人工氣道護(hù)理ppt課件

1、人工氣道的護(hù)理,1,一、人工氣道的概念 將一導(dǎo)管經(jīng)口（鼻）或直接經(jīng)氣管切 開插入氣道內(nèi)建立的氣體通道(ETT)二、 建立人工氣道的目的 ?糾正患者的缺氧狀態(tài)，改善通氣功能。 ?有效地清除氣道內(nèi)分泌物。 ?了解患者的呼吸功能。 ?是改善和治療呼吸衰竭的重要手段。,2,人工氣道的分類,上呼吸道人工氣道（咽部氣道） 口咽氣道 鼻咽氣道 下

2、呼吸道人工氣道 氣管插管：又分經(jīng)口、經(jīng)鼻 氣管切開管 環(huán)甲膜穿刺針,3,口咽通氣管 鼻咽通氣管,4,直接放入法：用舌鉗或壓舌板作為輔助工具，將通氣管的咽彎曲沿舌面順勢送至上咽部，將舌根與口咽壁分開。,口咽通氣管使用方法,5,反向插入法:把口咽管的彎曲部分向腭弓反向插入口腔，當(dāng)其內(nèi)口接通口咽壁是（已過懸雍垂）即通氣管的二分之一，將其旋轉(zhuǎn)180度，過懸雍垂。借患者吸氣時(shí)順勢向下推送至合適位置，氣流通

3、暢后膠布固定,口咽通氣管使用方法,6,氣管插管,7,一次性氣管套管 金屬氣管套管,8,口插管 鼻插管,9,氣道管理,氣管插管的護(hù)理氣管切開的護(hù)理氣道的濕化氣囊的護(hù)理分泌物的吸引,10,人工氣道的建立,鼻插管： 病人易耐受，可放置較長的時(shí)間，口腔護(hù)理方便，但插管的管徑常受到鼻腔的影響而相對較細(xì)，管腔小，吸痰不方便，易引起鼻竇炎等并發(fā)癥 口插管： 插管成功率高，但病人不易耐受

4、，容易移位、脫出，不宜長期使用，口腔護(hù)理不易。氣管切開： 能明顯減少死腔，減少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以進(jìn)食，留置時(shí)間可以很長。但是氣管切開需要手術(shù)完成，創(chuàng)傷較大，有一定的風(fēng)險(xiǎn),11,如何預(yù)防人工氣道的意外拔除,1.每日檢查氣管插管的深度2.適當(dāng)?shù)募s束3.呼吸機(jī)管道不宜固定過牢，應(yīng)該病人頭部活動(dòng)范圍;為病人翻身時(shí)，應(yīng)將呼吸機(jī)管道從固定架上取下，以免被牽拉而脫出 4.適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜,12,意外拔管的處理,一旦發(fā)生意外拔

5、管，應(yīng)當(dāng)立即給予恰當(dāng)?shù)奈醴绞剑芮斜O(jiān)測生命體征，立即準(zhǔn)備好氣管的用物，隨時(shí)準(zhǔn)備從新建立人工氣道。氣管切開5-7天形成竇道，未形成時(shí)——經(jīng)口氣管插管,13,氣管切開的護(hù)理,創(chuàng)面的護(hù)理套管的護(hù)理套管的固定吸引口腔護(hù)理,14,護(hù)理要點(diǎn),1.氣管切開后用系帶妥善固定氣管套管，尤其在48小時(shí)內(nèi)嚴(yán)防套管滑脫或移位2.密切觀察傷口有無滲血，及時(shí)更換氣管切開處的紗布，出血量多時(shí)應(yīng)及時(shí)靜脈或局部給予止血藥。3.氣管切開墊的更換頻率應(yīng)視其滲出

6、物和呼吸道分泌物的多少而定，一般每天更換1-2次。,15,護(hù)理要點(diǎn),4.觀察傷口周圍有無皮下氣腫、感染等并發(fā)癥。必要時(shí)傷口周圍分泌物留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，以指導(dǎo)用藥。5.使用金屬套管時(shí)，內(nèi)套管應(yīng)每日清洗、消毒4-6次。外套管在術(shù)后7-10天傷口形成竇道后，每月消毒一次。塑料套管每1-2月更換一次。6拔管前應(yīng)先吸除套管內(nèi)外的分泌物，拔管后吸除竇道中的分泌物。消毒傷口，并攏皮膚，用蝶形膠布固定傷口，蓋上消毒紗布，使傷口不漏氣。指導(dǎo)患者在咳

7、嗽時(shí)按壓紗布堵住傷口，以免咳嗽時(shí)因局部高壓而引起漏氣。,16,吸入氣的濕化,17,,,吸入氣濕化 正常的濕化機(jī)制,,18,吸入氣體濕化的重要性,何時(shí)需要將吸入氣體濕化 氧療、無創(chuàng)通氣、人工氣道－鼻插管、口插管、氣管切開 吸入氣體濕化不充分的后果,19,氣道濕化的重要性,氣體濕化不足可以引起：破壞氣道纖毛和粘液腺假復(fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化基膜破壞氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性,,20,痰

