緊急人工氣道的建立和管理

1、緊急人工氣道匡全金,一、 正常氣道的解剖,如圖，氣道從上向下依次是 鼻、口腔、咽、喉、氣管、支氣管，圖中紅色箭頭所指部位為常用建立人工氣道路徑。熟悉氣道解剖結(jié)構(gòu)，有助于正確實(shí)施建立人工氣道的技術(shù)操作和理解人工氣道常見(jiàn)并發(fā)癥的產(chǎn)生機(jī)理。,二、人工氣道和緊急人工氣道,人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道置入氣管或直接置入氣管所建立的氣體通道，為氣道的有效引流、通暢、機(jī)械通氣、治療肺部疾病提供條件。最常見(jiàn)的人工氣道是氣管插管（經(jīng)口、經(jīng)鼻）和氣管切開(kāi)

2、,緊急人工氣道技術(shù)大致可分為確定性和非確定性。所謂確定性指能保證可靠的有效的通氣并適宜長(zhǎng)時(shí)間使用，而非確定性則相反，但非確定性人工氣道技術(shù)操作簡(jiǎn)便、設(shè)備簡(jiǎn)單，常常在急救早期救急使用，掌握其應(yīng)用對(duì)急救和社區(qū)醫(yī)生意義更大。,三、哪些情況需要緊急建立人工氣道,下列情況下需要緊急建立人工氣道 (1) 短時(shí)間內(nèi)氣道完整性受到破壞或氣道受阻。 (2) 呼吸衰竭需要呼吸機(jī)輔助呼吸。 (3) 緊急保護(hù)氣道以防止可預(yù)見(jiàn)的影響氣道通暢性的因素。臨床上需要

3、建立緊急人工氣道的常見(jiàn)危重病癥包括深昏迷，呼吸衰竭或呼吸停止，心跳驟停，嚴(yán)重氣道痙攣，氣道異物梗阻，鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑作用，顱腦及頸部外傷，誤吸或有誤吸危險(xiǎn)，意外拔管，大量難以控制的上呼吸道出血，急性上呼吸道梗阻等。,四、常見(jiàn)非確定性緊急人工氣道技術(shù),1. 手法開(kāi)放氣道：常用提頦和雙手抬頜法。適用于沒(méi)有任何急救器械時(shí)的緊急氣道處理。,口咽通氣道 口咽通氣道的置入,2.口咽和鼻咽通氣管：口咽通氣管通常呈“ S ”形，橫截面呈管狀或“工”型，

4、可以通氣。鼻咽通氣管形狀類似氣管導(dǎo)管，較短。它們是最簡(jiǎn)單的氣道輔助物，易于插入，其作用在于限制舌后墜，適用于緊急或非緊急狀態(tài)下舌后墜引起的呼吸道梗阻的病人。咽喉創(chuàng)傷、出血、炎癥腫瘤或解剖畸形的病人禁忌使用。長(zhǎng)時(shí)間使用，可壓迫粘膜引起嚴(yán)重的舌水腫。,4.喉罩：喉罩頭端呈匙勺形，邊緣為氣囊，像個(gè)小面罩，尾端為一硬質(zhì)通氣管。主要適用于沒(méi)有氣管插管經(jīng)驗(yàn)的非專業(yè)醫(yī)護(hù)人員和困難氣道，特別是由于解剖原因使插管困難，或怕搬動(dòng)頸椎造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷。,3.

