(xiàn)肺部彌散，通氣血流比值失常，以換氣障礙為主，因此主要表現(xiàn)為缺氧。而由于肺通透性增高，肺間質水腫，引起呼吸變快，二氧化碳排出增多，多表現(xiàn)為呼吸性堿中毒。典型的ARDS血氣分析為：PaO2↓，PaCO2↓，pH ↑,相關的血氣分析指標,血氣的主要指標:PaO2 

10、;、PaCO2、CaO2、SaO2、TCO2、AaDpO2、Shunt、P50。  酸堿平衡的主要指標:pH、PaCO2、HCO3、TCO2、ABE、SBE及電解質（K+、Na+、Cl-、AG）,血氣分析采樣,采用動脈血或動脈化毛細管血。  血樣必須隔絕空氣，即針頭離開血管后馬上刺入彈性好的橡皮中封閉，然后用雙手搓血樣針管使血液與抗凝劑混勻。  采用肝素抗凝劑（500-10

11、00U/ml），用量只要抗凝劑濕潤針筒內壁即可。,血氣分析,1、pH 表示血液酸堿的實際狀態(tài) 反映H+濃度的指標，以H+濃度的負對數(shù)表示。 正常參考值：7.35-7.45     pH7.45 堿血癥 2、動脈血氧分壓 (PaO2/PO2) 指動脈血漿中物理溶解的O2單獨所產生的分壓。 正常參考值

12、：10.64 -13.3kPa（80-100mmHg） 臨床意義： PO2的高低與呼吸功能有關，同時直接影響O2在組織中的釋放。,3、動脈血二氧化碳分壓（paCO2/pCO2） 指血漿中物理溶解的CO2單獨產生的分壓。 正常參考值：4.65~5.98kPa（35~45mmHg） 臨床意義： (1) pCO2>5.98kPa（45mmHg）原發(fā)性呼酸

13、或繼發(fā)性代償性代堿 ，也稱為高碳酸血癥。 (2) pCO2<4.65kPa（35mmHg）原發(fā)性呼堿或繼發(fā)性代償性代酸，也稱為低碳酸血癥。 (3) CO2有較強的彌散能力，故動脈血pCO2基本上反映了肺泡pCO2的平均值，是反映肺呼吸功能的客觀指標。,4、動脈血氧飽和度（SaO2/SO2） 是指血紅蛋白被氧飽和的百分比。 正常參考值：95%-99% 

14、;臨床意義：與pO2密切相關，pO2降低時SO2也隨之降低；當pO2增高時SO2也相應增高5、實際HCO3-（AB）與標準HCO3-（SB）濃度 正常參考值：22～27mmol/L 臨床意義：AB代表病人血漿中實際碳酸氫根濃度；SB代表病人在標準狀態(tài)下的碳酸氫根濃度，即表示排除了呼吸因素影響，AB與SB的數(shù)值在正常狀態(tài)下是基本一致的。,,,,,,,集束化護理,嚴密監(jiān)測出入量,指導有效咳嗽或吸痰,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,血氣監(jiān)

15、測,俯臥位通氣,,ARDS護理的五個集束化元素,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對ARDS的保護作用,降低機體氧耗（呼吸窘迫時使氧耗由平靜呼吸時的3%~5%增加至50%以上，使心臟做功增加，心肌氧耗明顯增加）改善人機同步性（ARDS由于肺泡塌陷，肺牽張感受器受刺激后呼吸形式發(fā)生改變，及其容易出現(xiàn)人機不同步，如無效觸發(fā)、誤觸發(fā)、人機對抗等，其后果有呼吸機疲勞、機械通氣時間延長、撤機失敗、鎮(zhèn)靜肌松劑使用增加等）降低跨肺壓（跨肺壓即使肺泡擴張的壓力，等于氣道內壓

16、力-胸膜腔壓力，鎮(zhèn)靜劑可抑制呼吸）降低氣道阻力（與抑制外鈣內流和內鈣釋放有關）調控炎癥反應,鎮(zhèn)靜不適的危害,鎮(zhèn)靜不足的危（undersedation）焦慮、躁動，增加護理工作量意外翻動、意外拔管中心靜脈壓升高導致缺血創(chuàng)傷后應激綜合征人機對抗通氣/血流 不匹配,鎮(zhèn)靜過度的危害(oversedation)抑制胃腸蠕動和心血管系統(tǒng)中心靜脈壓降低撤藥綜合征機械通氣時間延長譫妄睡眠障礙耐藥,常見的鎮(zhèn)靜評分——Rams

