人工氣道集束化護(hù)理新課件

1、集束化護(hù)理在重癥監(jiān)護(hù)室人工氣道維護(hù)中的應(yīng)用河北大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室劉海燕概念一：人工氣道人工氣道是指將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道置入氣管或直接置入氣管所建立的氣體通道。概念二：集束化護(hù)理集束化護(hù)理是指運(yùn)用循證護(hù)理將目前已證實(shí)有效的一組護(hù)理干預(yù)措施集合在一起，使病人在住院期間得到最好護(hù)理的方法。人工氣道固定氣囊管理氣道濕化分泌物吸引預(yù)防肺內(nèi)感染預(yù)防非計(jì)劃性拔管包括哪些內(nèi)容？經(jīng)口氣管插管的固定常用方法：膠布固定法內(nèi)容1：人工氣道氣道固定二人操

2、作，先從門齒測(cè)量插管外露長(zhǎng)度并做標(biāo)記先將插管與牙墊固定一起兩條1.5cm寬約30cm長(zhǎng)的膠布分別交叉固定在患者面頰部（皮膚保護(hù)膜）固定方法！注意事項(xiàng)操作前測(cè)量氣囊壓力操作前后檢查導(dǎo)管深度和外露長(zhǎng)度躁動(dòng)者給予適當(dāng)約束或應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑更換固定部位，避免局部皮膚損傷，采取皮膚保護(hù)措施調(diào)整呼吸機(jī)管路的長(zhǎng)度和位置，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動(dòng)的一致性特別提醒!評(píng)估插管深度、記錄!膠布浸濕情況存在!口腔護(hù)理、更換固定時(shí)2人操作（防止套管脫出）Company

3、Logo氣囊管理氣囊壓力監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)及方法？氣囊壓力過(guò)高過(guò)低引起的并發(fā)癥？理想的氣囊壓力及影響因素？人工氣道氣囊的作用？?jī)?nèi)容2：氣囊管理1、氣囊的作用密閉固定氣道保證潮氣量的供給防止口腔和胃內(nèi)容物的誤吸高容低壓氣囊低容高壓氣囊(highpressurelowvolumecuffs)(largevolumelowpressurecuff)理想的氣囊壓力（25cmH2O左右）阻斷漏氣防止壓迫性損傷2006年機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南指出高容低壓氣囊壓

4、力在25～30cmH2O時(shí)既可有效封閉氣道，又不高于氣管黏膜毛細(xì)血管灌注壓，可預(yù)防氣道黏膜缺血性損傷和氣管食管瘺，以及拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥氣囊壓力應(yīng)25cmH2O或保持在18.422.1cmH2O才能將氣管黏膜的壓力性損傷減小到最低范圍2、理想的氣囊壓力壓力過(guò)高并發(fā)癥：氣管粘膜缺血性損傷甚至壞死氣管狹窄、穿孔，發(fā)生氣管食管瘺3、氣囊壓力過(guò)高或過(guò)低的并發(fā)癥正常氣管粘膜氣管粘膜潰瘍氣管食管瘺(tracheoesophagealfistul

5、aTEF)的表現(xiàn)：進(jìn)食嗆咳劇烈胸痛呼吸困難肺部感染吸痰吸出鼻飼樣物質(zhì)氣管后壁的膜性結(jié)構(gòu)缺少前側(cè)壁軟骨結(jié)構(gòu)的支撐，壓迫后易出現(xiàn)黏膜損傷，發(fā)生人工氣道最嚴(yán)重的并發(fā)癥——?dú)夤苁彻墀?、氣囊壓力過(guò)高或過(guò)低的并發(fā)癥壓力過(guò)低：誤吸，引起吸入性肺炎氣囊壓力＜20cmH2O時(shí)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率顯著增高氣道漏氣潮氣量損失時(shí)機(jī)：常規(guī)至少每四小時(shí)測(cè)量并校正一次進(jìn)食前監(jiān)測(cè)氣囊壓力方法：手捏氣囊感覺法最小閉合技術(shù)氣囊壓力表（科學(xué)）4、氣囊監(jiān)測(cè)的時(shí)

