人工氣道的管理課件

1、人工氣道的管理,呼吸科：張建華,一·人工氣道概念,是指在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效的連接，以保障氣道通暢。是緊搶救、麻醉手術和危重病人呼吸支持等的主要措施之一,,。,二·適應癥,臨床上要需要建立人工氣道的常見危重病有：深昏迷、呼吸衰竭或呼吸停止、心跳驟停、嚴重氣道痙攣、氣道異物梗阻、顱腦或頸部外傷、鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑作用、誤呼或有誤呼危險、難以控制的上呼吸道出血以及出血性上呼吸道梗阻等,三·人工氣道

2、分類,人工氣道臨床分為確定性人工氣道技術 和非確定性人工氣道技術,（一）非確定性緊急人工氣道技術,1、手法開放氣道常用仰頭抬頦法或推舉下頜法等。,。,,（一）非確定性緊急人工氣道技術,2、口咽和鼻咽通氣管 其作用是限制舌后墜，維持氣道開放。,口鼻咽通氣道,（一）適應癥呼吸道梗阻癲癇發(fā)作或痙攣性抽搐時保護舌、齒免受損傷患者無力咳痰，便于吸引（二）合并癥口咽部創(chuàng)傷口腔黏膜潰瘍支氣管痙攣低氧血癥,口鼻咽通氣

3、道,（三）注意事項選擇合適的型號掌握放置口咽管的技巧固定保持通氣道通暢定時變換通氣道位置，防止口腔壓傷保持口腔清潔,（一）非確定性緊急人工氣道技術,3、面罩-皮囊加壓呼吸器 面罩適用于上呼吸道通暢的呼吸衰竭病人。 在準備建立確定性人工之前通常用面罩輔助或無創(chuàng)通氣，以增加患者的氧儲備。,（一）非確定性緊急人工氣道技術,4、喉罩(LMA) 適用于沒有氣管插管經(jīng)驗的非專業(yè)人員和由于解剖原因造成的

4、困難的氣道致插管困難或不宜搬動頸椎的病人。,（一）非確定性緊急人工氣道技術,5、氣道-食道聯(lián)合通氣管 為一雙腔管，可在多種場合使用，快速、有效。 ，易于掌握,臨床上需注意,在建立人工氣道前，可用手法開放氣道，面罩，口咽通氣管等輔助手段，耒增加氧供，提高氧儲備，增加人工氣道建立過程中的安全性,危重病人建立人工氣道途徑有,需經(jīng)口，經(jīng)鼻及氣管切開 長時間維持人工氣道或無法經(jīng)喉氣管插管的，首選氣管切開。,（二）確定性緊急人工

5、氣道技術,【材料】 導管材料：一般導管、加固導管和異型導管等；有符合人體上氣道的一定弧度。 導管型號：大小以內(nèi)徑（ID）mm表示，長度cm。 （外徑ODmm*3.1416=F號【法制式】；IDmm*4+2=F號），嬰幼兒應選用無氣異囊導管。 導管氣囊形狀（橄欖、球、圓柱體），壓力：3~5ml,常在20-30mmHg；注氣觀察囊，緩解壓力。,1·經(jīng)口或經(jīng)鼻氣

6、管插管,適應癥嚴重低氧或高碳酸血癥。氣道分泌物過多或出血需要反復吸引者。有上氣道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺影響正常通氣者。因診斷或治療需要，在短時間內(nèi)需反復插入支氣管鏡者，為減輕患者痛苦，使操作方便，也可行氣管插管。,經(jīng)口氣管插管術,經(jīng)口直視下氣管插管的關鍵在于用喉鏡暴露聲門。最經(jīng)典最常用的插管方法，也是快速建立可靠人工氣道的方法。要點；高流量吸氧， 氣管導管內(nèi)徑成年男性：7.5---8.5。女性小0.5—1。 用物：

