人工氣道濕化的護(hù)理2015

1、氧療及人工氣道濕化相關(guān)知識(shí),周紅,氧療—發(fā)展史,1774年 人類發(fā)現(xiàn)了氧氣1958年 氧氣被第一次規(guī)范地應(yīng)用于細(xì)菌性肺炎的 病人。1960年代中期產(chǎn)生便攜式液體氧氣,是家庭氧療的一個(gè)革命 。在20世紀(jì)60年代，研究人員開(kāi)始系統(tǒng)地評(píng)價(jià)氧療在慢性低氧血癥患者中的有益作用，這些研究人員為現(xiàn)代氧療奠定了基礎(chǔ)，促進(jìn)了此領(lǐng)域的發(fā)展。,定 義,氧氣治療(oxygen therapy)：利用各種方式將含氧氣體輸送給人體，預(yù)防或糾正

2、低氧血癥，其根本目的在于提高機(jī)體氧輸送。氧氣治療應(yīng)被視為一種藥物治療手段，也存在劑量、療程和并發(fā)癥等問(wèn)題。2002美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)（AARC）氧氣治療的臨床指南 定義　氧氣治療是預(yù)防或治療缺氧的一種手段，所提供的吸氧濃度高于空氣氧濃度．,基本概念,低流量：設(shè)備提供的氧氣流速低于患者的吸氣流速，患者在吸氣時(shí)會(huì)有容積不等的空氣被一同吸入，與患者的吸氣流速、潮氣量有關(guān)。1-2升/分高流量：設(shè)備提供的氧氣流速高于患者的吸氣流速。6-8

3、 升/分低濃度：一般將＜35%稱為低濃度氧。較高濃度：一般將35%-50%稱為較高濃度氧高濃度：一般將＞50%稱為高濃度氧。,目 的,1.糾正低氧血癥或可疑的組織缺氧2.降低呼吸功3.緩解慢性缺氧的臨床癥狀4.預(yù)防或減輕心肺負(fù)荷,組織缺氧的分型,呼吸型：肺炎、ARDS、COPD循環(huán)型：心力衰竭、休克血紅蛋白型：貧血、CO中毒需氧型：劇烈運(yùn)動(dòng)、甲亢細(xì)胞型：氰化物中毒

4、 氧療只能糾正 低氧血癥造成的組織缺氧?。?！,臨床表現(xiàn),氧療裝置的分類,非控制型吸氧裝置,提供固定的氧流量不能滿足患者的全部吸氧需要FiO2受患者呼吸模式影響較大 恒定氧流量≠恒定氧濃度,鼻導(dǎo)管或鼻塞,恒定氧流量氧流量最大5-6L/min 如需> 6L/min, 應(yīng)更換其他吸氧裝置可能引起皮膚刺激或破潰無(wú)需濕化瓶 氧流量>4L/min時(shí),使用濕化

5、瓶 可使病人舒適,鼻導(dǎo)管或鼻塞,優(yōu)點(diǎn)使用方便耐受良好活動(dòng)自如, 方便吃飯及交談,缺點(diǎn)分鐘通氣量大的患者很難達(dá)到高的吸入氧濃度(< 0.40)不能用于鼻道完全梗阻的患者可能引起頭痛或粘膜干燥容易移位,頭罩式給氧法,頭罩式給氧法 將透明的頭罩放在新生兒、嬰兒的頭部，根據(jù)病情變化調(diào)節(jié)罩內(nèi)氧濃度。此法安全、簡(jiǎn)單、 舒適、有效 。,普通面罩,最常用的吸氧裝置密閉性差, 通氣孔較大? 利于空氣進(jìn)入儲(chǔ)氧部分(

6、reservoir)FiO2高于鼻導(dǎo)管, 但仍不固定FiO2 ? 0.60若患者為低通氣, CO2可能蓄積在面罩內(nèi), 造成高碳酸血癥氧流量至少6 L/min沖走呼出氣中的CO2防止重復(fù)吸入CO2可以不使用濕化瓶,普通面罩,優(yōu)點(diǎn)吸入氧濃度略高于鼻導(dǎo)管? 0.60差別不顯著,缺點(diǎn)分鐘通氣量大的患者很難達(dá)到高FiO2保持密閉是提高FiO2的前提影響飲食及交談可能導(dǎo)致皮膚刺激不適于長(zhǎng)期使用不準(zhǔn)確,儲(chǔ)氧面罩(部分重