5、面罩通氣：適用于院前和院內(nèi)各種緊急氣道來(lái)不及插管或氣管切開(kāi)時(shí)的急救，無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣治療等。潮氣量8~12ml/kg（或見(jiàn)胸廓起伏），頻率12~18次/分，吸呼比1:1.5~2，應(yīng)用前要清理呼吸道。肥胖、腫瘤、炎癥、喉頭水腫或痙攣及免疫系統(tǒng)紊亂的病人可發(fā)生面罩通氣困難。,5.氣管食管聯(lián)合通氣管：是一種雙腔管。操作時(shí)操作者將該管盲目插入，直至標(biāo)志刻度線到達(dá)牙齒。將蘭色咽氣囊充入 100ml 空氣，將白色遠(yuǎn)端氣囊充入 15ml 氣體。通過(guò)較長(zhǎng)

6、的蘭色導(dǎo)管通氣，檢查導(dǎo)管位置，如果有效，則提示該管已插入食管，繼續(xù)用該管腔通氣。如果未聞及呼氣音，未見(jiàn)胸廓抬起，則提示該管已插入氣管，改用另一短管通氣，并繼續(xù)檢查并確認(rèn)位置。,氣管食管聯(lián)合導(dǎo)管,聯(lián)合導(dǎo)管插入氣管,聯(lián)合導(dǎo)管插入食管,五、常見(jiàn)確定性緊急人工氣道技術(shù),經(jīng)口氣管插管術(shù),經(jīng)口氣管插管術(shù)     最經(jīng)典最常用的插管方法，也是快速建立可靠人工氣道的方法。經(jīng)口直視下氣管插管的關(guān)鍵在于用喉鏡暴露聲

7、門(mén)。在聲門(mén)無(wú)法暴露的情況下，常易導(dǎo)致插管失敗或出現(xiàn)較多并發(fā)癥，1.其禁忌證或相對(duì)禁忌證主要包括：1)喉水腫，急性咽炎，喉頭粘膜下血腫等無(wú)法置入導(dǎo)管者2) 呼吸衰竭不能耐受仰臥位的病人 ;3) 由于張口困難或口腔空間小，無(wú)法經(jīng)口插管者 ;4) 無(wú)法后仰者 ( 疑有頸椎骨折者 ) 。,正常聲門(mén) 水腫的聲門(mén),2.經(jīng)口氣管插管要點(diǎn)及注意事項(xiàng)： (1) 準(zhǔn)備：擺體位，頭，頸，肩相應(yīng)墊高，使頭后仰并抬高 8 ～ 10c

8、m 。對(duì)于肥胖病人，可將外耳道與劍突擺在同一水平線上。 2% 利多卡因?qū)谘什考跋卵蕝^(qū)噴霧局麻。,(2) 插管：用右手拇指和中指呈剪刀手法，使患者張口。用左手持喉鏡沿口角右側(cè)置入口腔，將舌體推向左，使喉鏡片至正中位，此時(shí)可見(jiàn)懸雍垂 ( 為顯露聲門(mén)的第一標(biāo)志 ) ，慢慢推進(jìn)喉鏡使其頂端抵達(dá)舌根，稍上提喉鏡，可看到會(huì)厭的邊緣 ( 為顯露聲門(mén)的第二標(biāo)志 ) 。繼續(xù)推進(jìn)喉鏡，使其頂端抵達(dá)舌根與會(huì)厭交界處，然后上提喉鏡，間接拉起會(huì)厭而顯露聲門(mén)。右

9、手執(zhí)氣管導(dǎo)管，斜口對(duì)聲門(mén)裂，在吸氣末順勢(shì)將導(dǎo)管輕柔插入。導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的長(zhǎng)度，成人為 5cm ，小兒為 2 ～ 3cm 。如果用導(dǎo)絲塑型，在導(dǎo)管斜面進(jìn)入聲門(mén) 2cm 后，要及時(shí)抽出導(dǎo)絲。導(dǎo)管插入氣管后，立即塞入牙墊，然后退出喉鏡，檢查確認(rèn)導(dǎo)管在氣管內(nèi)，而非在食管內(nèi)，這時(shí)聽(tīng)診兩肺呼吸音一致。 經(jīng)口氣管插管深度一般在 22 ～ 24cm 。,其他確定性緊急人工氣道 1.經(jīng)鼻氣管插管術(shù) 2.逆行氣管插管術(shù) 3.環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù) 4

