ards患者的治療與護(hù)理

1、急性呼吸窘迫綜合癥,患者資料,現(xiàn)病史： 患者，男性，40歲，胸部外傷5小時(shí)，氣急、煩躁、痰中帶血3小時(shí)?；颊?小時(shí)前從自行車上摔下，胸部受傷，2小時(shí)后出現(xiàn)氣急、煩躁不安、咳嗽、痰血，胸部及左側(cè)肩膀疼痛，為進(jìn)一步治療收治入院。發(fā)病前無(wú)呼吸困難、無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咯血、胸痛、意識(shí)障礙。既往史： 9年前因肺結(jié)核行抗結(jié)核治療。個(gè)人史： 患者為泥瓦匠，無(wú)嗜酒史，近8-10年有吸煙史。家族史： 無(wú)家族性遺傳病。,患者

2、資料,體格檢查： T:37℃，P：110次/分，R：34次/分，BP：120/70mmHg,患者定向力正常，但煩躁不安。輕度發(fā)紺，無(wú)杵狀指及水腫。頸靜脈無(wú)怒張。胸部體檢：右鎖骨下區(qū)可見小片擦傷。雙肺聽診可及少量散在捻發(fā)音。心音正常。腹部無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查： WBC8×109/L,中性粒細(xì)胞60%，淋巴細(xì)胞40%，血尿素氮11.9mmol/L,血糖4.5mmol/L,血清肌酐71.2umol/L,血?dú)?/p>

3、分析:FiO20.4,PO256mmHg,PCO240mmHg。心電圖在正常范圍，彩色多普勒超聲提示心功能正常。后前位胸片示雙肺絮狀陰影。,患者資料,治療經(jīng)過(guò)： 患者立即進(jìn)行氧療。但是，但低氧血癥進(jìn)一步惡化時(shí)患者被轉(zhuǎn)入ICU，立即氣管插管并在輔助控制模式下行間歇正壓通氣（IPPV），根據(jù)患者血?dú)夥治鲭S時(shí)調(diào)整參數(shù)，病程中嚴(yán)格控制患者補(bǔ)液量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的尿量并予抗生素防止感染。在發(fā)病4天后給予氫化可的松200mgtid,在10天內(nèi)逐

4、漸減量。18天后，X線提示肺部陰影部分吸收，PO2達(dá)到75mmHg，F(xiàn)iO2降至0.3，逐步給予脫機(jī)。25天后肺部陰影完全吸收，血?dú)夥治稣７秶??；颊哂诘?0天出院。治療要點(diǎn)： ARDS是一種嚴(yán)重的肺部或全身的炎癥反應(yīng)，常引起嚴(yán)重的低氧血癥和肺部力學(xué)的顯著改變，并有較高的死亡率，在ARDS發(fā)病早期，及時(shí)給予病因治療及正確的呼吸支持是改善預(yù)后的關(guān)鍵。,一、概念,急性呼吸窘迫綜合癥 也稱急性肺損傷、成人呼吸窘迫綜合癥、滲出性

5、肺水腫和非心源性肺水腫。,二、病因,1.休克,2.輸液過(guò)多,3.感染,4.顱腦創(chuàng)傷,5.脂肪栓塞,6.誤吸,7.氧中毒,三、病理改變,一、滲出期 二、增生期 三、纖維化期,四、臨床表現(xiàn),起病情況 ARDS的癥狀多在各種原發(fā)疾病中逐漸出現(xiàn)，因而起病隱匿，癥狀80%在原發(fā)病病程24—48小時(shí)出現(xiàn)。癥狀典型的癥狀為呼吸頻數(shù)增快，呼吸窘迫。可有不同程度咳嗽、少痰及缺氧等癥狀。體征早期: 除呼吸頻數(shù)增快外，可無(wú)任何體征。發(fā)

6、展: 吸氣三凹，唇甲發(fā)紺、晚期可聞及支氣管呼吸音，干性羅音、捻發(fā)音以至水泡音。有的合并有胸腔積液的體征。動(dòng)脈血?dú)夥治龅湫偷母淖優(yōu)镻aO2降低，PaCO2降低，pH升高。若PaCO2升高，提示病情危重。,,五、輔助檢查,1. 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)2. 動(dòng)脈血?dú)夥治?3. 肺功能測(cè)定 4. 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 5. X線檢查,六、治療措施,糾正缺氧：一般需用高濃度吸氧機(jī)械通氣：盡早進(jìn)行機(jī)械通氣維持適當(dāng)?shù)囊后w平衡：是治療ARDS的重要