8、（血）痂,21,氣道濕化 氣道濕化的方法 ▲ 呼吸機(jī)濕化：溫度32—35℃。 濕化罐內(nèi)加無菌 注射用水。▲ 氣道滴藥: 間斷滴藥和持續(xù)滴藥兩種方法。 ▲霧化吸入：沐舒坦?！?濕紗布覆蓋：注意無菌?！?空氣濕化：溫度22—24℃，濕度50—60％,,22,濕化效果的評價(jià)●滿意 痰液希薄，能順利吸出或咳出，聽診氣管內(nèi)無 干鳴或大

9、量痰鳴，呼吸通暢，病人安靜?！駶窕^度 痰液過度希薄，需不斷吸引，聽診氣道痰 鳴多，病人頻繁咳嗽，煩躁不安，人機(jī)對抗； 可出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺 、SpO2下降，心率、血壓的 改變?！駶窕蛔?痰粘稠不易咳出或吸出，氣管內(nèi)有干鳴， 導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂，病人可出現(xiàn)吸氣性呼吸困

10、 難，煩躁、發(fā)紺、SpO2降。,23,Ⅰ度（稀痰）：痰如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留，提示感染較輕，如量過多，提示氣管滴注過量，濕化過度，可適當(dāng)減少滴入量和次數(shù)，同時(shí)應(yīng)注意增加吸痰且每次吸痰時(shí)將痰液吸凈,24,Ⅱ度（中度粘痰）：痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈。提示有較明顯的感染，需加強(qiáng)抗感染治療。白色粘痰可能與氣道濕化不足有關(guān)，必須加強(qiáng)霧化吸入或氣管內(nèi)滴藥，避免痰痂堵塞人工氣道

11、,25,Ⅲ度（重度粘痰）：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液且不易被水沖凈。提示有嚴(yán)重感染，必須抗感染治療或已采取的措施無效必須調(diào)整治療方案。痰液太粘稠不易吸出，提示氣道過干或伴有機(jī)體脫水現(xiàn)象，必須及時(shí)采取措施,26,加熱濕化器,將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進(jìn)行混合，從而達(dá)到對吸入氣體進(jìn)行加溫、加濕的目的?，F(xiàn)代呼吸機(jī)上多裝有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器，其濕化效率受到吸入氣的量、氣水接觸面積和

12、接觸時(shí)間、水溫等因素的影響。,27,28,非加熱濕化器 (鼓泡式),29,霧化加濕,利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起進(jìn)入氣道而達(dá)濕化氣道的目的。與加熱蒸汽濕化相比，霧化產(chǎn)生的霧滴不同于蒸汽，水蒸汽受到溫度的限制，而霧滴則與溫度無關(guān)，顆粒越多，密度越大。,30,,熱濕交換器(人工鼻),通過呼出氣體中的熱量和水份，對吸入氣體進(jìn)行加熱和加濕，因此在一定程度上能對吸入氣體進(jìn)行加溫和濕化，減少呼吸道失水。,不適于痰多粘或

13、氣道有出血的病人,31,濕化液選擇,蒸餾水 生理鹽水 0.45%氯化鈉溶液 5%氯化鈉溶液 α-糜蛋白酶稀釋液 沐舒坦,32,氣囊護(hù)理和痰痂的預(yù)防,,33,氣囊管理與VAP,口咽部的病原體以及氣管插管氣囊上方含有細(xì)菌的分泌物的吸入是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起HAP與VAP的重要途徑,34,氣囊的管理,氣囊充氣不足和氣囊漏氣 易導(dǎo)致導(dǎo)管與氣管間密閉不良、漏氣氣囊充氣過度 壓迫氣管壁，氣管粘膜易缺血壞死、糜爛而形成潰瘍，也

14、可損傷血管而出血，甚至發(fā)生氣管食管瘺和無名動(dòng)脈破裂致死亡,35,氣囊的壓力,目前氣管插管的氣囊多為大容量低壓氣囊，注氣后呈圓柱狀膨起，與氣管粘膜接觸面積較大，25~30mmHg的氣囊壓力能終止氣管壁的動(dòng)脈循環(huán)，一起粘膜缺血、壞死，氣囊壓力>18.5mmHg一起氣管粘膜靜脈回流受阻，出現(xiàn)淤血。氣囊壓力過低則不能有效封閉氣囊與氣管之間的間隙。理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，即<毛細(xì)血管灌注壓，大約為18.5m