6、機(jī)與方法氣囊監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng)定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力氣囊充氣要緩慢對(duì)于低血壓或休克病人則應(yīng)該相應(yīng)減少氣囊壓力，保證局部組織血供病人咳嗽時(shí)、氣道痙攣時(shí)不要測(cè)壓反復(fù)吸痰后應(yīng)測(cè)壓內(nèi)容3：人工氣道濕化痰液稀薄吸不凈痰液粘稠吸不出怎么辦？保持呼吸道的濕度和溫度稀釋呼吸道分泌物，易于吸引人工氣道濕化的目的濕化方法加熱濕化器霧化吸入氣道內(nèi)滴入人工鼻溫度設(shè)置3237℃（以維持支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)的最佳狀態(tài)）相對(duì)濕度95%100%濕化液無(wú)菌蒸餾水或無(wú)菌注射用水濕化量24小

7、時(shí)不少于250ml1、加熱濕化器使用加熱濕化器的注意事項(xiàng)患者吸入氣體溫度不能超過(guò)40度濕化罐內(nèi)及時(shí)加水，加至濕化罐上標(biāo)刻線上下方法：適時(shí)滴入、持續(xù)氣道滴入濕化液：0.45%氯化鈉、2%碳酸氫鈉時(shí)機(jī)：在吸痰前抽吸2—5ml液體，于病人吸氣時(shí)注入氣道2、氣管內(nèi)滴入2%碳酸氫鈉pH為8.0，滲透壓相當(dāng)于3.2%NaCl溶液，為高滲液，高滲液可增加氣道內(nèi)水分，從而稀釋痰液，同時(shí)對(duì)水腫的氣道壁亦有一定的脫水收斂作用。碳酸氫鈉為堿式鹽，有侵蝕作用，

8、可軟化溶解痰痂1.25%碳酸氫鈉具有皂化功能輸液管滴入法：與靜脈輸液大致相同，氣管插管患者置入長(zhǎng)度約1518cm，氣管切開患者置入長(zhǎng)度約58cm，并用膠布將其固定，以0.20.4mlmin的速度持續(xù)滴入濕化液微量泵推注法：痰量少且稀薄的患者，速度可調(diào)至48mlh；對(duì)于痰量多且稠的患者速度為820mlh根據(jù)痰液黏稠度決定滴速和濕化量，濕化液總量為200300ｍLd3、人工鼻人工鼻又稱溫濕交換過(guò)濾器，是由數(shù)層吸水材料及親水化合物制成的細(xì)孔網(wǎng)

9、紗結(jié)構(gòu)的過(guò)濾裝置。它模擬人體解剖濕化系統(tǒng)的機(jī)制，將呼出氣體中的熱和水汽收集并保留下來(lái)，吸氣時(shí)氣體經(jīng)過(guò)人工鼻，以溫?zé)?、濕化的狀態(tài)帶入氣道內(nèi)，保證氣道獲得有效、適當(dāng)?shù)臐窕斯け歉鼡Q國(guó)內(nèi)的大多數(shù)文獻(xiàn)建議應(yīng)24h及時(shí)更換國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，人工鼻24h與每周更換在濕化效果、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、痰痂發(fā)生率、通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間等方面無(wú)差異人工氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)注意事項(xiàng)保證呼吸機(jī)濕化裝置溫度在合適范圍內(nèi)及時(shí)傾倒管道內(nèi)積水定期更換人工鼻，若被痰液污染