7、復(fù)吸入),= 普通面罩 + 儲(chǔ)氧氣囊外觀與非重復(fù)吸入面罩相似儲(chǔ)氧氣囊與面罩之間沒(méi)有單向活瓣儲(chǔ)氧氣囊內(nèi)充滿氧氣 ? 提高FiO2呼出氣與氣囊中氧氣混合呼氣流量大于氧流量時(shí)面罩上有單向活瓣, 容許呼氣, 但吸氣時(shí)空氣不易進(jìn)入, 故可以提高FiO2患者發(fā)生CO2潴留的可能性大,儲(chǔ)氧面罩(非重復(fù)吸入),= 普通面罩 + 儲(chǔ)氧氣囊儲(chǔ)氧氣囊與面罩之間有單向活瓣面罩上也有單向活瓣一側(cè) vs. 兩側(cè),,儲(chǔ)氧氣囊面罩: 注意事項(xiàng),任何時(shí)

8、候儲(chǔ)氣囊必須保持充滿狀態(tài)如果吸氣時(shí)儲(chǔ)氣囊塌陷超過(guò)一半, 增加吸入氧流量, 直至觀察到吸氣時(shí)有少量放氣防止氣囊打折隨時(shí)保持氣囊自由膨脹確保氣囊與面部貼合良好, 單向活瓣工作正常不應(yīng)使用濕化瓶,儲(chǔ)氧氣囊面罩,優(yōu)點(diǎn)更好控制FiO2非插管及機(jī)械通氣條件下提供最高的FiO2短期應(yīng)用有效不會(huì)導(dǎo)致粘膜干燥,缺點(diǎn)需要密閉可能導(dǎo)致不適可能刺激皮膚影響進(jìn)食及交談無(wú)法進(jìn)行霧化治療不應(yīng)長(zhǎng)期使用,控制型吸氧裝置,提供氧流量大于患者分

9、鐘通氣量的三倍以上保證患者所吸入的氧氣不被空氣稀釋 FiO2維持恒定,Venturi面罩,優(yōu)點(diǎn)提供恒定的FiO2基本無(wú)CO2潴留，適用于COPD,缺點(diǎn)不能提供高的FiO2設(shè)定FiO2>0.40時(shí),精準(zhǔn)度下降,不同吸氧裝置的比較,不同吸氧裝置的用途,停止氧療的指標(biāo),經(jīng)過(guò)適當(dāng)藥物治療，在呼吸室內(nèi)空氣靜息狀態(tài)下PaO2>60mmHg，并咨詢?？漆t(yī)師確定是否可停止氧療。

10、,氧療的并發(fā)癥,一般并發(fā)癥 高碳酸血癥 吸收性肺不張(去氮性肺不張)氧中毒 肺型 ，見(jiàn)于高氧性肺損傷 眼型，晶狀體后纖維組織形成（失明） 神經(jīng)型，即中樞損傷，見(jiàn)于高壓氧,氧療的護(hù)理,給病人充分的解釋正確的連接給氧系統(tǒng)正確使用給氧系統(tǒng)和給氧用具檢測(cè)氧療療效預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,總結(jié),氧療不能使用過(guò)度, 不應(yīng)將氧療作為常規(guī)PaO2和SaO2不應(yīng)作為氧療

11、指標(biāo)注意各種吸氧裝置的區(qū)別,概念人工氣道 是經(jīng)口、鼻或直接經(jīng)氣管置入導(dǎo)管而形成的呼吸通道，以輔助患者通氣及進(jìn)行肺部疾病的治療,——是危重病人搶救中的重要手段之一,氣道濕化的重要性,清除能力降低， 粘膜糜爛、潰瘍至呼 至痰痂、痰栓形成 吸道阻塞、肺不張、 下呼吸道感染等,概念,氣道濕化 是指通過(guò)專門(mén)的裝置將溶液或水分散成極

12、細(xì)微粒，以增加吸入氣體中的濕度，達(dá)到濕潤(rùn)氣道粘膜、稀釋痰液、保持粘液纖毛正常運(yùn)動(dòng)和廓清功能的一種物理方法。,氣道濕化的方法,1、濕紗布覆蓋法2、氣管內(nèi)滴注濕化法2.1間斷滴注濕化法 臨床常用，它可以刺激患者自主咳嗽反射，利于痰液的排出，但存在很多弊端2.2持續(xù)滴注濕化法 輸液管持續(xù)滴注法和微量泵持續(xù)滴入法3、空氣濕化法,4、其它濕化方法,4.1電熱恒溫濕化法4.2人工鼻4.3霧化吸入,濕化液的

13、種類,生理鹽水：生理鹽水常見(jiàn)的濕化液，對(duì)水腫的呼吸道壁有一定的脫水收斂作用，在一定程度上可以減少因痰液淤積所造成的肺部感染。但生理鹽水進(jìn)入氣道內(nèi)水分很快蒸發(fā)，鹽分沉積在肺泡及支氣管成高滲狀態(tài)，引起支氣管肺水腫，不利于氣體交換。0.45%的生理鹽水：0.45%的鹽水吸入后，在氣道內(nèi)濃縮接近生理鹽水，對(duì)氣道無(wú)刺激作用，保持了呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)活躍，不易引起痰痂、痰栓。滅菌注射用水：蒸餾水是低滲液體，對(duì)痰液的稀釋作用強(qiáng)，切不可過(guò)度濕化，多用于

