icu氣道濕化精要ppt課件

1、ICU氣道濕化,1,,一、濕化生理學(xué)二、濕化裝置三、氣道濕化和高流量氧療四、無創(chuàng)通氣中的濕化五、濕化和有創(chuàng)機(jī)械通氣六、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的濕化七、濕化氣管造口術(shù)八、濕化、黏液轉(zhuǎn)運(yùn)和分泌物清除九、危重癥新生兒的氣道濕化,2,一、濕化生理學(xué),上氣道解剖,3,一、濕化生理學(xué),吸入氣體的濕化溫化,4,一、濕化生理學(xué),過濾功能過濾慣性碰撞（直徑＞5μm）重力沉淀（ 1~5μm ）彌散即布朗運(yùn)動(dòng)（ ＜1μm ）阻截和靜電沉積

2、黏液-纖毛梯咳嗽變化的黏液-纖毛功能,5,纖毛的運(yùn)動(dòng),向前擺動(dòng)（1-3）伸展與粘液接觸向前運(yùn)動(dòng)回?cái)[（4-8）與粘液脫離與溶膠層一道折回原來的位置,6,7,二、濕化裝置,氣泡式濕化器,,,,主動(dòng)濕化器,熱濕交換器,8,濕化裝置的要求,1、在吸入干燥氣體的條件下濕化裝置必須保證呼吸道保持生理?xiàng)l件的溫濕度，并且避免肺部失水大于7mg/L2、HH輸出的濕度至少要達(dá)到33mg/L,9,當(dāng)患者M(jìn)V＞6L/min時(shí)帶加熱的

3、HH并不能使吸入氣體在37℃時(shí)達(dá)到濕化飽和狀態(tài)。Solomita M,Daroowalla F,LeBlanc D et al (2009)Y-piece temperature and humidification during mechanical ventilation.Respir Care 54:480-486,10,,收入成人ICU的患者,每72h更換HME（如果污染，及時(shí)更換）,應(yīng)用HME,由于黏稠分泌物堵塞，24h更換

4、的HME大于4個(gè),黏稠/血性/大量的分泌物？低體溫？低潮氣量通氣？,應(yīng)用HH,重新評(píng)估患者,黏稠/大量分泌物？,檢查HH的溫度設(shè)置和水位線水平,需要進(jìn)行評(píng)估,否,,是,,,,,,,,,是,,,,,否,是,,,,否,11,使用HH的潛在并發(fā)癥,電擊患者氣道灼傷濕化水進(jìn)入呼吸管路呼吸機(jī)管路細(xì)菌定植和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎灼傷醫(yī)護(hù)人員低體溫濕化不足和黏液堵塞呼吸管路冷凝水積聚,12,熱濕交換器（HME）,,13,,,14,理想的HM

5、E,腔內(nèi)壓力為30cmH2O時(shí)漏氣量<25ml/min當(dāng)氣體流速為成人60L/min；兒童30L/min；新生兒15L/min時(shí)壓力下降<5cmH2O一次性使用獨(dú)立包裝,15,理想的HME,無效腔氣量30mgH2O/L溫度> 32℃相對(duì)濕度> 95%重量99.999%可連接二氧化碳監(jiān)測(cè)儀,16,,09年的一項(xiàng)研究在具有生理濕化功能的模擬肺上對(duì)48種不同的熱濕交換器和熱濕交換過濾器進(jìn)行了比較研究。

6、結(jié)果發(fā)現(xiàn)，吸入氣體濕度能達(dá)到ISO標(biāo)準(zhǔn)的比例僅為37.5%，并且25%的吸入氣體濕度低于25mgH2O/L 。該研究結(jié)論指出，不是所有的HME都能滿足使用要求Lellouche F,Taille S,Lefrancois F et al(2009)Humidification performance of 48 passive airway humidifi ers-comparison with manufacturer

7、data. Chest 135:276-26,17,18,19,20,新型的HME,Booster系統(tǒng)是在HME的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加強(qiáng)了加溫和濕化效果。在HME和患者之間置入一種陶制電子加熱元件。加熱后產(chǎn)生的水蒸氣通過一種稱為Gore Tex的薄膜進(jìn)入管路。,21,HME和HH的優(yōu)缺點(diǎn)比較,22,關(guān)于HME的更換時(shí)間,如果滿足以下條件那么7天更換一次是一種既安全又實(shí)惠的提供濕化方式。必須排除存在的禁忌癥（如低體溫、支氣管

