兒科氣道護(hù)理

1、小兒什么疾病門診量最多？小兒什么疾病住院量最多？,兒科門診：呼吸道感染占39%-65% 兒科住院：肺炎占25-65%（首位）,目的,呼吸系統(tǒng)疾病是兒童特別是嬰幼兒的主要死亡原因之一隨著呼吸支持技術(shù)如CPAP、呼吸機(jī)等的應(yīng)用，使得呼吸系統(tǒng)疾病搶救成功率明顯提高，而氣道管理對(duì)搶救的成敗起著至關(guān)重要的作用,主要內(nèi)容,兒童呼吸道解剖特點(diǎn)一般呼吸道疾病兒童氣道護(hù)理NCPAP兒童氣道護(hù)理人工氣道兒童氣道護(hù)理肺出血兒童氣道護(hù)理,,,

2、,呼吸系統(tǒng)解剖,上呼吸道 鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、 會(huì)厭及喉部； 下呼吸道 氣管、支氣管、毛細(xì)支氣 管、呼吸性毛細(xì)支氣管、 肺泡管和肺泡。,環(huán)狀軟骨為

3、分界,,呼吸系統(tǒng)解剖-上呼吸道,上呼吸道：鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會(huì)厭和喉,,調(diào)溫，加濕，清除異物。起到保護(hù)下呼吸道作用,呼吸系統(tǒng)解剖-下呼吸道,下呼吸道：氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管、肺泡管和肺泡,,氣管軟骨：具有支架作用，具有彈性，使管腔保持開放狀態(tài)，維持呼吸功能的正常進(jìn)行。肺：主要起氣體交換功能,呼吸系統(tǒng)解剖,,兒童呼吸系統(tǒng)解剖特點(diǎn),上呼吸道嬰幼兒鼻腔比成人短、無鼻毛、粘膜柔嫩、毛細(xì)血管豐富，感染后充血水腫明顯，鼻腔易堵塞而

4、致呼吸、吸吮困難副鼻竇尚為完全發(fā)育：蝶竇初出時(shí)即存在，但3-5歲后才具生理功能，額竇2-3歲時(shí)出現(xiàn)，12-13歲才發(fā)育，由于鼻竇粘膜與鼻腔粘膜相連續(xù)，鼻竇口相對(duì)大，故急性鼻炎常累及鼻竇，易發(fā)生鼻竇炎咽部狹窄,垂直, 喉軟骨發(fā)育差,喉部呈漏斗型,淋巴組織豐富。咽后壁組織疏松，當(dāng)其淋巴組織感染后可致咽后壁膿腫，易發(fā)生窒息。咽鼓管寬、直、短，呈水平位，易患中耳炎喉：較成人窄，呈漏斗形，喉軟骨柔軟，粘膜柔嫩富于血管和淋巴組織，輕微炎

5、癥后易引起聲音嘶啞和呼吸困難。,易患急性鼻竇炎或鼻塞易患中耳炎、鼓膜內(nèi)陷影響聽力、先天性喉喘鳴反復(fù)的上呼吸道感染并發(fā)下呼吸道感染鼻淚管阻塞、結(jié)膜充血,臨 床 表現(xiàn),下呼吸道,氣管位置較高 右側(cè)支氣管短粗較直 分叉于第3胸椎水平 左側(cè)支氣管細(xì)長(zhǎng) 氣管、支氣管相對(duì)狹窄

6、 軟骨柔軟 呼吸肌發(fā)育差，缺乏彈力組織,,,,,,,,,臨 床 表現(xiàn),氣道異物多發(fā)生于右側(cè) 上呼吸道感染蔓延至下呼吸道，發(fā)生間質(zhì)性肺炎、 肺氣腫或 肺不張、肺下部墜積性肺炎； 支氣管肺炎時(shí)常發(fā)生缺氧征,胸廓短 桶狀胸膈肌高 心臟橫位呼吸肌不發(fā)達(dá) 肺通氣換氣功能差

7、 易缺氧，CO2潴留縱膈相對(duì)大 胸腔疾病縱膈移位,其 他 特 點(diǎn),,,小兒的胸膜對(duì)炎癥的局限性能力差，易感染擴(kuò)散并積液、粘連。支氣管炎、肺炎、胸腔疾病等，易發(fā)生呼吸衰竭和心力衰竭,臨 床 表 現(xiàn),小兒呼吸功能的主要生理特點(diǎn),肺活量 呼吸潛在力差 潮氣量 年齡越小，潮氣量越小 氣道阻力 小兒氣道阻力大 每分鐘通氣量 按體表面