14、痰液黏稠且多的患者。,濕化液的種類,1.25%碳酸氫鈉溶液：碳酸氫鈉是堿性溶液，在堿性環(huán)境中，痰的吸附力降低，并可加強(qiáng)內(nèi)源性蛋白酶的活性與纖毛運(yùn)動(dòng)，同時(shí)較大量的濕化液能達(dá)到支氣管及肺內(nèi)，利于深部痰液的稀釋排出。其效果優(yōu)于生理鹽水。祛痰劑類：沐舒坦是黏液溶解劑，能調(diào)節(jié)痰液的分泌，稀釋痰液，促進(jìn)痰液的排除。常使用0.45%鹽水+沐舒坦作濕化液?？股仡悾焊鶕?jù)藥敏試驗(yàn)選擇適宜抗生素。慶大霉素加生理鹽易刺激呼吸道粘膜，破壞粘膜表面的纖毛功能

15、，長(zhǎng)期使用引起細(xì)菌耐藥性。,濕化液的種類,糖皮質(zhì)激素  :常用的有：地塞米松，有抗炎作用，可減少呼吸道內(nèi)炎癥因子的產(chǎn)生，抑制其對(duì)粘蛋白合成分泌的刺激作用；最常用于慢性阻塞性肺部疾病的患者糜蛋白酶：具有抗炎和防止局部水腫的作用，促使痰液稀釋便于咳出，對(duì)于膿性和非膿性的痰液都有效。,、,濕化液的濕度和溫度,氣道濕化液的溫度通常保持在32℃-~35℃，濕度在60%～70％進(jìn)入呼吸道后逐漸升至體溫水平，可以保證肺纖毛的正?；顒?dòng)。

16、 使用加溫加濕器時(shí)，濕化器溫度：20℃~40℃，37℃時(shí)效果最佳。,,如>40 ℃即使水蒸氣飽和纖毛活動(dòng)也會(huì)消失，并且容易發(fā)生喉痙攣、發(fā)熱、出汗、呼吸加快等癥狀，嚴(yán)重的可以發(fā)生呼吸道燒傷。溫度<30 ℃纖毛活動(dòng)也會(huì)受到抑制，黏液量超過(guò)了黏膜纖毛的清除能力而淤積在氣道內(nèi)，達(dá)不到濕化效果。所以臨床在采取合適的濕化方法時(shí)還要有合適的溫度才能保證濕化效果。,濕化液的量及速度,1、濕化液的量取決于室溫、體溫、空氣濕度、通氣量的大小

17、、患者的出入量、痰液的量和性質(zhì)等因數(shù)。根據(jù)患者情況調(diào)整。2、現(xiàn)臨床常用微量泵持續(xù)滴入濕化，其速度通常為3~8ml/h,根據(jù)患者呼吸道分泌物的黏稠度隨時(shí)調(diào)整速度，一般不超過(guò)10ml/h，確切的數(shù)值應(yīng)根據(jù)臨床情況調(diào)整。,濕化效果的判斷,濕化滿意：痰液稀薄，能順利吸引或咳出。導(dǎo)管內(nèi)無(wú)痰栓，聽(tīng)診無(wú)干鳴音和大量痰鳴音，呼吸通暢，患者安靜。濕化過(guò)度：痰液過(guò)度稀薄，需不斷吸引，甚至可自行噴出，聽(tīng)診痰鳴音多，患者頻繁咳嗽，煩躁不安。濕化不足:痰液

18、黏稠不易吸出或咳出，聽(tīng)診有干啰音，導(dǎo)管內(nèi)有痰痂血痂，嚴(yán)重者可出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，血氧飽和度下降。,護(hù)理中注意事項(xiàng),1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，嚴(yán)格氣道管理，遵守?zé)o菌操作規(guī)程。每24h更換1次物品，如有污染，及時(shí)更換。2、若持續(xù)滴注，保持滴注的管道通暢，延長(zhǎng)管及頭皮針應(yīng)連接緊密，防止受壓打折，經(jīng)常巡視病房。如微量輸液泵報(bào)警應(yīng)及時(shí)找出原因，做好相應(yīng)處理。報(bào)警常見(jiàn)原因有管道受壓、扭結(jié)、阻塞和注射液完畢等。3、嚴(yán)密觀察病情，嚴(yán)格掌握滴入量，根