8、胸膜瘺等）的患者必須反復(fù)吸痰以確定氣道通暢度如果存在明顯污染，必須更換必須把HME垂直固定在氣管插管導(dǎo)管上，醫(yī)護(hù)人員必須反復(fù)確認(rèn)位置。,23,,,24,,Ricard JD,Le Miere E,Markowicz P et al(2000) Efficiency and Safety of Mechanical Ventilation with a Heat and Moisture Exchanger Changed Only

9、 Once a Week. AM J RESPIR CRIT CARE MED 2000;161:104–109.,25,,26,27,結(jié)論外接加溫濕化裝置在IMV過程中非常必要。對(duì)于NIV患者，若通氣時(shí)間超過6小時(shí)或超過6h或痰液黏稠，也同樣應(yīng)該考慮。理論上講，與HME相比，HH在IMV過程中濕化能力更強(qiáng)，但臨床觀察并未發(fā)現(xiàn)其存在顯著優(yōu)勢(shì)，因此，兩類裝置均可用于控制通氣患者。HME和HMEF均會(huì)增加管路無效腔，影響CO2的

10、排出。增加呼吸功耗和分鐘通氣量其可得到有效改善。在壓力支持通氣過程中，由于氣道阻力增加，呼吸做功會(huì)相應(yīng)增加。因此，壓力支持水平要進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，尤其是對(duì)呼吸肌無力患者。若對(duì)急性呼吸衰竭患者實(shí)施NIV HH是更為合適的加溫濕化方式。,28,評(píng)價(jià)接械通氣濕化設(shè)備性能的主要技術(shù),1、直接觀察冷凝水法螺紋管中的冷凝水濕化罐內(nèi)壁的冷凝水2、機(jī)械通氣時(shí)測(cè)量氣體濕度的技術(shù)溫差測(cè)濕法重力測(cè)濕法電容測(cè)濕法,29,三、氣道濕化和高流量吸

11、氧,30,,研究對(duì)象30例ICU患者70%為外科患者通過面罩給氧中位氧流量為8L/min（5~11）持續(xù)吸氧48~72小時(shí),31,,32,方法每日試驗(yàn)結(jié)束后進(jìn)行2h空白期期間不進(jìn)行無創(chuàng)通氣、霧化治療或口腔護(hù)理。由處于雙盲狀態(tài)的觀察者評(píng)價(jià)患者不適感的臨床指數(shù),33,,通過使用擴(kuò)大的適用于ICU患者的0（無不適感）到10分（可以想象的最大程度的不適感）的部署至評(píng)定量表進(jìn)行評(píng)分。不適感由吸入氣的干燥程度和溫暖程度兩方面決

12、定試驗(yàn)最后一天通過使用5分言語(yǔ)量表對(duì)這兩個(gè)濕化裝置進(jìn)行喜好比較。,34,HH與BH相較在口腔和喉頭干燥方面優(yōu)勢(shì)明顯，在鼻腔干燥、咽痛和吞咽困難方面沒有明顯的優(yōu)勢(shì)只是有減輕的趨勢(shì)。兩種方式在面部熱感方面沒有顯著差異使用HH時(shí)面罩內(nèi)壁產(chǎn)生的冷凝水明顯比使用BH時(shí)多,35,中位溫度：HH 34.1(33.7~34.3) ℃ BH 26.7(26.4~26.8) ℃ 無裝置

13、 26.7(26.6~26.9) ℃,,中位相對(duì)濕度：HH 77.6(77.3~82.4)% BH 60.7(59.7~66.3)% 無裝置 17.3(14.6~19.8)%,中位絕對(duì)濕度：HH 29.7(24.4~30.6)mg/L BH 15.6(14.9~16.9) mg/L