8、積計(jì)算與成人相似 功能殘氣量 肺體積與肺彈性回縮力有關(guān) 氣體彌散量 小兒肺毛細(xì)血管總面積小，氣體彌散量小,呼吸道免疫特點(diǎn),纖毛運(yùn)動(dòng)差咳嗽反射差免疫球蛋白含量低肺泡巨噬細(xì)胞功能不足,,解剖特點(diǎn),生理特點(diǎn),免疫特點(diǎn),,呼吸道感染機(jī)會(huì)多一旦感染、病情較重,一般兒童氣道維護(hù),保持適宜的環(huán)境溫度和濕度保持氣道通暢 物理療法：翻身拍背、體位引流、作業(yè)療法合理吸痰體位,適宜的溫濕度,低溫空氣吸入，呼吸道分泌

9、物明顯減少，痰液變?yōu)楦沙?。有人做過試驗(yàn)：如室溫l0℃時(shí)，空氣含水量?jī)H為體溫37℃時(shí)含水量的0．25，即機(jī)體吸入l0℃的空氣時(shí)，其呼氣的含水量為吸氣含水量的4倍。 過于干燥可致呼吸道分泌物干稠，粘膜炎癥，分泌腺堵塞，氣道粘膜纖毛功能受損。濕度過高，容易繼發(fā)感染,環(huán)境溫濕度的控制,確保氣道通暢－ 1、手法與體位,確保氣道通暢－2、口咽管,確保氣道通暢－ 3、建立人工氣道,對(duì)病人的影響 1、人工氣道的建立削弱了

10、正常的氣道防 御微生物進(jìn)入下呼吸道的機(jī)制 2、人工氣道的存在使得咳嗽的效率下降 3、人工氣道的存在影響了病人的交流能力,物理療法,翻身拍背：采用空心手掌或叩擊器 （面罩）,,物理療法,作業(yè)療法：震動(dòng)原理，協(xié)助排痰 （機(jī)械、人工） 患兒先平臥位，將一手上提拉直至水平位，另一手掌中空置胸前震動(dòng)，順各肺葉的解剖位置（左二右三），用一公斤的力、60次/分的頻率，向大氣管方向震動(dòng)，

11、每個(gè)肺葉一分鐘，共5分鐘。俯臥位：臀部抬高30度，將枕頭置髖部，震完后再用手輕拍，完成后予吸痰，并聽診肺部痰音情況。,合理吸痰,非人工氣道時(shí)，采用吸痰管吸痰一般只能吸出口咽部的痰，吸痰管插入長(zhǎng)度不宜過深，避免過深引起迷走神經(jīng)興奮造成呼吸、心跳驟停。頻繁吸痰可能還會(huì)引起氣道粘膜損傷或感染，因此，如患兒痰液不多時(shí)，可采用吸球吸痰。,體位引流,手法：五指并攏、屈曲成勺狀?？蹞魰r(shí)采用腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。每天作體位引流4次(早、中、晚、睡前)，每次扣擊

12、5分鐘。,體位：右肺：取右側(cè)稍抬的左側(cè)臥位，身體向頭端下傾14度。左肺：同右肺，但作左側(cè)稍抬的右側(cè)臥位。,使用CPAP兒童的氣道護(hù)理,,使用CPAP兒童的氣道護(hù)理,選擇合適的鼻塞和嬰兒帽,使用CPAP兒童的氣道護(hù)理,體位保持各管道通暢濕化裝置的調(diào)節(jié),,,溫度－37℃濕度－100 ％含水量－44mg/L,吸入氣濕化 正常的濕化機(jī)制,,吸入氣體濕化的重要性,何時(shí)需要將吸入氣體濕化 氧療、無創(chuàng)通氣、人工氣道－鼻插

13、管、口插管、氣管切開 吸入氣體濕化不充分的后果,氣道濕化的重要性,氣體濕化不足可以引起：破壞氣道纖毛和粘液腺假?gòu)?fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化基膜破壞氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性,,痰（血）痂,濕化的實(shí)現(xiàn),濕化器 (加熱 非加熱)熱濕交換器(HME)霧化氣管內(nèi)滴注,霧化,,加熱濕化器,將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進(jìn)行混合，從而達(dá)到對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫、加濕的目的。現(xiàn)代呼吸機(jī)上多裝有電熱恒

14、溫蒸汽發(fā)生器，其濕化效率受到吸入氣的量、氣水接觸面積和接觸時(shí)間、水溫等因素的影響。,非加熱濕化器,,霧化加濕,利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起進(jìn)入氣道而達(dá)濕化氣道的目的。與加熱蒸汽濕化相比，霧化產(chǎn)生的霧滴不同于蒸汽，水蒸汽受到溫度的限制，而霧滴則與溫度無關(guān)，顆粒越多，密度越大。,,熱濕交換器(人工鼻),通過呼出氣體中的熱量和水份，對(duì)吸入氣體進(jìn)行加熱和加濕，因此在一定程度上能對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫和濕化，減少呼吸道失

