ards治療中有爭(zhēng)議的問(wèn)題(1)

1、ARDS診斷治療中有爭(zhēng)議的問(wèn)題,問(wèn)題,ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題治療中存在的爭(zhēng)議液體支持、蛋白應(yīng)用問(wèn)題皮質(zhì)激素應(yīng)用時(shí)機(jī)、劑量和療程問(wèn)題蛋白激酶C和抗氧化劑應(yīng)用問(wèn)題PEEP的應(yīng)用（高水平vs低水平？）治療目標(biāo)問(wèn)題肺開放和保護(hù)性肺通氣策略新通氣模式和輔助通氣措施的評(píng)價(jià),ALI/ARDS診斷,高危因素急性起病;雙側(cè)肺浸潤(rùn)影;低氧血癥 (PaO2/FiO2 </= 300 mm Hg or </= 200 mm

2、Hg )and無(wú)左心房壓力增高證據(jù)（無(wú)充血性心衰或肺動(dòng)脈楔壓</= 18 mm Hg) 存在問(wèn)題：診斷不足或過(guò)度診斷,難以判斷之處,急性起病膿毒癥者約一半以上患者在24小時(shí)內(nèi)出新浸潤(rùn)肺外創(chuàng)傷患者可以在數(shù)天到1周內(nèi)出現(xiàn)浸潤(rùn)80%以上的患者1周內(nèi)發(fā)生肺部浸潤(rùn)雙肺浸潤(rùn)影肺梗塞肺不張肺水腫胸腔積液肺泡出血等無(wú)左心功能受累的證據(jù)難以掌握,ARDS診斷的困惑,現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和特異性？中度敏感

3、和特異臨床、影像和病理學(xué)診斷的差異ARDS病因的異質(zhì)性決定診斷的困難性感染性（細(xì)菌、病毒、真菌??????）非感染（藥物中毒、免疫損傷等）肺外與肺內(nèi)因素,,,,,58例DAD患者的主要病因,感染性疾病13例(22%)急性間質(zhì)性肺炎(AIP)12例(21%)移植后非感染性肺部并發(fā)癥10例(17%)結(jié)締組織病9例(16%)IPF急性加重7例(12%)藥物性肺損傷6例(10%)放射性肺炎1例(2%),,,CMV pneu

4、monia,,,Virus pneumonia,,,SARS,,,器官移植后肺臟非感染性并發(fā)癥,,,,,念珠菌性肺炎合并ARDS,,,彌漫性肺泡出血,Pulmonary and extra Pulmonary ARDS,內(nèi)源性ARDS,外源性ARDS,,,病例討論,男性,56歲確診為何杰金淋巴瘤5月余行ABVD方案化療4周期化療結(jié)束12天后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣短入院后迅速發(fā)展為呼吸衰竭行氣管插管經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用激素和抗生素5d后脫機(jī)

5、入院化驗(yàn):WBC18.2G,N84%,L11%,E1%,,,胸腔鏡輔助開胸肺活檢病理,,病理診斷彌漫性肺泡損傷(DAD)機(jī)化期特征為肺泡上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生博萊霉素誘發(fā)肺損傷,治療反應(yīng),,治療前,,3個(gè)月后,,病例報(bào)告,女性，57歲因頭痛、咳嗽、惡心2天入院入院后外周血及骨穿確診為急性單核細(xì)胞白血?。ˋML,M5)患者病情進(jìn)行性惡化出現(xiàn)急性呼吸衰竭，行呼吸機(jī)支持,胸部影像學(xué),,可能診斷：肺水腫？肺泡出血？肺部感染？

6、（病毒、細(xì)菌、真菌）ARDS?,BALF脫落細(xì)胞學(xué)檢查,,確診為：白血病肺浸潤(rùn),白血病肺浸潤(rùn),文獻(xiàn)報(bào)道尸檢發(fā)生率24%-46%影像表現(xiàn)缺乏特征性小葉間隔增厚最常見結(jié)節(jié)影、磨玻璃影、網(wǎng)格狀改變也可見與肺炎、肺水腫等鑒別困難淋巴細(xì)胞白血病、AML(M5)肺浸潤(rùn)發(fā)生率高外周血腫瘤細(xì)胞數(shù)量與是否發(fā)生肺浸潤(rùn)并無(wú)密切相關(guān)部分與化療后細(xì)胞溶解性肺栓子形成有關(guān)有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)呼吸支持+積極病因治療可降低病死率,關(guān)于診斷的總結(jié),病因的多樣性決

7、定了臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性同一診斷標(biāo)準(zhǔn)難以包羅復(fù)雜的臨床過(guò)程現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)更適合流行病學(xué)研究漏診和過(guò)度診斷現(xiàn)象并存病因治療的重要性,關(guān)于糖皮質(zhì)激素治療ARDS的幾點(diǎn)共識(shí),(1)ARDS發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)給予大劑量甲基強(qiáng)的松龍（30mg/kg IV q6h）并不能降低ARDS患者的預(yù)后或降低死亡率，與激素應(yīng)用相關(guān)的死亡率反而增高。(2)對(duì)膿毒癥（sepsis）患者應(yīng)用大劑量大劑量甲基強(qiáng)的松龍（30mg/kg IV q6h）不能減少ARDS患

8、者的發(fā)病率(3)ARDS患者應(yīng)用大劑量大劑量甲基強(qiáng)的松龍后繼發(fā)性感染、ARDS患者晚期肺纖維化階段應(yīng)用大劑量甲基強(qiáng)的松龍（2-3mg/kg/d）有可能通過(guò)抑制肺纖維化的發(fā)生而對(duì)患者有益。 早期、大量應(yīng)用激素尚無(wú)對(duì)ARDS患者有利的證據(jù),最新觀點(diǎn),小劑量糖皮質(zhì)激素對(duì)感染性休克患者有益氫化考的松200-300mg/d,5-7d對(duì)升壓藥物有依賴的膿毒癥休克患者推薦應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素(Minneci PC,et al.