17、ay評分,分值 狀態(tài) 臨床癥狀 1 清醒 焦慮和易激惹，或不安，或兩者都有 2 清醒 能合作，定位感好，平靜 3 清醒 只對指令應答 4 睡眠 對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應輕快 5 睡眠 對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應遲緩 6 睡眠 對眉間輕叩或大的聽覺刺激無反應注：3

18、-4分為常規(guī)鎮(zhèn)靜目標,護士每日喚醒的方法,,,,避免鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過度，減少鎮(zhèn)靜過度引起的并發(fā)癥，提高鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛療效的安全性減少自我拔管幾率減少機械通氣時間、ICU留治時間和住院時間減少并發(fā)癥，如消化道出血，胃腸蠕動減慢，深靜脈血栓等,護士每日喚醒的目的,,,,風險可引起應激、躁動、人機對抗、應激性高血壓、意外拔管,,,,禁忌癥哮喘持續(xù)狀態(tài)、嚴重ARDS、酒精戒斷、高血壓危象或心肌缺血、嚴重顱內高壓、癲癇持續(xù)狀態(tài),每日喚醒先評估,,,

19、,,,,集束化護理,嚴密監(jiān)測出入量,指導有效咳嗽或吸痰,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,血氣監(jiān)測,俯臥位通氣,,ARDS護理的五個集束化元素,指導有效咳嗽或吸痰,指導并協(xié)助患者進行有效的咳嗽、咳痰、協(xié)助翻身、拍背，促使痰液排出。囑患者多飲水，遵醫(yī)囑給予痰液稀釋劑或霧化吸入治療。使用機械通氣患者應及時吸痰，注意無菌操作，并注意觀察痰的顏色、性質、量，及時做好記錄。,有效咳嗽的方法,清醒患者：病人坐位，雙腳著地，身體稍前傾，雙手環(huán)抱一個枕頭，進行數(shù)次深而緩慢

20、的腹式呼吸，深吸氣并屏氣，然后縮唇(撅嘴)，緩慢呼氣，在深吸一口氣后屏氣3～5秒，身體前傾，從胸腔進行2～3次短促有力咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽時收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。經常變換體位也有利于痰液咳出。長期臥床：病人側臥位，扣擊者使掌側呈杯狀，以手腕力量，從肺底自下而上、由外向內、迅速而有節(jié)律地扣擊胸壁，每次扣擊5～15分鐘，扣擊時避開乳房、心臟和骨突部位，在餐后2小時至餐前30分鐘完成。,,拍背手勢,,,,,,,集束

21、化護理,嚴密監(jiān)測出入量,指導有效咳嗽或吸痰,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,血氣監(jiān)測,俯臥位通氣,,ARDS護理的五個集束化元素,出入量監(jiān)測,每日攝入量：飲水量、食物中含水量、輸液量和輸血量每日排出量：尿量、大便量、咳出物量（咯血、咳痰）、嘔吐物量、出血量、引流量、創(chuàng)面滲液量,,常見食物含水量含水100%：鮮奶、飲料、茶水等大于90%：粥、湯、豆腐、新鮮蔬菜和水果80%左右：酸奶、冰激凌、稠粥70%左右：米飯、薯類、新鮮魚蝦、肉、蛋、豆腐干、攤餅

22、30%左右：饅頭、餅、面包、燒麥、面條、各種肉類熟食、粉絲、腐竹、點心、干貨（做熟）,大便中的水分便秘：含水量約5%-15%，硬度類似老玉米粒正常排便：含水量約20%-30%，硬度類似面團或香蕉肉糊狀便：此類型便含水量約50%-80%稀便（水樣便）：含水量達80%以上,正確記錄出入量,護士保持嚴謹?shù)膽B(tài)度和高度的責任心來完成工作。做好家屬及陪護人員的健康教育，向他們解釋記錄出入量的必要性。使用標準的量具。認真評估病人的出入量