15、水。,不適于痰多粘或氣道有出血的病人,使用CPAP兒童的氣道護(hù)理,鼻中膈的保護(hù),人工氣道兒童的氣道維護(hù),氣管插管氣管切開,體位,仰臥位，可于頸肩部墊一小枕，頸部適度仰伸，開放氣道。 人工氣道時(shí)要經(jīng)常改變體位，利于痰液的引流。研究發(fā)現(xiàn)，氣管插管行機(jī)械通氣的ARDS患者從仰臥位至側(cè)臥位，可以提高PaO2達(dá)15-50mmHg。,,機(jī)械通氣,保持氣管插管在正確的位置,固定牢固觀察患兒兩側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)和呼吸音是否對(duì)稱，強(qiáng)弱是否相等，嚴(yán)格交接班

16、氣管插入深度煩躁患兒予適當(dāng)約束,,機(jī)械通氣,保持各管道回路通暢,防止管道脫落、壓迫、扭曲及時(shí)傾倒回路中積留的液體以免積液逆流入氣道。,,機(jī)械通氣,適宜的氣道濕化,濕化液：0. 9％氯化鈉 0.45％氯化鈉,0．9％氯化鈉進(jìn)入支氣管內(nèi)水分蒸發(fā)快，溶質(zhì)沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，引起支氣管肺水腫，不利于氣體交換,0．45％氯化鈉吸人后在氣道再濃縮，使之接近等滲

17、狀態(tài)，對(duì)氣道無刺激作用,,,,問題：高滲鹽水能否用于濕化？,適宜的氣道濕化,濕化適度標(biāo)準(zhǔn)濕化不足 ：病兒咳嗽加劇、煩躁不安，缺氧加重，痰液粘稠，肺部出現(xiàn)于噦音，眼結(jié)膜充血水腫。濕化過度：病兒呼吸急促，痰液稀薄且量多，則提示濕化過度。,氣道濕化,傳統(tǒng)方法 有學(xué)者建議：吸痰前禁止采用生理鹽水或其他液體沖洗肺 部，可采用其他措施稀釋痰液，如呼吸道加濕 及霧化器、采用化痰

18、藥物等。,吸痰前濕化液氣道內(nèi)滴入,吸痰前沖洗肺部會(huì)把氣管內(nèi)壁的生物膜(包括口腔分泌及細(xì)菌）沖進(jìn)肺部,正確吸痰——吸痰管,氣管導(dǎo)管內(nèi)徑，選用合適的吸痰管，其外徑不超過導(dǎo)管內(nèi)徑的1／2，一般選用5F、6F、8F一次性吸痰管，若吸痰管過粗，產(chǎn)生吸引負(fù)壓過大，造成肺內(nèi)負(fù)壓，而使肺泡陷閉；過細(xì)則使吸痰不暢 。,正確吸痰——吸痰方法,傳統(tǒng)方法有學(xué)者提出,遇到阻力后上提吸痰壓力,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明,氣管插管內(nèi)帶負(fù)壓吸引插入長(zhǎng)度避

19、免痰液下行引起感染,減輕氣道損傷避免痰液下行,,,,正確吸痰——吸痰時(shí)機(jī),根據(jù)患兒病情選擇吸痰時(shí)機(jī)：聽診雙肺痰鳴音、面色、SPO2、氣道壓力、有無煩躁避免機(jī)械重復(fù)的定時(shí)吸痰吸痰前給予物理療法：物理療法時(shí)保持氣道通暢，頭、頸、肩在同一條直線上。發(fā)現(xiàn)SPO2下降，面色改變，立即停止物理療法。,正確吸痰——吸痰前后給氧,在吸痰前給病人吸入高濃度氧1—2 min，增加病人體內(nèi)的氧貯備，提高了機(jī)體對(duì)缺氧的耐受性，從而減輕了吸痰時(shí)病人的不適反

20、應(yīng) 吸痰完畢再予高濃度氧吸入2—3 min，以恢復(fù)病人在吸痰過程中氧的消耗，恢復(fù)體內(nèi)的氧儲(chǔ)備,正確吸痰——密閉式吸痰,不需脫開呼吸機(jī)或停止機(jī)械通氣 保持吸痰時(shí)的通氣及吸氧濃度，最大限度減少氣道內(nèi)壓力的變化，避免和減少肺泡萎陷 動(dòng)脈血氧影響較小，能有效預(yù)防吸痰引起的低氧血癥降低呼吸道感染發(fā)生率,氣囊護(hù)理,常規(guī)：4-6小時(shí)放氣1次，每次5-10分鐘,氣囊壓力與容積曲線,,氣囊測(cè)壓表圖片,建議：氣管插管氣囊壓力應(yīng)維持在20cmH2O以