10、隨時(shí)更換氣道分泌物多且粘稠、脫水、低溫或肺部疾病引起的分泌物潴留患者應(yīng)慎用人工鼻；不建議常規(guī)使用氣道內(nèi)滴注濕化液吸痰的意義清除大氣道分泌物，防止分泌物墜積保持呼吸道通暢，減少小氣道阻力防止分泌物干結(jié)、脫落而阻塞氣道留取痰標(biāo)本，有利于痰液性質(zhì)的觀察和細(xì)菌培養(yǎng)的準(zhǔn)確性內(nèi)容4：分泌物吸引患者出現(xiàn)咳嗽有痰、痰鳴音、氣道壓力上升、氣道壓力報(bào)警、血氧飽和度(SpO2)下降、改變體位、霧化治療、更換呼吸機(jī)管道、調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)、鼻飼前吸痰時(shí)機(jī)掌握了嗎？

11、適時(shí)吸痰吸痰壓力機(jī)械通氣病人護(hù)理中，安全有效吸痰的負(fù)壓范圍是1640kpa美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)2004年臨床實(shí)踐指南提到成人適合的負(fù)壓范圍是13.3kPa20.0kPa吸痰用物準(zhǔn)備負(fù)壓吸引裝置一次性吸痰管(內(nèi)置無(wú)菌手套)生理鹽水（吸痰管外徑不超過(guò)氣管插管或氣管切開套管內(nèi)徑的12，有利于空氣進(jìn)入肺內(nèi)，預(yù)防過(guò)度負(fù)壓導(dǎo)致的肺不張）吸痰注意事項(xiàng)吸痰前后應(yīng)吸入100%氧氣2－3分鐘，可避免發(fā)生低氧血癥每次吸痰要小于15s不可在氣管內(nèi)反復(fù)上下抽吸，以免

12、損傷氣管黏膜吸痰時(shí)堅(jiān)持由內(nèi)向外的原則先吸氣管內(nèi)分泌物然后再吸鼻、口腔內(nèi)的分泌物吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作痰管一次性使用痰液粘稠時(shí)，在吸痰前給2%碳酸氫鈉2－5ml滴注，待幾次通氣后立即吸痰吸痰管插入氣道深度內(nèi)容5：預(yù)防肺部感染呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）美國(guó)全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)(NNIS)系統(tǒng)對(duì)VAP定義為:患者經(jīng)氣管切開或是氣管插管接受支持或控制通氣通氣時(shí)間48h以上或停止機(jī)械通氣或去除人工氣道48h之內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。常見危險(xiǎn)因素老年高齡應(yīng)用抗菌藥

13、物口咽部定植細(xì)菌下移霧化器、儲(chǔ)水罐污染預(yù)防感染洗手（預(yù)防感染最簡(jiǎn)單有效）口腔護(hù)理正確的吸痰技術(shù)呼吸環(huán)路管理以7d更換1次為宜胃腸營(yíng)養(yǎng)及管理半坐臥位3045度監(jiān)測(cè)感染內(nèi)容6：預(yù)防非計(jì)劃性拔管非計(jì)劃性拔管（UEX）是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者將插管拔除也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管。是ICU中常見的問題之一。UEX發(fā)生的時(shí)間分布特點(diǎn)夜間發(fā)生率高于白天睡眠狀態(tài)無(wú)意識(shí)拔管術(shù)后麻醉初醒狀態(tài)和術(shù)后夜間4h內(nèi)氣管插管48h之內(nèi)UEX危險(xiǎn)因素

14、未用鎮(zhèn)靜劑插管方式經(jīng)口插管未采用適當(dāng)有效的約束缺乏有力固定病人煩躁或意識(shí)不清而自主拔管護(hù)理中人為的牽拉或呼吸機(jī)管道牽拉氣管切開導(dǎo)管過(guò)短等UEX危害損傷再插管困難再感染延長(zhǎng)住院天數(shù)增加患者花費(fèi)導(dǎo)致死亡預(yù)防UEX的措施1.正確固定氣管插管和氣管切開導(dǎo)管，每班檢查并及時(shí)更換固定用膠布和固定帶2.保持病人臉部的清潔3.每日檢查氣管插管的深度4.對(duì)于煩躁和意識(shí)不清的病人，應(yīng)用約束帶約束病人雙手預(yù)防UEX的措施5.呼吸機(jī)管道不宜固定過(guò)牢6.加強(qiáng)宣教