7、喉鏡，導絲，牙墊，固定材料,,,正確的插管方法,合并癥,機械損傷：牙齒折損、脫落，口腔黏膜、鼻腔、聲帶、食道損傷。迷走神經(jīng)反射引起：心動徐緩、心跳停止。淺麻醉的插管刺激：喉頭痙攣、支氣管痙攣、血壓上升。與插管導管有關的合并癥： （1）氣道阻塞。 （2）氣囊過度充氣，使插管前端壓向氣管壁。 （3）經(jīng)鼻插管引起：鼻翼壞死、變形，副鼻竇炎。,2· 經(jīng)口插管與經(jīng)鼻插管優(yōu)缺點的比較,經(jīng)口插管

8、 經(jīng)鼻插管優(yōu)點 ①易于插入，適于急救 ①易于耐受，留置時間較 間較長 ②管腔大，易于吸痰 ②易于固定 ③便于口腔護理，患者可經(jīng)口進食 缺

9、點 ①容易移位、脫出 ①管腔小，吸痰不方便 ②不宜長期使用 ②不適于急救 ③不便于口腔護理 ③易發(fā)生出血、鼻骨折 ④可引起牙齒、口腔出血 ④可有鼻竇炎、中耳炎等合并癥,四·人工氣道套管位置的管理,氣管插管位置管理插管成功標志:擠壓呼吸囊,胸部有起伏,聽診兩肺呼吸音對稱.氣管插管后

10、應拍胸片,調節(jié)插管位置使之位于左、右支氣管分叉即隆突上1～2㎝。記錄插管深度，經(jīng)口插管位置應從門齒測量(22-24cm)，經(jīng)鼻插管者應從外鼻孔測量(26-28cm)。(經(jīng)口插管外露過長時，為減少死腔量，可適當剪掉部分外露的插管)。固定插管位置，每班測量記錄并做好交班，以防插管滑入右或左支氣管內(nèi)，造成單側肺通氣過度致氣胸，另一側肺通氣不足致肺不張?；虿骞苊摮鰵夤?。,3·氣管切開,（一）適應癥需長期機械通氣者。已插入氣管插

11、管，但仍不能順利吸除氣管內(nèi)分泌物者。因上呼吸道阻塞、狹窄、頭部外傷等，不能行氣管插管者。,（二）合并癥,出血皮下、縱隔氣腫氣道閉塞氣管狹窄,（三）優(yōu)點,明顯減小解剖無效腔，因而能減少呼吸功的消耗。管腔短，口徑大，便于吸除氣道內(nèi)分泌物，便于插入支氣管鏡。不影響吞咽功能，患者可自由進食，易被患者接受，可長期保留或終身帶管。,五·人工氣道氣囊的管理,目前不提倡放氣囊。必要時每6-8小時放氣囊一次，每次5-10分鐘。放氣囊

12、時必須應用清除氣囊上滯留物的技術，吸凈氣道內(nèi)分泌物?；颊哌M食時，充氣囊不宜采用最小漏氣技術，并讓患者半臥位，以免食物返流導致誤吸。氣囊破裂——呼吸機低壓報警，聽到漏氣聲，無限抽出氣體。,六·人工氣道內(nèi)分泌物的吸引,建立人工氣道后的患者，因會厭失去作用，咳嗽反射降低，使咳痰能力喪失。因此，人工吸引成為清除氣道內(nèi)分泌物的唯一重要的方法，是氣道管理中重要的技術之一。,吸痰指征,聽診雙肺有痰鳴音。呼吸機的吸氣峰壓增加?；颊哐?/p>

13、飽和度下降。,吸痰方法,采用非定時吸痰技術 1、選擇合適的吸痰管，吸痰管的外徑不應超過氣 管導管內(nèi)徑的1/2。 2、檢查吸痰裝置是否完好，吸引負壓應不超過 -80～120mmHg。 3、進行純氧膨肺，氣道灌洗。 4、阻斷吸痰管負壓，將吸痰管插入氣管導管，達 到氣管導管末端時上提0.5cm開放負壓，旋轉上提。 5、吸痰動作輕柔、迅速，每次吸痰時間不超過15 秒。