21、上，從而預(yù)防細(xì)菌通過氣囊壁進(jìn)入下呼吸道。,氣囊充放氣護(hù)理,放氣前要不要吸痰？,概念 (Ventilator-associated pneumonia，VAP) 國(guó)外報(bào)道VAP的發(fā)生率8%～70%嚴(yán)純雪等報(bào)道VAP發(fā)生率為40.56%(73/180)董力杰等報(bào)道VAP的發(fā)生率為71.1%（64/90），其中≤3天感染率為35.7%（10/28），＞3天為87%（54/62）因此，機(jī)械通氣的時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生VAP的機(jī)率就越

22、大。,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,VAP主要原因,兒童氣道解剖特點(diǎn)兒童免疫力低下，自身防御能力差呼吸機(jī)管道、濕化罐、復(fù)蘇器等消毒不嚴(yán)醫(yī)護(hù)人員手交叉感染不規(guī)范吸痰抗生素的濫用導(dǎo)致菌群失調(diào)仰臥位易返流誤吸,一般防護(hù)儀器防護(hù)操作防護(hù)其他防護(hù),VAP防護(hù),VAP防護(hù)—一般防護(hù),醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格 洗手。在檢查 患兒前及護(hù)理 操作前，必須 洗手或用快速 消毒液消毒。,,,VAP防護(hù)—一般防護(hù),病房嚴(yán)格消毒：空氣消毒機(jī)、

23、中央凈化系統(tǒng)抬高床頭：抬高床頭30-45度。研究表明，抬高床頭30-45度的患者確診VAP的占5%，而床頭平放患者確診VAP的占23%（P=0.003)。體位：定時(shí)（每2小時(shí)）翻身，可肺部增加引流，降低VAP的發(fā)生率?？谇蛔o(hù)理：及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物，減少分泌物淤積和微生物定植,VAP防護(hù)——儀器防護(hù),呼吸管道的消毒和更換,某院報(bào)道綠膿桿菌檢出率：吸痰器50%、呼吸器管道25%、呼吸器濕化瓶液16.7%。并且檢驗(yàn)分析這些

24、菌株與機(jī)械通氣患兒外源性感染菌株為相同克隆。,,作者 診斷方法 病例數(shù) 肺炎發(fā)生率 P值 48 h更換 7 d更換 不更換Dreyfuss PSB 63 31.4% – 28.6% 0.80Hess

25、 臨床 3423 9.6% 8.6% – 0.51Kollef 臨床 300 24.5% 28.8% – 0.11 Long 臨床 447 9.4% 9.9

26、% – 0.90,VAP防護(hù)——呼吸機(jī)管道的更換,VAP防護(hù)——儀器防護(hù),凝聚液,,提示高定植率的凝聚液是VAP的重要危險(xiǎn)因素。因此，必須及時(shí)傾倒凝聚液，防止返流,研究證明：凝聚液形成速平均30ml/h，24h后細(xì)菌濃度達(dá)2×105菌落形成單位/ml，病菌通常與痰培養(yǎng)的一致。,時(shí)間 定值率 2h 33% 12h 64% 24

27、h 80%,VAP防護(hù)—操作防護(hù),無菌吸痰氣管導(dǎo)管氣囊周圍分泌物的的淤積和下墜，使細(xì)菌極易進(jìn)入支氣管和肺內(nèi)。推薦密閉式吸痰,縮短機(jī)械通氣時(shí)間合理使用抗生素支持療法,VAP防護(hù)—其他防護(hù),拔管時(shí)的氣道維護(hù),拔管前靜脈用藥，常用地塞米松，阿托品靜脈推注，以減少喉頭水腫和減少黏液分泌 吸凈導(dǎo)管內(nèi)分泌物和咽喉部的分泌物后，一邊吸引一邊隨同氣管導(dǎo)管拔出 拔管后根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)奈醴绞?，密切觀察患兒的呼吸及面色情況,

28、肺出血的氣道護(hù)理,需根據(jù)患兒出血量的多少，做到及時(shí)有效地清理呼吸道 向氣管內(nèi)滴入1／10 000腎上腺素 ，滴入0．5 -1．0 ml／次，滴藥前先吸引導(dǎo)管內(nèi)的血液，滴藥后接呼吸機(jī)通氣，5- 10 min后再吸引余液，保持氣道通暢 出血量多時(shí)，需連續(xù)不斷滴藥吸引，以達(dá)到?jīng)_洗氣道保持暢通的目的 出血量少時(shí)，根據(jù)患兒的病情，肺部啰音多少，血氧飽和度，病人面色情況，逐漸延長(zhǎng)滴藥間隔時(shí)間及吸引次數(shù)，以減少不適和損傷 肺出血時(shí)，不宜給患兒