10、.環(huán)甲膜 / 氣管穿刺擴(kuò)張?jiān)炜谥霉苄g(shù) 5.纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管,六、緊急人工氣道的選擇,人工氣道的應(yīng)用指征應(yīng)綜合考慮循環(huán)，呼吸及中樞神經(jīng)系統(tǒng)三個(gè)方面的因素。（一）氣管插管適應(yīng)癥1．內(nèi)科危重癥患者（1）各種原因所致的上呼吸道梗阻所致呼吸困難，心肺腦復(fù)蘇患者；（2）各類中毒引起的痙攣、麻醉及昏迷。,2．選擇性或呼吸治療性氣管內(nèi)插管：（1） 慢性堵塞性肺疾?。–0PD）伴急性加重致呼衰患者；（2）急性呼吸窘迫綜合征（ARD

11、S）；（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾?。唬?）保證氣道分泌物的清除；（5）各種原因引起的呼吸衰竭，導(dǎo)致威脅生命的病理生理改變：,3．外科術(shù)后（1）術(shù)后早期麻醉蘇醒：全麻后，保留插管以防咽喉缺乏保護(hù)性反射；（2）術(shù)后呼吸功能不全，術(shù)后通氣量不足，心臟術(shù)后出現(xiàn)彌散功能受損。肺葉切除術(shù)后肺交換面積減少：（3）循環(huán)不穩(wěn)定：心胸及上腹部術(shù)后循環(huán)不穩(wěn)定，保留氣管插管作輔助人工通氣，以利呼吸及循環(huán)功能的穩(wěn)定及改善。,4.外傷后（1）嚴(yán)重

12、胸部外傷導(dǎo)致胸廓反常呼吸，須行正壓人工通氣者；（2）顱腦外傷或顱外科術(shù)后呼吸中樞受損或昏迷者；簡(jiǎn)而言之，氣管內(nèi)插管的適應(yīng)癥包括以下四個(gè)方面：解除上呼吸道的梗阻，保護(hù)氣道，保證氣道通暢及人工通氣,（二）氣管切開(kāi)的適應(yīng)癥（1）各種原因造成的上呼吸道梗阻所致呼吸困難包括鼻咽喉腫物，急性炎癥，喉水腫，喉神經(jīng)性疾病，巨大甲狀腺腫均可引起呼吸困難。（2）各種原固造成的下呼吸道阻塞導(dǎo)致呼吸困難如中樞性疾病，中毒昏迷，神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缰匕Y肌無(wú)力

13、）導(dǎo)致呼吸肌麻痹，嚴(yán)重衰竭或嚴(yán)重創(chuàng)傷，胸腹術(shù)后患者，不能有效地清除下呼吸道的分泌物；,（3）昏迷患者或心肺腦復(fù)蘇的后期，長(zhǎng)期昏述不醒的植物人，嚴(yán)重肺部并發(fā)癥，分泌物多不易咳出或吸出有發(fā)生窒息的危險(xiǎn)者；（4）預(yù)防性氣管切開(kāi)：在施行咽喉，口腔，下頷部某些手術(shù)前，為防止血液及分泌物下咽，可先行氣管切開(kāi)術(shù)；（5）其他治療用途，麻醉給藥，輔助呼吸，清除下呼吸道分泌物，提高霧化吸入的療效。如果應(yīng)為于這些適應(yīng)癥用從嚴(yán)掌握。,七、人工氣道的管理包括

14、哪些內(nèi)容,⒈ 保持呼吸道通暢： 1）人工氣道的可靠固定，確保各部位可靠連接，導(dǎo)管無(wú)梗阻、脫出和移動(dòng); 2）體位：在24~48小時(shí)內(nèi)宜病人應(yīng)采取平臥位或半臥位，而體位不易變動(dòng)過(guò)多，以增加氣管與管道相容性，減少人機(jī)對(duì)抗及管道脫落的幾率。48小時(shí)后隨病人病情采取舒適的體位。 3)清除分泌物    ⒉ 氣管插管氣囊的管理：氣囊的充氣不能過(guò)飽，且不能漏氣  