15、mHg，這種壓力可以較好的保障氣道粘膜的血液供給?？刹捎脺y壓裝置測量氣囊壓力。,36,氣囊護(hù)理,氣囊壓力不超過25-30cmH2O（呼氣相） 壓力過高引起支氣管粘膜潰瘍甚至壞死， 特別對于那些營養(yǎng)不良灌注差的病人 壓力過低則氣囊上方的分泌物易進(jìn)入下呼 吸道引起肺部感染 現(xiàn)在通用的高容積、低壓氣囊不需要定時(shí) 放氣減壓氣囊壓力已夠但仍出現(xiàn)漏氣，應(yīng)觀察套管 的位置及氣道壓力值,37,氣囊放氣,以往認(rèn)為，氣囊常規(guī)放氣-充

16、氣，其主要目的是防止氣囊壓迫導(dǎo)致氣管粘膜損傷。,目前認(rèn)為，氣囊定時(shí)放氣是不需要的。其原因主要有以下三點(diǎn),38,,氣囊放氣后，1h內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細(xì)血管血流也難以恢復(fù)，氣囊放氣5min就不可能恢復(fù)局部血流常規(guī)的定時(shí)放氣-充氣往往使醫(yī)務(wù)人員忽視充氣容積或壓力的調(diào)整，反而易出現(xiàn)充氣過多或過高的情況對于機(jī)械通氣時(shí)的危重患者，氣囊放氣將導(dǎo)致肺泡通氣不足，引起循環(huán)波動(dòng)。因此為重患者往往不能耐受氣囊放氣,39,氣囊放氣主要應(yīng)用于以下情況,氣道

17、峰壓力是影響氣管最大內(nèi)徑的主要因素。當(dāng)氣道峰值壓力明顯增高或減低時(shí)，為避免氣道壓力過高或過低，應(yīng)將氣囊放氣，重新充氣,清除囊上滯留物時(shí),40,細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基,在氣管插管給予通氣治療的整個(gè)過程中，氣囊上的滯留物存在于聲門與氣囊之間的這一死腔內(nèi)，是微生物繁殖的良好培養(yǎng)基，且多為抗生素篩選的耐藥菌。有報(bào)道，呼吸道分泌物培養(yǎng)及結(jié)果前5位的細(xì)菌依次為：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、聚團(tuán)腸桿菌及表皮葡萄球菌，前4位為革蘭陰性桿菌

18、氣囊放氣后，含有以上桿菌的滯留物容易流直下呼吸道導(dǎo)致嗆咳、窒息及感染,41,有效清除囊上滯留物的方法,氣流沖擊法 在氣囊放氣的同時(shí)，通過呼吸機(jī)或手動(dòng)皮囊經(jīng)人工氣道給予較大的潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將滯留物沖到口腔，從而達(dá)到清除氣囊上分泌物，防止氣囊放氣后分泌物流入氣管的的目的,持續(xù)聲門下吸引 在聲門與氣囊間放一引流管，放置的背側(cè)氣囊上緣并固定，與氣管套管并行引出體外，可接負(fù)壓吸引裝置持續(xù)吸引分泌物,42,分泌物的吸引

19、,43,1.吸痰管的選擇：應(yīng)選擇光滑、遠(yuǎn)端有測孔、長度足夠達(dá)到人工氣道遠(yuǎn)端、且外徑不超過人工氣道內(nèi)徑一半的吸痰管。2.吸痰的負(fù)壓：成人為200-300mmHg3.吸痰前必須預(yù)充氧氣，使體內(nèi)獲得氧儲備。4.吸痰管插到氣管遠(yuǎn)端前，不能帶負(fù)壓，避免過度抽吸肺內(nèi)的氣體引起肺萎縮,44,5.插入吸痰過程中，如感到有阻力，則應(yīng)將吸痰管后退少許，以免引起支氣管過度嵌頓和損傷。6.在吸痰管退出的過程中打開負(fù)壓吸痰，抽吸時(shí)應(yīng)旋轉(zhuǎn)吸痰管，間斷使用負(fù)

20、壓，可減少黏膜，而且抽吸更為有效。7.吸痰管在氣道內(nèi)的時(shí)間不應(yīng)超過10-15秒，從吸痰開始到恢復(fù)通氣和氧合的時(shí)間不應(yīng)超過20秒。,45,8.抽吸期間密切觀察心電監(jiān)護(hù)，一旦出現(xiàn)心律失常或呼吸窘迫，應(yīng)立即停止吸痰并吸入純氧。9.按需吸痰，頻繁過多的吸引易引起氣道黏膜損傷；痰液多，粘稠時(shí)加強(qiáng)氣道濕化，加強(qiáng)翻身拍背。10.注意無菌操作。,46,人工氣道病人鼻飼的注意事項(xiàng),1.鼻飼前一定要幫病人翻身、拍背、吸痰。2.抬高床頭。3.氣囊充