9、Ann Intern Med2004,141:47-56)(Keh D,et al.AJRCCM2003,167:512-520),case1,男性，39歲腎移植術(shù)后3個(gè)月，發(fā)熱伴胸悶氣短10天長(zhǎng)期服用環(huán)孢素A、驍悉、強(qiáng)的松化驗(yàn)：WBC 12.8*109,N88.5%, 血培養(yǎng)陰性,痰培養(yǎng)陰性ABG：FiO2 50% ， PaO279mmHg，PaCO232mmHg ，PaO2/FiO2=153mmHg,,,治療,抗生素選擇（

10、廣譜？窄譜？抗真菌？）激素選擇有無(wú)應(yīng)用激素的指征？大劑量沖擊？小劑量治療？療程多長(zhǎng)？,治療,選用窄譜抗生素（美洛西林+新諾明）激素沖擊甲強(qiáng)龍500mg，2天；320mg，3天；240mg，3天；160mg，3天體溫迅速下降，呼吸困難好轉(zhuǎn)11后痊愈出院,,,,激素沖擊后,,,,,,,中度彌散功能障礙,case2,患兒，男性，8歲因allo-BMT后7月，皮疹3月，發(fā)熱伴氣促5天2003年10月確診為急性淋巴細(xì)胞性白血

11、病發(fā)生慢性GVHD長(zhǎng)期口服甲強(qiáng)龍12mg/d，CsA45mg/d查體：體溫39-40度，呼吸40-60次/分，雙肺底少許濕羅音胸片示雙肺間質(zhì)性肺炎，血象正常pH7.427,PaO263.1,P(A-a)O235.8,PaCO239mmHg,,,治療經(jīng)過(guò),如何經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素泰吡信+阿昔洛韋5天化驗(yàn)：CMV-pp65（-），CMV-IgG（-）換用泰能+阿齊霉素+甲強(qiáng)龍（40-60mg/d）2天后呼吸頻率100次左右p

12、H7.17,PaO264.8,P(A-a)O245,PaCO275mmHg,,,插管前,插管后,治療方案,泰能+萬(wàn)古霉素+甲基強(qiáng)的松龍40mg/d治療6天，體溫不退胸片無(wú)改善痰培養(yǎng)為洛菲不動(dòng)桿菌，大便真菌呼吸機(jī)模式：PCV+PEEP（6-8cmH2O）,,,,第一天,,,第2天,抗生素調(diào)整,特美汀替考拉寧耐替米星大扶康2天后體溫降至正常氧合狀態(tài)改善,,,上機(jī)后第8天,體溫正常FiO20.4,PaO2 65mmHgP

13、SV+PEEP(4cmH2O),第10天,氧合進(jìn)一步改善肺部影像學(xué)惡化能否拔管?,,,,,,,,,,,抗生素應(yīng)用問(wèn)題激素用量問(wèn)題免疫抑制劑應(yīng)用問(wèn)題長(zhǎng)期預(yù)后問(wèn)題,下一步如何治療,,10 d after,,,3 weeks later,,,,6個(gè)月后復(fù)查,體會(huì),兩例患者均達(dá)到了ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖皮質(zhì)激素可能起到了主要的治療作用皮質(zhì)激素可能對(duì)某些病因?qū)е碌腁RDS起重要作用強(qiáng)調(diào)鑒別感染性和非感染性誘因的重要性,PEEP的選

14、擇和應(yīng)用問(wèn)題,早期應(yīng)用高水平的PEEP能否逆轉(zhuǎn)病情？否?。。≡缙趹?yīng)用高水平PEEP是否能降低病死率？ARDS network 2004年報(bào)道549例ALI/ARDS患者在采取肺保護(hù)通氣策略前提吸高水平PEEP(13.2±3.5cmH2O)組與低水平PEEP (8.3±3.2cmH2O)組比較兩組之間60天或出院死亡率無(wú)顯著性差異生物學(xué)指標(biāo)、脫機(jī)天數(shù)、離開ICU和無(wú)器官衰竭的天數(shù)兩組之間無(wú)顯著差異高水平

15、PEEP能否開放萎陷的肺泡？,,CT scan at 0 cmH2O PEEP (A), and at 15 cmH2O PEEP (B) of a patient with ARDSexp due to sepsis,,,,實(shí)變區(qū)延遲開放,肺的延遲開放,,需要實(shí)施肺開放策略,治療目標(biāo)問(wèn)題問(wèn)題,權(quán)衡利弊、個(gè)體化、緊急優(yōu)先原則氧合狀態(tài)（SpO2<85%時(shí)）PaCO2（ PaCO2增高伴顱內(nèi)高壓時(shí)）平臺(tái)壓或潮氣量