14、 6、嚴格無菌操作。 7、吸痰后吸凈口咽部分泌物。密切觀察患者的病情變化。,※吸引方式開放式密閉式※吸痰方法: 負壓關,將吸痰管置入一定位置,開負壓,邊旋轉邊輕輕往外提。,氣道分泌物的清除,評估依據(jù)：血氣分析、胸片、聽診、痰液的性質根據(jù)吸痰過程中痰液在吸痰管玻璃接頭處的性狀及在玻璃內(nèi)壁上的附著情況，將痰液的粘稠度分為三度。,氣道分泌物的清除,Ⅰ度（稀痰）：如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留。提

15、示氣管滴藥過量，要適當減少滴藥量和次數(shù)。Ⅱ度（中度粘痰）：痰液外觀較一度粘稠，吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，易被水沖洗干凈。表示氣道濕化不足，應適當增加氣道滴藥量和次數(shù)。Ⅲ度（重度粘痰）：痰液外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易被水沖凈。提示氣道濕化嚴重不足，或伴有機體脫水。需加大氣管滴藥量和次數(shù)，必要時加大輸液量。,七· 人工氣道的濕化,建立人工氣道后，使患者失去了鼻

16、腔等上呼吸道對吸入氣體的加溫加濕作用，導致呼吸道黏膜干燥、纖毛運動減弱、分泌物粘稠，易引起細菌感染和肺不張等并發(fā)癥。因此，氣道加溫、濕化功能是十分重要的，其主要目的是保持呼吸道通暢和預防肺部感染。,有創(chuàng)通氣,氣管插管繞過了上氣道和肺防護功能輸送干冷的醫(yī)用氣體,臨床常用的人工氣道加溫加濕方法,電熱恒溫蒸汽發(fā)生器加濕法氣道內(nèi)直接滴注加濕超聲霧化器法氣泡式濕化器吸濕性冷凝濕化器（人工鼻 ）,1、電熱恒溫蒸汽發(fā)生器加濕法,該裝置的

17、加溫和濕化效果，受到室溫、吸入氣體的流量、水的溫度、蒸發(fā)的面積、管路的長短等因素影響。一般調節(jié)溫度60度為宜。加溫時應注意以下問題：在吸氣管路上連接好測溫探頭，保證溫度監(jiān)測準確。調節(jié)呼吸機管道使接水瓶處于垂直狀態(tài)。隨時排除管路內(nèi)積水，以避免增加氣道阻力和影響潮氣量。注意隨時添加、調節(jié)濕化管罐內(nèi)蒸鎦水，使其處于適宜水位。濕化罐內(nèi)蒸鎦水應每日更換，以防止細菌繁殖。,主動加熱濕化器,加熱濕化器工作原理是將無菌蒸餾水加熱，產(chǎn)生水蒸氣，

18、與吸入氣體混合，達到對吸入氣體進行加溫, 加濕的目的。加熱濕化器按結構分兩類：一類是加熱裝置和濕化罐合為一體的，采用在水容器中直接放置加熱盤或加熱桿的方式加熱，通過的氣流要潛入水下，然后再出來，帶走水蒸氣和熱量。另一類是濕化罐與加熱盤分開，通過在其濕化罐內(nèi)垂直放置一個多圈卷曲的鋁筒形成“燈芯”，氣流吹過大面積濕潤的“燈芯”而達到加熱濕化的目的，因此也稱作“燈芯式濕化器”。,不同類型的加熱濕化罐,2、氣道內(nèi)直接滴注加濕,分為連續(xù)和