14、 無裝置 4.4 (3.7 ~ 5.0 ) mg/L,36,,結(jié)論在高流量吸氧的患者中使用主動(dòng)加溫濕化器與發(fā)泡式濕化器相比在減少干燥癥狀和提供相對(duì)較高的濕度具有顯著優(yōu)勢(shì),37,四、無創(chuàng)通氣中的濕化,無創(chuàng)通氣時(shí)是否需要濕化無創(chuàng)通氣中的濕度測(cè)定無創(chuàng)中濕化策略的決定因素在家庭氧療的適應(yīng)證和禁忌證,38,無創(chuàng)通氣時(shí)是否需要濕化,濕化不充分將導(dǎo)致患者呼吸窘迫，尤其是在使用中心供氧或氧氣瓶時(shí)。但由

15、于缺乏可應(yīng)用的數(shù)據(jù)資料，并沒有給出具體建議American Thoracic Society (2001) International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine :noninvasive positive pressure ventilation in acute Respiratroy failureAm J Respir Crit Care Med 163

16、:283-291主動(dòng)濕化可以增加無創(chuàng)通氣患者的依從性和舒適度。（2B） 美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)臨床實(shí)踐指南——有創(chuàng)機(jī)械通氣和無創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)的氣道濕化：2012,39,無創(chuàng)通氣中的濕度測(cè)定,漏氣水平接口設(shè)計(jì)呼吸形式呼吸機(jī)設(shè)計(jì)（如高吸氣流速的CPAP系統(tǒng)）IPAP/EPAP設(shè)定水平吸入氧濃度傳感器位置,40,Oto J Imanaka H Nishimura M （2010）Clinical factors affecti

17、ng inspired gas humidification and oral dryness during noninvasive ventilation.J Crit Care Epub ahead of peint,41,,很多的研究都證實(shí)無創(chuàng)通氣時(shí)有很多因素會(huì)使吸入氣體的濕度降低使用濕化器能使無創(chuàng)通氣時(shí)的吸取氣體絕對(duì)濕度顯著增加但是增加到什么程度最好，怎么監(jiān)測(cè)都沒有一個(gè)具體的指導(dǎo)意見。,42,無創(chuàng)中濕化策略的決定因素,哪

18、些患者將從濕化中獲益？如何將濕化和NIV結(jié)合起來,43,,對(duì)于繼發(fā)于呼吸系統(tǒng)疾病的呼衰患者（如COPD、哮喘），要求盡早應(yīng)用濕化策略；對(duì)于這些患者，濕化將帶來很好的效果。Wood KE,Flaten AL,Backes WJ(2000) Inspissated secretions:a life-threatening complication of prolonged noninvasive ventilation.Re

19、spir Care 45(5):491-493,44,,對(duì)于低氧型急性呼吸衰竭患者，如他們所需的吸氧濃度超過0.6或長(zhǎng)時(shí)間需要NIV時(shí)（2h以上）則要求進(jìn)行氣道濕化。Richards GN,Cistulli PA,Unger RG,Berthon-Jones M,Sullvan CE(1996)Mouth leak with nasal continuous positive airway pressure increases

20、nasal airway resistance.Am J Respir Crit Care Med 154:182-186,45,,對(duì)于高碳酸血癥患者合并有低氧血癥或持續(xù)時(shí)間超過2h或支氣管內(nèi)分泌物增加時(shí)也要求進(jìn)行氣道濕化。Wood KE,Flaten AL,Backes WJ(2000) Inspissated secretions:a life-threatening complication of prolonged no

21、ninvasive ventilation.Respir Care 45(5):491-493,46,,由于通氣量和流速會(huì)對(duì)氣道內(nèi)的濕度產(chǎn)生影響，所以在NIV過程中要考慮這方面的因素。目前沒有這方面的數(shù)據(jù)表明什么樣的參數(shù)下需要濕化，人需臨床評(píng)估。,47,,HH可增加吸入氣體的相對(duì)濕度，降低鼻腔氣道阻力，與HME相比可能增加患者對(duì)NIV的耐受性。Holland AE,Denehy L,Buchan CA,Wilson JW(2007

22、)Efficacy of a heated passover humidifier during noninvasive ventilation:a bench study.Respir Care 52(1):38-44不主張無創(chuàng)通氣患者進(jìn)行被動(dòng)濕化。(2C) 美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)臨床實(shí)踐指南——有創(chuàng)機(jī)械通氣和無創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)的氣道濕化：2012,48,在家庭氧療的適應(yīng)證和禁忌證,適應(yīng)癥高齡：隨著年齡的增長(zhǎng)，氣道黏膜纖毛的活動(dòng)力逐漸