7、環(huán)節(jié)，對(duì)急性期患者，應(yīng)控制補(bǔ)液量，以免肺循環(huán)液體靜壓增加；此期膠體液不宜使用。,積極治療基礎(chǔ)疾?。簩?duì)于一些所引起感染休克的原發(fā)病或急性出血性胰腺炎引起的休克，早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（地塞米松20~40mg）。藥物治療：調(diào)控全身炎癥反應(yīng)，654-2，糖皮質(zhì)激素、PS(PC-Ⅱ表面活性物質(zhì))治療。,七、護(hù)理診斷,一、清理呼吸道無(wú)效： 與呼吸道感染、分泌物過(guò)多或粘稠、咳痰無(wú)力等有關(guān)二、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)： 低于機(jī)體需要量 三、潛在并發(fā)癥：重要器官

8、缺氧性損傷,八、護(hù)理措施,一、 給氧： 氧療能提高肺泡內(nèi)氧分壓，使PaO2和SaO2升高，從而減輕組織損傷，回復(fù)臟器功能；減輕呼吸作功，減少耗氧量；降低缺氧性肺動(dòng)脈高壓，減輕右心負(fù)荷。ARDS患者需吸入較高濃度的（FiO2>35%),使PaO2迅速提高到60-80mmHg或SaO2>90%,給氧方式： 常用的給氧方式鼻導(dǎo)管、面罩給氧和機(jī)械通氣。,二、體位的選擇： 以往ARDS患者多采取仰臥位。

9、近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究表明采取俯臥位。減輕心臟對(duì)肺的壓迫、有助于肺膨脹、減少肺死腔、改善氧合。對(duì)呼吸力學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)、血?dú)庵笜?biāo)的影響很小，總有效率達(dá)64 ~78 %。,三、用藥護(hù)理： 1）按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給藥并觀察療效及不良反應(yīng)。 2）病人使用呼吸興奮劑時(shí)應(yīng)保持呼吸道通暢，適當(dāng)提高氧流量，補(bǔ)液滴速不宜過(guò)快，注意觀察患者呼吸頻率、神志變化及動(dòng)脈血?dú)獾淖兓?，以便調(diào)節(jié)劑量。 3）合理使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑,四、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，及時(shí)做出相應(yīng)處理

10、1) ARDS多在24～48小時(shí)達(dá)到高峰，因此入院的最初24～48小時(shí)是患者死亡的高危期。必須24小時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生命指標(biāo)(包括體溫、血壓、心率、SPO 2、尿量等)和呼吸頻率、節(jié)律及呼吸動(dòng)度的變化。2) 定時(shí)抽血化驗(yàn)血?dú)夥治?、電解質(zhì)及腎功能。3) 嚴(yán)重缺氧導(dǎo)致的腦細(xì)胞水腫，可引起患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，故應(yīng)十分注意患者的意識(shí)變化。4) 密切觀察病人皮膚粘膜特別是口腔粘膜和外陰皮膚的變化，極易并發(fā)霉菌感染。,五、機(jī)械通氣的護(hù)理

11、 1、保持氣道通暢 及時(shí)清除呼吸道分泌物（應(yīng)使用一次性吸痰管“三步排痰”法、吸痰時(shí)切忌上下多次重復(fù)提插、每次吸痰時(shí)間應(yīng)少于1 5 s、吸痰前將FiO2調(diào)至100 %，吸痰完畢待血氧飽和度恢復(fù)至原來(lái)水平后再將FiO2調(diào)至所需濃度）。 2、加溫濕化氣道 氣道濕化液及人工鼻的應(yīng)用。,九、健康教育,（1）鼓勵(lì)病人進(jìn)行耐寒鍛煉如用冷水洗臉等，以提高呼吸道抗感染的能力（2）指導(dǎo)病人合理安排膳食（3）避免吸人刺激性氣體，戒煙（

12、4）避免勞累、情緒激動(dòng)等（5）少去人群擁擠的地方，盡量避免與呼吸道感染者接觸（6）定期復(fù)診，若有咳嗽加劇、痰液增多和變黃、氣急加重盡早就醫(yī)。,十、思考題,1.ARDS最早期的臨床表現(xiàn)是（）A.呼吸困難 B.呼吸加快C.病人發(fā)紺 D.呼吸道分泌物增多2.治療ARDS的重要環(huán)節(jié)是（）A.糾正缺氧 B.機(jī)械通氣C.維持適當(dāng)?shù)囊后w平

13、衡 D.藥物治療3.ARDS發(fā)生的常見原因是（）A.消化道出血 B.昏迷 C.發(fā)熱 D.休克,十、思考題,4.ARDS動(dòng)脈血?dú)夥治龅湫偷母淖優(yōu)? )A. PaO2降低，PaCO2降低，pH升高 B. PaO2降低，PaCO2升高，pH升高C. PaO2降低，PaCO2降低，pH降低D. PaO2升高，PaCO2降低，pH升高5.ARDS入院的最初（）小時(shí)是患