19、間斷滴入兩種方法，通過一根細塑料管由氣管切開導管連續(xù)向氣管內(nèi)滴注，也可用注射器從氣管導管外口直接注入。每晝夜應達200-300ml液體常用藥液為0.45%鹽水。,,3、超聲霧化器法,超聲霧化器是利用超聲波的聲能高頻振蕩將藥液分散成微細霧粒后送入呼吸道和肺泡，與溫度無關，每分鐘霧化1-6ml藥液。正確治療方法：經(jīng)口吸入霧化劑，由功能殘氣位緩緩吸氣在吸氣末屏氣10秒鐘，以增加霧粒沉降的機會。,,,4、氣泡式濕化器,臨床上常用的濕化裝置

20、，氧氣通過篩孔后形成小氣泡，可增加氧氣和水的接觸面積，篩孔越多，接觸面積越大，濕化效果越好。氣流量越大，氧氣與水接觸時間越短，濕化效果越差。,5、吸濕性冷凝濕化器（人工鼻 ）,由數(shù)層吸水材料及親水化合物組成細孔網(wǎng)紗結構的裝置。使用時一端與人工氣道連接，另一端與呼吸機管路連接。人工鼻對細菌有一定的過濾作用，能降低管路被細菌污染的危險性。人工鼻適用于非COPD且呼吸道內(nèi)分泌物不多的患者，對于COPD痰液較多患者、長期機械通氣者，不能單獨依靠

21、人工鼻。利用病人呼出氣體中熱量和水分對吸入氣體進行加溫濕化。分泌物多或黏稠度增加時不宜使用。霧化治療時,應從通氣管路中卸下HME使用時間不超過96小時。,,氣管切開人工鼻應用,濕化液選擇,無菌注射用水 生理鹽水  0.45%氯化鈉溶液 2%碳酸氫鈉 α-糜蛋白酶稀釋液,八·人工氣道的后期處理,脫離呼吸機和拔管＊緩慢脫機＊撤機標準：神志清晰，循環(huán)穩(wěn)定，肺功能恢復，自主呼吸恢復>48h，RR&l

22、t;25次／min，血流動力學穩(wěn)定，氣道壓≤30cmH2O，F(xiàn)iO2≤40%，SaO2≥90%,PaO2≥60mmHg，PaCO2≤45mmHg，脫機后以導管給O2，觀察6-12h,有必要時觀察24h后拔管。,拔管時注意事項,拔管順序，先吸引口腔，咽部（口、鼻）分泌物－吸純O2－吸引氣管內(nèi)分泌物－放開氣囊－再吸分泌物－吸氧、吸痰，同時拔管－給以面罩給O2（50％）－直至病人呼吸平穩(wěn)。＊拔管后出現(xiàn)喉痙攣、呼吸困難，應準備立即重新插管，必

23、要時應做環(huán)甲膜穿刺或做環(huán)甲膜切開。,九·長期人工氣道的管理,＊保持呼吸道通暢＊保持呼吸道濕化，＊注意口腔衛(wèi)生清潔，以防呼吸道感染 保持營養(yǎng)和熱量，鼻飼時應慢、定量供給，鼻飼取半坐位，避免嘔吐和誤吸,十· 呼吸機相關性肺炎的預防,（一）呼吸機相關肺炎的發(fā)生原因內(nèi)因：口咽內(nèi)分泌物、胃食管返流后誤吸。外因：醫(yī)務人員污染的手、器具，不潔的氣道內(nèi)吸引操作等引起的接觸性感染。呼吸機管路中冷凝水倒流入氣道。,（二）

24、預防對策,體位：半臥位，床頭抬高30—45度。 胃腸營養(yǎng)：選擇細的胃管，以降低胃內(nèi)壓和減少咽部異物刺激引起的返流。口腔清潔：目的是減少誤吸分泌物中的細菌，口腔護理每日2次。徹底清除氣囊上的滯留物。嚴格無菌技術操作。,（三）氣道和呼吸機管路的無菌管理,避免污染管路的操作，定時更換濕化罐內(nèi)無菌水，及時傾倒接水瓶中的積水。注意吸痰的無菌操作。注意手指、器具的接觸感染。定期更換呼吸機管道。霧化器在不同病人之間或同一病人使用超過2