15、0; ⒊ 人工氣道的濕化     正常的上呼吸道粘膜有加濕、加溫、濾過(guò)和清除呼吸道內(nèi)異物的功能。建立人工氣道以后，呼吸道加濕、加溫功能喪失，纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱，造成分泌物排出不暢。因此，進(jìn)行呼吸道濕化非常重要。恒溫濕化、霧化吸入和氣管內(nèi)滴入是最常用的濕化方法。    1 ）恒溫濕化器。,2 ）霧化吸入及給藥   

16、;  霧化吸入是將藥物水溶液霧化成 5 ～ 10μm 微滴送入氣道后在局部發(fā)揮藥物作用。常用藥物有 β 2 受體興奮劑、糖皮質(zhì)激素等，有時(shí)使用氨基糖甙類等抗生素及糜蛋白酶等稀釋痰液的藥物，利于呼吸道分泌物排出，可預(yù)防和減少呼吸道的感染。    3 ）氣管內(nèi)滴入     氣管內(nèi)滴入是一種傳統(tǒng)的氣道濕化方法，許多研究從不同角度證明了氣管內(nèi)滴注生理鹽

17、水對(duì)病人不但沒(méi)有明顯的有利作用，而且有著不可忽略的有害作用和潛在的危險(xiǎn)?，F(xiàn)在臨床上多應(yīng)用 2% 碳酸氫鈉溶液，在吸痰前抽吸 2 ～ 5ml ，于病人吸氣時(shí)注入氣道，可迅速降低痰液泡沫的表面張力，從而稀釋痰液，使其易于吸出。蒸餾水用于分泌物稠厚，量多，需積極排痰者,⒋ 吸痰     吸痰應(yīng)遵循無(wú)菌技術(shù)操作原則，每次均須更換無(wú)菌吸痰管。嚴(yán)格掌握吸痰時(shí)間，以免加重病人缺氧。每次吸痰不宜超過(guò) 15 秒，

18、如病人無(wú)自主呼吸或自主呼吸很弱，吸痰與沖洗要同時(shí)進(jìn)行，每次吸痰時(shí)間不要超過(guò) 10 秒。吸痰同時(shí)要觀察患者的脈搏氧飽和度變化。如有明顯的脈搏氧飽和度下降或顏面紫紺要立即停止操作。為防止或減輕吸痰時(shí)出現(xiàn)憋氣，吸痰前后給予高濃度吸氧，否則會(huì)造成缺氧和低氧血癥，因此，吸痰前后各給 2 ～ 3 分鐘純氧應(yīng)列為吸痰標(biāo)準(zhǔn)操作步驟。吸痰時(shí)先吸引氣管插管或氣管切開(kāi)導(dǎo)管內(nèi)分泌物，再吸引口、鼻腔內(nèi)分泌物。抽吸過(guò)口鼻腔分泌物的吸痰管，決不可再吸氣道內(nèi)分泌物。每

19、次吸痰最多連續(xù) 3 次，且每次持續(xù)時(shí)間不超過(guò) 10 ～ 15 秒。    ⒌ 預(yù)防通氣機(jī)相關(guān)性肺炎,6.處理人機(jī)對(duì)抗 原因：1）病人不習(xí)慣；2）呼吸機(jī)調(diào)節(jié)不當(dāng)，以至呼吸費(fèi)力；3）通氣量不足；4）嚴(yán)重缺氧，神經(jīng)系統(tǒng)興奮，病人躁動(dòng)；5）疼痛；6）其他疾患如氣胸、呼吸道梗阻、心衰、肺水腫、代謝性酸中毒等。 處理：1）用手法過(guò)度通氣，將co2分壓降低，自主呼吸變?nèi)?，再接呼吸機(jī)，調(diào)到合適的潮